Клинические формы дизартрии. Бульварная дизартрия. Характер поражения мозга Односто­роннее (безразлично, право- или левостороннее) или двусто­роннее поражение периферических двигательных

Бульварная дизартрия. Характер поражения мозга Односто­роннее (безразлично, право- или левостороннее) или двусто­роннее поражение периферических двигательных невронов (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного).

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Избира­тельные вялые, преимущественно право- или левосторонние па­раличи мышц речевого аппарата (языка, губ, мягкого нёба и глот­ки, гортани, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных). Атрофии этих мышц, их атония (язык вялый, дряблый). Сниже­ны или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Расстройства любых непроизвольных и произвольных движений в соответствующих группах мышц.

Клинические симптомы. Голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и звонкие согласные звуки оглушены. Тембр речи изме­нен по типу открытой гнусавости. Артикуляция гласных прибли­жена к нейтральному гласному звуку. Артикуляция согласных упрощена. Смычные согласные и вибрант р заменяются соответ­ствующими щелевыми. Характер щели у щелевых звуков тоже упрощается. В результате в речи доминируют глухие плоскоще­левые звуки. Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых парезои. Речь замедленна, резко утомляет больного.

Псевдобулъбарная дизартрия. Характер поражения мозга. Обя­зательно двусторонние поражения центральных двигательных кортико-бульбарных невронов.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Пирамид­ные спастические параличи мышц речевого аппарата. Мышеч­ных атрофии нет. Тонус мышц повышен по типу спастической гипертонии (язык напряжен, отодвинут назад). Глоточный и ниж^: нечелюстной рефлексы усилены. Нередки насильственные смех и плач. Параличи всегда двусторонние, хотя возможно их зна­чительное преобладание справа и слева. Наиболее расстроены: 1) произвольные движения и 2) самые тонкие движения кончика языка.

Клинические симптомы. Голос слабый, сиплый и хриплый, гласные и согласные звуки произносятся глухо, но иногда наря­ду с оглушением звонких согласных, наблюдается озвончение глухих согласных. Тембр речи гнусавый, особенно гласных зад­него ряда и твердых согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ч, ц). Артикуляция гласных сдвинута назад. Артикуляция согласных упрощена и тоже сдвинута назад. Смыч­ные согласные и вибрант р заменяются на щелевые. Щелевые согласные со сложной формой щели превращаются в плоскоще­левые. Артикуляция твердых согласных нарушается больше, чем мягких. Больной слышит свои дефекты произношения и актив­но старается их преодолеть. Однако его усилия приводят, как правило, к нарастанию гипертонии в парализованных группах мышц и, следовательно, к усилению патологических особеннос­тей артикуляции.

Подкорковая дизартрия. Характер поражения мозга. Различ­ные поражения подкорковых ядер мозга и их нервных связей.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Экстра­пирамидные расстройства мышечного тонуса в виде гипертонии, гипотонии или дистонии. Насильственные движения (гиперки-незы) в мышцах речевого аппарата в виде дрожания (например, интонационный тремор), медленных червеобразных сокращений мышц (например, при двойном атетозе), быстрых ритмических сокращений одних и тех же мышц (например, при миоклонии), быстрых внезапных сокращений разных мышечных групп (на­пример, при хорее).

Клинические симптомы. Расстройства произношения чрезвы­чайно разнообразны, часто непостоянны. Голос бывает напря­женным, резким, хриплым, колеблющимся в тембре и громкос­ти. Иногда голос в процессе речи затухает и переходит в шепот. Иногда артикуляция гласных бывает нарушена больше, чем со­гласных. Отдельные слова и звуки могут произноситься правиль­но, но в момент гиперкинеза они оказываются резко искажен­ными и невнятными. Как правило, расстраиваются темп, ритм и мелодика речи. Больной замечает свои расстройства артику­ляции.

Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия. Харак ­тер поражения мозга. Одностороннее поражение постцентраль­ных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычного левого полушария мозга.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Апраксия кинестетического типа. Распад кинестетических обобщен­ных схем артикуляции шумовых признаков звуков в структуре слога с трудностями различения соответствующих артикуляци­онных укладов.

Клинические симптомы. Голос и тембр речи не расстроены. В процессе речи заменяются шумовые признаки звуков: призна­ки места образования (особенно язычных согласных), признаки способа образования (особенно аффрикат и шипящих), призна­ки твердости и мягкости. Эти нарушения артикуляции непосто­янны, лабильны, вследствие чего замены звуков бывают неодноз­начны (п-м, пб, пф, п-т и т.д.). Даже в тяжелых случаях кинестетической дизартрии тот или иной шумовой артикуляци­онный признак может искажаться не в 100% случаев. Ребенок-дизартрик слышит свои ошибки артикуляции и активно (под контролем слуха и кинестетических ощущений) пытается их ис­править, что приводит к нарушениям плавности и замедлению речи.

