Патология и терапия заикания и косноязычия

Заикание, как одно из разстройств речи, было известно уже в глубокой древности. Понятно, поэтому, что литература по дан­ному вопросу довольно обширна... Тем не менее, взгляды отно­сительно этого практически крайне важнаго разстройства еще настолько мало выяснены и зачастую настолько резко расходят­ся между собою, что я считаю не безполезным, на основании собственнаго обширнаго материала, осветить мнения различных авторов и, где это покажется необходимым, подвергнуть их из­вестной переработке.

Относительно этиологии заикания большинство авторов схо­дится между собою.

Собственно основною причиною заикания я подобно тому как и большинство авторов, признаю известную нервозность. Последняя бывает либо наследственной, либо приобретенной под влияние^ тяжелых разстройств нервной системы (изнуряющий болезни, травма, сильное психическое потрясение, злоупотреб­ление спиртными напитками, онанизм).

Между болезнями, которыя наиболее часто предрасполагают к заиканию следует употребить: корь, скарлатину, дифтерию, инфлюэнцу, тиф, менингит, воспаление легких, судороги... Пос­ле сильных травматических повреждений несомненно часто раз­вивается заикание.

Наследственно приобретенным заикание можно признать лишь в тех случаях, когда больные, одержимые этим разстройством, либо совершенно не видали своих заикающихся предков, либо не слыхали, как они заикаются... По Соёп'у, наследственность существует у 11%, по Denhardt'y, она определяется у 77 1/2% всех больных.

Я на основании собственнаго опыта, прихожу к тому заклю­чению, что почти 25% всех заик оказываются наследственно пред­расположенными к разстройствам речи, причем предки их либо сами страдали заиканием или косноязычием, либо очень поздно научились говорить.

Мужской пол доставляет значительно большой контингент заикающихся, нежели женский. Странным образом разница эта объясняется Gutzmann'ou неодинаковым типом дыхания у обоих полов, брюшным типом дыхания у мужчин, реберным — у женщин*. Значительно проще особенность эта объясняется на основании того общеизвестного факта, что мускулатура муж­чины, хотя и отличается крепостью, но зато у женщины она отличается грациею и большею подвижностью. Кроме того чевочки, как известно, значительно раньше научаются гово­рить, нежели мальчики, и вообще женщины обладают значи­тельно более гибкими органами речи, нежели мужчины.

В этиологии развития заикания Gutzmann большое значение приписывает существованию припухлости в глотке, в носу и в гортани... в 33% случаев, в частности аденоидные разращения в 33% случаев и вообще изменения со стороцы дыхательных путей в 70—80% случаев.

Во многочисленных случаях большое значение имеет психи­ческое заражение со стороны заикающихся членов семьи и това­рищей.

Заикание почти всегда начинается медленно и почти исклю­чительно свойственно детскому возрасту... Развитие речи у де­тей, как это совершенно справедливо указывает Gutzmann, игра­ет большое значение в происхождении заикания. Многие больные научаются очень поздно говорить, другие еще в возрасте от 5 до 7 лет обладали крайне неясной способностью речи, — им недо-ставали многие звуки и слоги, которые они замещали схожими звуками (так называемое косноязычие).

Обратимся теперь к клиническим симптомам заикания. Наи­более выдающимся симптомом является нарушение непрерыв­ности речи. Последнее чаще всего наблюдается перед началом слова, реже также на слоге посреди слова. «Остановки» посто­янно происходят на согласных звуках. На гласных звуках вооб­ще никогда не происходит заикания, и дрожание голоса, иног­да появляющееся у очень сильно заикающихся пугливых субъектов не должно смешивать с заиканием. То, что обыкно­венно называется вокальным заиканием... есть ничто иное, как заикание на согласных, или, иначе говоря, задержка звука при так называемом резком произношении речи (fester stimmansatz), тонкое придыхание, (spiritus lenis греков), согласное смыкание голосовых связок.

Прерывание речи происходит вследствие некоординирован­ных движений дыхательной, голосовой и артикуляторной муску­латуры.