Кинестическая премоторная коровая дизартрия. Характер по­ражения мозга. Одностороннее поражение премоторных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычно левого, полу­шария мозга.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Апраксин кинетического типа. Распад временных обобщенных схем артикуляторного действия с напряженностью, замедленностью от­дельных движений, распадом артикуляторных действий на со­ставляющие их элементы; трудности переключений с одного элемента на другой, персеверации.

Клинические симптомы. Голос звучный, тембр речи не нару­шен. Ритмические структуры слов имеют тенденцию к превра­щению в цепочки открытых ударных слогов. Артикуляция со­гласных напряжена, начальная и конечные согласные нередко удлинены или толчкообразны. Характерны замены щелевых зву­ков на смычные. Переходные фазы артикуляции часто превращаются в самостоятельные звуки-вставки. Наблюдаются пропуски туков в стечениях согласных и упрощения аффрикат (ц-с, т, те). Чрезмерная напряженность артикуляции косвенно приво-1ит к усилению громкости голоса, избирательному оглушению тонких смычных и реже щелевых согласных.

Детская псевдобульбарная дизартрия. Для детской практики наиболее существенна псевдобульбарная форма дизартрии.... следует оговорить, что с неврологической точки зрения детс­кая псевдобульбарная дизартрия имеет сложный патогенез: на­ряду с центральными спастическими параличами мышц рече-иого аппарата у ребенка, как правило, наблюдаются экстрапи­рамидные нарушения мышечного тонуса, различные гиперки-мсзы, а иногда и другие двигательные расстройства. Сложность и неоднозначность патогенеза детской псевдобульбарной ди-игртрии определяет и особенности ее клинических проявле­ний.

Эта форма дизартрии у детей обычно входит в синдром детс­кого церебрального паралича, возникающего в раннем детском позрасте (преимущественно до 2 лет) в связи с травматическими или воспалительными заболеваниями головного мозга. Нередко детский церебральный паралич является последствием родовой травмы.

Нарушения моторики у этих детей носят широкий характер. Часто страдает и моторика верхней части лица (движения глаз, бровей), вследствие чего лицо бывает неподвижным, маскооб­разным, амимичным, наблюдается общая моторная неловкость, неуклюжесть, причем у одних детей оказывается более постра­давшей правая сторона тела, у других — левая. Родители отмеча­ют, что ребенок не может себя обслужить — сам не одевается, не обувается, плохо бегает, прыгает. Естественно, что все функции неречевого характера, в которых необходимо участие языка, губ и других частей речевого аппарата, оказываются также неполно­ценными: ребенок плохо пережевывает пищу, плохо ее глотает, не умеет вовремя проглотить и задержать усиленно выделяющу­юся слюну, поэтому наблюдается обычно более или менее силь­но слюнотечение (саливация).

Специалисты, которые занимаются псевдобульбарной дизарт­рией, отмечают, что при детском параличе различные мышцы поражаются не в одинаковой степени: одни — больше, другие — меньше.

Клинически различают паралитическую, спастическую, гипер­кинетическую, смешанную и стертую формы детского церебраль­ного псевдобульбарного паралича. Чаще всего встречаются сме­шанные формы, когда у ребенка имеются налицо все указанные явления нарушения моторики — почти одинаково выраженные симптомы пареза, спастичности и гиперкинеза.

Паретичность проявляется в виде вялости, уменьшения силы движения, его замедленности и истощаемости; любое артику­ляционное движение производится медленно!, часто не дово­дится до конца: язык доходит только до зубов, он не удержива­ется там длительно, и повторное движение производится с еще большим затруднением, а иногда и совсем не может быть по­вторено.

Спастическое (напряженное) состояние всех артикуляцион­ных органов также мешает движению.

Иногда на первом месте стоит не паретичность, а насиль­ственные движения всего речевого аппарата, или даже всего тела, которые возникают при любой попытке движения губ, языка. Хотя акты жевания и глотания затруднены, но обращает на себя внимание то, что в процессе еды и других обиходных действий ребенок производит те движения, которые были для него почти невозможны при произвольном их выполнении. Например, ни по речевой инструкции, ни по показу он не мо­жет оскалить зубы, а заставьте его улыбнуться, и оскал проис­ходит; поднесите ко рту длинный узкий леденец — и губы, ко­торые были почти неподвижны, вытягиваются для того, чтобы схватить леденец. В моторике детей, страдающих псевдобуль-барным параличом, в их безусловнорефлекторной и предмет­ной деятельности отмечаются большие возможности, чем в про­извольных движениях, производимых по инструкции.