Дыхание у большинства пациентов становится неправильным уже непосредственно перед самым актом речи.., в течение сама-го акта речи происходят различия ненормальныя вдыхательныя и вьщыхательньы движения, тогда как при нормальной речи вслед за коротким глубоким вдыханием постоянно наблюдается про­должительное медленное выдыхание.

На самих органах членораздельной речи наблюдается чрез­мерное удлинение продолжительности согласных звуков, кото­рое выражается в том, что необходимое для образования согласных звуков противодействие на так называемых артикуляцион­ных воротах (губы, зубы, нёбо, голосовыя связки) либо соверша­ются слишком сильно, либо повторно подвергаются повторению. Эти явления на верхних артикуляционных воротах можно на­блюдать непосредственно глазом... Обыкновенно чаще всего за­икание обнаруживается на так называемых смыкательных звуках (л, б, т, д, к, г), при которых необходимое для образования звука сопротивление уже при нормальной речи бывает наибольшее. Шипящие звуки (х, ф, в, з, с, ш) обыкновенно представляют мень­ше затруднений, так как они нормально образуются при малой затрате силы, но и здесь часто необходимое для образования звука сужение артикуляционных мест сохраняется слишком долго или повторяется несколько раз, или даже, вследствие чрезмерной затраты силы, вместо сужения происходит полное смыкание.

Кроме этих ненормальных речевых движений при заикании обнаруживается также целый ряд побочных движений, притом как со стороны органов членораздельной речи, так и со стороны ос-тс\" (ЬНых частей тела. Сюда относятся кивательные движения го­ловы, движения губ и языка, щелкающие движения челюстей, толчки и удары руками и ногами, наклоны всего туловища и проч.

Кроме этих соматических симптомов у всех заикающихся, даже у самых молодых, я находил целый ряд психических явлений.

Большинство больных испытывают страх перед разговором, в особенности с чужими, и по мере возможности избегают всякаго подходящаго к тому случая. Почти все заики боятся некоторых звуков и считают их особенно «трудными». Чаще всего это отно­сится к смыкательным звукам... Случается, однако, что больные боятся также других звуков, во многих случаях «трудные» звуки быстро меняются.

Часто наблюдается несоответствие между мыслью и речью, так как быстрота мышления не идет параллельно речевой спо­собности. Многие больные до-нельзя бывают безпомощны при разговоре. Они с трудом решаются остановиться на слове или на известной конструкции фразы. Они постоянно поправляют ска­занное, притом без всякой видимой причины. Часто больной еще и тогда не решается окончательно высказать слова, если он уже начал выговаривать его.

В то время как у этих больных умственная работа членораз­дельной речи совершается слишком медленно, у других работа мышления происходит настолько быстро, что их органы речи не в состоянии удовлетворить громадному наплыву слов.

Я...первый указал на то (1896), что все те способы речи, при которых уменьшается заикливость, в том числе в особенности пение, характеризуются временным удлинением гласных звуков.

При произношении гласных звуков с меньшим противодействи­ем проникает через голосовые связки и прибавочную трубу. При согласных звуках, наоборот, воздуху приходится преодолевать громадное противодействие в артикуляционных местах...что ка­сается шопотной речи заик, то она существенно отличается от нашей речи шопотом. Последняя применяется нами- в том слу­чае, если мы имеем в виду достигнуть возможно меньшаго акус-тическаго эффекта. Заика, наоборот, говорит шопотом, так как он при этом способен говорить более плавно; но при этом он имеет-в виду говорить по возможности внятно и сильно.

Предсказание при заикании в общем представляется благо­приятным, по крайней мере не много встречается больных, ко­торые не излечивались бы под влиянием более или менее разум­ной терапии и настолько поправлялись, что их разстройство речи практически не представляет большого значения.

Крайне важное значение относительно предсказания имеют следующие моменты.

1. Физическое состояние больных,

2. Предсказание ухудшается при существовании сильной сте­пени нервнаго разстройства, будь то неврастеническаго или истерическаго происхождения. Сюда относятся — гиперэстезия, общая слабость, сильныя головныя и позвоночныя боли, гиперкинезии и параличныя явления, неустойчивость психическаго равновесия, навязчивыя идеи, чувство страха, абулия и т.п.

3. Чем старше больной, тем неблагодарнее предсказание, во 1-х, вследствие того, что у таких субъектов разстройство суще­ствует долгое время и более успело укорениться, во 2-х, оттого, что такие больные в большинстве случаев уже безуспешно под­вергались различным способам лечения. Чем дольше больной заикается, тем более его органы речи привыкли работать с силь­ным напряжением и тем сильнее успели укорениться психичес­кие симптомы. В более свежих случаях можно больше надеяться, Что больной скорее привыкнет к новым способам речи и легче отрешится от психическаго балласта. Дети дают лучшее предска­зание, нежели юноши и взрослые, не только, вследствие более кратковременнаго существования разстройства, но также вслед­ствие более легкаго психическаго воздействия и большаго рав­нодушия, с каким они относятся к болезни и к исходу лечения.

Интеллигенция в общем не играет большой роли при пред­сказании, если только при лечении не предъявляется слишком больших требований к больному... Чем меньше развита интелли­генция больного, тем легче психически воздействовать на него.С другой стороны, многие в высшей степени интеллигентные больные неправильным образом пользуются своими способностями, часто бывают недовольны самыми хорошими результата­ми, и прибегают к разного рода ухищрениям, чтобы убедиться в том, не обнаруживается ли еще у них при этом заикание.

5. Относительно предсказания значение также имеет степень развития заикания. Последнее не всегда может быть определено на основании частоты приостановок членораздельных движений. Встречаются больные, которые сравнительно мало заикаются, но которые представляют настолько резко выраженные психичес­
кие симптомы, что лечение их часто оказывается в высшей сте­пени затруднительным... Больные, которые сильно заикаются также и при пении, делают менее благоприятное предсказание, так как у них психический момент настолько сильно развит, что они не в состоянии отказаться от него. То же самое должно ска­
зать относительно тех случаев, когда заикание не исчезает в том случае, если больной остается сам с собою.

6. Социальное и общественное положение, среди котораго находите" больной, также должны быть приняты в разсчет при предсказании. Сюда прежде всего относятся неудовлетворенные гигиенические и материальныя условия, чрезмерно большие тре­бования, предъявляемые к физическим и духовным способнос­
тям больного, чрезмерныя строгость со стороны родителей, на­
ставников, начальства или насмешки со стороны товарищей.

7. Наконец, при предсказании необходимо считаться с целым рядом побочных моментов. Большинство заик принадлежит к крайне чувствительным субъектам. Они часто в высшей степени недоверчиво относятся к чужим людям, между тем как при лече­нии крайне важно установить известную духовную связь между
врачом и больным.

Что касается профилактики заикания, то я уверен, что во мно­гих случаях больного можно предохранить от развития его... Если профилактическим путем желательно достигнуть успеха, то не­обходимо воздействовать еще в такое время, когда только что обнаруживаются первыя легкия степени разстройства. Задача ея главным образом отрицательная: необходимо устранить и удер­живать все те вредные влияния, которыя неблагоприятным об­разом действуют на речевую способность. Кроме того окружаю­щие должны давать детям хороший пример разговорной речи. Нервное предрасположение ребенка, неудовлевторительное пи­тание, органическия болезни должны быть по возможности уст­ранены. Детей необходимо предохранять от заикания товари­щей. Детям, привыкшим говорить быстро, нисколько не волнуясь и не прибегая к строгим мерам, необходимо заставлять говорить медленнее. При неумелой дикции детям необходимо помочь не­большими рассказами и переложениями прочитанного. Заставлять детей повторять слова и даже целыя фразы не сле­дует. Но все то, что делается для пользы ребенка, необходимо делать, не вызывая напрасно излишняго волнения, чтобы, по возможности, отвлечь внимание ребенка от разстройства речи. Никогда не должно забывать, что дело имеется с болезнью, а не с «худою» привычкою.