Речевое развитие уже с самых первых проявлений паралича происходит в ненормальных условиях. На основании многочис­ленных данных установлено, что период лепета у такого ребенка отсутствует. Родители отмечают, что их ребенок с раннего детства был молчалив, но понимал речь окружающих, собственная речь после появления первого слова мама не развивалась до 2—4 лет, а иногда даже до 5 лет. Дальше речь развивается и дос­тигает своего нормального уровня в отношении полноты слова­ря, структуры слова и фразы.

Тяжелое нарушение речи и нарушение общей моторики ока­зывают задерживающее влияние на общее развитие и характер детей: они делаются застенчивыми, малообщительными, нере­шительными, пассивными, выключенными из детского коллек­тива и из школы, так как произношение, хотя и улучшается с возрастом, остается резко отстающим, причем страдает не только звукопроизношение, но и другие звуковые компоненты речи: голос, темп, ритм, интонация. Словом, речевое развитие при псевдобульбарной дизартрии идет все время дисгармонично, неравномерно — ее звуковая сторона находится в явном несоотствии с другими сторонами речи...

Стертые формы детской псевдобульбарной дизартрии встречаются значительно чаще, они легко смешиваются с обычными формами дислалии, но дают себя знать особой трудностью их феодоления. По данным логопеда Л.В.Мелеховой, из 340 детей сдиагнозом функциональная дислалия, включенных в логопедические занятия, у 49, 5% речь была полностью исправлена в течение 1—2 месяцев занятий при двухразовом посещении. У остальных 50, 5% в этот же срок было достигнуто только частичное улучшение. При продолжении занятий оказалось, что этой группе детей требовались значительно большие сроки занятий, но и при этом условии речь детей плохо исправлялась. «При первичном осмотре артикуляционного аппарата этих дислаликов наблюдается различное положение языка в полости рта в состоянии покоя. Язык неспокойный, напряженный, лежит бугром (горбится), постоянно оттягивается внутрь рта. Иногда наблюдаются западения правой или левой половины языка, тогда
он постоянно кренится в одну сторону. У иных наблюдается наклонность к сужению языка, тогда при побуждении к действию сразу становится узким, длинным и без нужды высовывается изо рта. Это состояние свидетельствует об изменениях тонуса мышц языка в одной или обеих половинах его. Часто недостаточным бывает только кончик языка.

Качество движений языка также весьма разнообразно. При отсутствии ограничения в движениях языка и губ можно обнару-кить неточность и недостаточность силы движений. Вялость, приблизительность характерны для одних случаев, а в других неточность движений обусловливается гиперкинезами языка, постоянно подвижного, как бы не находящего нужного положе­ния. Это видно при движениях языка вперед, вверх и в стороны. Неоднократное повторение движений вызывает быстрое утом-'тение: замедляется темп движений, быстро наступает потеря точ­ности движения, иногда наблюдается легкое посинение языка, утрудняется сохранение заданного положения языка»¹. Трудно­сти в преодолении таких случаев дислалии говорят о наличии мышечной и иннервационной недостаточности в органах арти­куляции, препятствующих развитию правильного звукообразо­вания.

Врачи М. Б. Эйдинова и Е. Н. Правдина-Винарская в работе «Детские церебральные параличи и пути их преодоления» высказывает мнение, что в основе нарушений артикуляции могут лежать очень легкие остаточные нарушения иннервации, выяв­ляющиеся только при углубленном специальном исследовании движений языка, а в речи — неточность произношения. Логоте-рапевт Г. Гутцман, говоря о подобных случаях, характеризует их следующим образом: общая характеристика всех расстройств — смытость, стертость артикуляции в различной степени... Движе­ния языка поражены в каждом случае в большей или меньшей степени. Большей частью наблюдаются лишь слабость и затруд­нения движений. Часто высовывание языка реализуется вполне нормально, но вверх, вниз, движения к нёбу или в сторону не­выполнимы. После многократных движений, при легком утом­лении движения делаются неполными, медленными... Расстрой­ства артикуляции определяются тем, какие мышечные группы наиболее поражены. В зависимости от того, преобладает ли рас­стройство губ, языка или мускулатуры нёба, отличают различные нарушения.

Методика логопедической работы при дизартрии

Методика логопедической работы при дизартрии складывает­ся из массажа, специальной логопедической гимнастики, выра­ботки и автоматизации навыков артикуляции.

Механизм действия массажа сложен. Он состоит не только из прямого механического воздействия на массируемые ткани, но также из нервнорефлекторного и гуморального воздействия. В логопедической работе при дизартриях необходимо умело при­менять приемы массажа, как расслабляющие напряженные спа­стические группы мышц, так и ведущие к раздражению и тони­зации нервно-мышечного речевого аппарата.

Для того, чтобы получить эффект расслабления, нужно со-' здать спокойную обстановку: помещение должно быть теплым, больного ничто не должно отвлекать, он должен сидеть удобно, без напряжения и не сосредоточивать свое внимание на органах речевого аппарата — все это можно достигнуть, проводя дружес­кую беседу. Массаж необходимо проводить теплыми, сухими ру­ками, употребляя легкие поглаживания, необходимые для опре­деленной мышечной группы. При тонизирующем массаже, напротив, рекомендуются более интенсивные и резкие движе­ния разминания, похлопывания, поколачивания. Массажу пора­женной мышечной группы следует предварить воздействие на всю шейно-плечевую область для усиления крово- и лимфообра­щения. Приемами массажа удобно закончить все логопедичес­кое занятие.

В процессе логопедической гимнастики преследуются различ­ные цели: умение расслаблять все спастические мышцы, достиже­ние полной амплитуды произвольных движений, удержание ак­тивного речевого органа в определенном положении, развитие силы мышечных сокращений, затормаживание сопутствующих содру­жественных движений (синкинезий), достижение скорости, точ­ности движений, выполнение сложных комплексных движений и легкости переключения с одного движения на другое. В силу свое­образия мышечного речевого аппарата (наличие в нем мышц, не поддающихся произвольной регуляции; малая анатомическая и функциональная дифференцированность мышц друг от друга, нередко крепление их к подвижным фасциальным перегородкам и коже и пр.), а также малой доступности многих мышечных групп для прямого наблюдения и непосредственного воздействия прин­ципы общей лечебной гимнастики не могут быть механически перенесены в логопедическую практику. Тем не менее и здесь применяются элементы лечения положением, т. е. фиксации дви­гательного органа в определенном положении; пассивные, пас­сивно-активные и активные движения. Как правило, комплексы упражнений должны быть индивидуальны с учетом характера ди­зартрии, степени ее выраженности, возраста больного, его лично­сти, интеллекта и др. Во всех случаях в комплекс упражнений логопедической гимнастики включаются дыхательные упражне­ния, так как дыхание — это энергетическая основа речи и при слабом речевом дыхании затрудняется образование как голоса, так и речевых шумов. Поэтому при любой форме дизартрии сле­дует упражнять глубину и продолжительность вдоха и выдоха, умение произвольно переходить от грудного к брюшному, или полному дыханию, произвольно регулировать дыхание через рот и через нос. Для развития дыхания полезны также занятия пени­ем и те виды спорта, которые увеличивают емкость легких.

Выработка и автоматизация навыков артикуляции со взрос­лыми часто оказываются излишними; они спонтанно нормали­зуются, как только ликвидируются параличи и нарушения тону­са. Артикуляция восстанавливается согласно тем навыкам, которые были приобретены и автоматизированы до развития дизартрии... При детских формах дизартрии, когда из-за двига­тельных расстройств навыки артикуляции еще не сформирова­ны, их выработка и автоматизация становятся центральным раз­делом логопедической работы и при отдельных клинических формах дизартрии имеет свои особенности, обусловленные раз­личным патогенезом этих дизартрии.

Бульварная дизартрия. Цель логопедической работы при вя­лых параличах и парезах заключается в улучшении трофики тканей, улучшении проводимости нервов, повышении возбудимос­ти мышц, преодолении контрактур. Эти цели достигаются при­емами тонизирующего массажа и логопедической гимнастики с использованием лечения положением; интенсивных, с быстрым нарастанием амплитуды и скорости пассивных движений; пас­сивно-активных и активных движений. Логопед специальное внимание обращает на затормаживание содружественных дви­жений при попытке выполнения дизартриком активных движе­ний паретичными мышцами. В разработке индивидуализирован­ного комплекса упражнений необходимо учесть распределение вялых параличей. Логопед обращает внимание на тренировку тех групп мышц, которые участвуют в образовании отрабатываемой группы звуков. Например, при нарушении артикуляции губных звуков тренируются прежде всего мышцы губ и щек; язычных звуков — мышцы языка; голоса — мышцы гортани и шеи, при преимущественно открытой гнусавости — мышцы глотки и мяг­кого нёба. При любом распределении пареза тренируется дыха­тельная мускулатура.