Способов лечения заикания предложено очень много... По моему мнению, при лечении заикания, необходимо стремиться к достижению вполне нормальной речи. По моему мнению, все уп­ражнения дыхания, голоса и артикуляции совершенно излишни и отчасти даже вредны, так как они легко и на долгое время отяго­щают речь больного неестественными элементами.

Прежде всего необходимо стремиться к тому, чтобы по воз­можности одним разом устранить психические моменты (в осо­бенности боязнь перед разговорною речью и перед «трудными» звуками) и те произносительныя и неправильныя напряжения, которыя обнаруживаются при образовании согласных звуков.

При первом же посещении, не прибегая ни к каким упражнениям, я заставляю больного произносить слова с протяжными и чистыми гласными без соблюдения ритма. Психическое действие такого ле­чения громадное. Даже сильно заикающиеся при первом же се­ансе выговаривают многия фразы совершенно чисто и снова приобретают доверие к своим способностям речи. В большин­стве случаев уже с перваго раза мне удается постепенно достиг­нуть правильнаго протяжнаго произношения гласных звуков, в других же случаях та же цель достигается спустя несколько дней. Иногда случается, что после перваго же посещения больные в присутствии своих провожатых ведут со мною разговор совер­шенно естественным хорошим языком.

В некоторых сильно развитых случаях... еще до начала лече­ния я освещаю больному главныя явления болезни и разъясняю ему каким образом он в состоянии хорошо говорить. Если дело имеется с детьми, то этого, разумеется, не требуется, так как они едва ли поймут то, что им говорят.

Своим больным я даю только два практических совета: 1) го­вори спокойно, 2) оставь всякия произвольные напряжения при разговоре.

Необходимо заикающемуся внушить, чтобы он не слишком много обращал внимания на свою речь, не слишком часто оста­навливался на подборе «трудных» слов и не слишком упорно старался преодолевать их. Напротив того, он должен научиться правильно говорить, не только с внешней стороны, но также с внутренней, то есть не обращая особеннаго внимания на отдель­ные звуки. Необходимо с самого начала больного заставить говорить различным голосом и при самых различных условиях, так как, в противном случае, может случиться, что больной, научив­шийся правильно говорить при известных чуждых ему условиях, может придти в замешательство и снова начнет заикаться. По­этому с самаго начала я заставляю больного не только повторять сказанное, но также отвечать на заданные вопросы, упражнять­ся в разговорной речи и в чтении написаннаго.

По моим наблюдениям, уже спустя некоторое время упраж­нения должны производиться главным образом в разговорной речи, не пренебрегая однако другими способами упражнения... Я начинаю эти упражнения таким образом, что в коротких фра­зах, обыкновенным разговорным голосом, разсказываю ему ка­кую-нибудь историю, совершенно так, как мы обыкновенно при­выкли говорить. Всякие вводные фразы мною употребляются при этом не чаще, нежели это обыкновенно случается. После этого я заставляю больного подобным же образом пересказать мне ус­лышанное... Б'тЪрое упражнение в свободной речи заключается в том, что я заставляю больных прочитать что-нибудь вслух, и за­тем разсказать прочитанное... Наконец, я считаю необходимым еще третий способ упражнений в свободной речи, когда больно­му дается не готовый материал, а только общая тема для разго­вора.

При всех этих упражнениях (начиная с повторения слов) не­обходимо обратить внимание на то, чтобы не только интонация, но и выговор слов оставались вполне естественными... Поэтому я...считаю неуместным, если больных заставляют громкр читать стихи. Большое значение я приписываю тому, чтобы больные с самого начала привыкали к плавной разговорной речи также в присутствии посторонних людей... Поэтому по возможности рань­ше, при всяком удобном случае, я заставляю своих больных раз­говаривать в присутствии чужих или родственников.

Дабы больной мог привыкнуть к чужим, лучше всего если во время лечения он остается у себя в семье. Поэтому лечение в заведениях, где больные остаются в течение всего времени лече­ния, я вообще считаю нецелесообразным. Здесь больные легко привыкают к данной обстановке, весьма мало находятся в обще­стве чужих и остается еще решить, как они говорят вне заведе­ния. Но что обязательно необходимо внушить больным это, по­мимо плавной речи, твердость духа, самообладание, моральное удовлетворение.

При лечении необходимо иметь в виду не только самого боль­ного, но также окружающую его среду (родителей, учителей, бра­тьев и сестер, товарищей, сослуживцев) и по мере возможности, необходимо им указать на правильное отношение к больному. Одиночное лечение я считаю, без сомнения, полезным. Во-первых, я наблюдал, что на некоторых людей заикание действует заразительным образом. Если, например, между больными встре­чается субъект, который испытывает особенный затруднения на известном звуке, то часто случается, что другие больные также внезапно не в состоянии выговорить этого звука. Поэтому даже в поликлинике всякий новый или сильно развитый случай я обык­новенно подвергаю одиночному лечению. Во-вторых, при оди­ночном лечении больные чувствуют себя менее стеснительными. Более пожилые субъекты не боятся себя «скомпрометировать» перед более молодыми, а эти последние в свою очередь не чув­ствуют себя стесненными другими; кроме того больные, кото­рые еще мучаются некоторыми вопросами, могут вполне излить свою душу врачу.

Продолжительность всего лечения, по моему способу, при ежед­невном около 1/2-часовом общении в частной практике равня­ется 4 неделям (исключение я делаю только для тех больных, которые почему-либо лишены возможности ежедневно бывать у меня).

По моему, в высшей степени важно, чтобы лечение продол­жалось недолгое время и сопровождалось быстрыми успехами, убедительными как для самого больного, так и для окружающих. Психическое воздействие при этом обнаруживается в более рез­кой степени, нежели в том случае, если лечение проводится в течение нескольких месяцев. Значительнаго ускорения лечения я достигаю тем, что я совершенно не применяю всякия излиш-ния дыхательныя, голосовыя и артикуляционныя упражнения, которыя только тормозят лечение, так как они основываются на совершенно ложных теоретических соображениях.

Продолжать лечение более 4 недель ради контроля речевых способностей больного, я при своем способе считаю излишним, даже безполезным. Как я уже сказал, видимые успехи обнаружи­ваются уже в самом начале лечения. Остальное время должно быть потрачено на то, чтобы укрепить достигнутые результаты лечения и проконтролировать способности больного относительно речевых способностей в практической жизни. Если «тянуть» с лечением, то, как показали мои наблюдения, это психически действует неблагоприятно на больного. В его сознании должна укрепиться мысль, что, начиная с такого-то времени, он должен говорить правильно.

Теперь перейдем к вопросу, кто же должен брать на себя за­дачу лечения заикания. Как мы убеждаемся, им преимуществен­но занимались: люди, раньше заикавшиеся, учителя (преимуще­ственно учителя для глухонемых) и врачи. Нисколько не умаляя достоинства других, я полагаю, что заикание, как болезнь, глав­ным образом подлежит ведению врачей, которые, хотя и пре­небрегали долгое время этим вопросом, но лучше других в со­стоянии понимать болезнь. Во всяком случае я считаю непра­вильным, если сельские учителя, после 4-недельнаго подгото-вительнаго курса, признаются годными и назначаются руководителями при лечении заикания. Лечение заикания и раз-стройств речи требует такой массы анатомических, физиологи­ческих, патологических и терапевтических познаний, что их едвали кто в состоянии приобресть в течение 4-недельнаго срока, даже врач, не говоря же о сельском учителе, который на самом деле стоит совершенно в стороне от этой области медицины. Смею думать также, что врач-специалист едвали будет считать вполне подготовленным товарища, прослушавшаго 4-недельный курс.

Познакомившись с данным вопросом, читатель невольно убеж­дается в том, какия громадныя затруднения представляет лече­ние заикания, какая масса для этого требуется практических по­знаний, сколько терпения и самообладания.

Либманн А. Патология и терапия заикания и кос­ноязычия. — СПб. — 1901.