Псевдобульбарная дизартрия. При спастических параличах внимание логопеда направлено, во-первых, на понижение реф­лекторной возбудимости мышц и расслабление их тонического напряжения. Этой задаче отвечают приемы расслабляющего мас­сажа, упражнения на активное расслабление мышц, дыхательные упражнения. Во-вторых, логопед упражняет парализованные мыш­цы, чему служит лечение положением, дифференцированный мас­саж паретичных мышечных групп, медленные, плавные, с посте­пенным увеличением амплитуды пассивные движения, пассивно-активные и активные движения. В тренировке активных движе­ний всегда следует обращать внимание на тонкие движения кончика языка. В тяжелых случаях псевдобульбарнои дизартрии отдельные произвольные движения вырабатываются на основе непроизвольных безусловно рефлекторных синергии: кашля, гло­тания, чихания и т. д.

Подкорковая дизартрия. Методика логопедической работы может быть весьма разнообразной в соответствии с разнообрази­ем клинических проявлений при подкорковой дизартрии Обыч­но используются приемы расслабляющего массажа, а иногда и тонизирующего. Логопеду необходимо тренировать больного в активном расслаблении мышц и в волевом подавлении гиперки-незов. В ряде случаев удается преодолеть невнятность и смазан -ность артикуляции расчленением автоматизированных артику-ляторных навыков произношения целых слов и фраз. Постоянно работа ведется над развитием дыхания, над темпом, ритмом, мелодикой и оптимальной четкостью речи.

Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия. В соот-петствии с апраксическим патогенезом дизартрии задача логопе-ui заключается в формировании артикуляционных укладов, глав­ным образом согласных. Для этого логопед объясняет больному, ч го нужно делать, чтобы получить данный признак согласного (например, звонкость, смычку, щель и пр.) или целостный арти­куляционный уклад данного согласного (например, п, т, си пр.). '11Я наглядности логопед пользуется артикуляционными про­филями, муляжами и другими пособиями. При произнесении отрабатываемых согласных логопед обращает внимание больно-i о на состояние своих губ, языка, дает больному ощутить рукой наличие или отсутствие вибрации своей гортани и выход воз-iушной струи через нос или рот и ее характер. Затем больной самостоятельно воспроизводит те же самые согласные перед зер­калом, контролируя правильность своего произношения с помо­щью зрения, слуха, тактильных и вибрационных ощущений. В (альнейшем дизартрик дифференцирует произношение сходных артикуляционных укладов согласных и, наконец, отрабатывает их в структуре слов и фраз разной степени сложности. Данная последовательность логопедических приемов вполне приемлема и работе с детьми. У взрослых часто целесообразнее дифферен­цировать артикуляционные уклады согласных в структуре слова.

Кинетическая премоторная корковая дизартрия. При чистых формах этого расстройства отработка произношения отдельных артикуляционных укладов не требуется, задача заключается в том, чтобы научить больного сочетанию отдельных артикуляционных укладов в последовательные комплексы — артикуляторные дей­ствия, соответствующие слову. Обращать внимание больного на качество произношения отдельных звуков вредно, так как это еще больше усугубляет напряженность его артикуляции и посло-говое произношение слов. Предметом тренировки становятся целые слова и короткие фразы, при произношении которых вни­мание больного акцентируется на правильном, несколько под­черкнутом воспроизведении ритмической структуры слова с вы­делением ударного слога. Внимание больного также акцентируется на интонационном контуре целой фразы с выделением слова, находящегося под логическим ударением. Больному даются уп­ражнения на произвольное расслабление своих мышц и реко­мендуется говорить тихим голосом. Дидактический материал подбирается таким образом, чтобы в нем не было по возможно­сти длинных многосложных слов и слов с трудной звуковой струк­турой (таких, как «встреча», «искусственный»), так как такие слова выявляют имеющиеся у больного трудности переключения с од­ного артикуляционного уклада на другой и персеверации.

Детская псевдобульбарная дизартрия. Цель логопедической работы при псевдобульбарной дизартрии может быть сформули­рована следующим образом: выправить звуковую сторону речи ребенка в широком смысле этого слова и попутно выравнять все остальные стороны речи и личности ребенка, вторично постра­давшие в своем развитии в связи с основным нарушением.

Задача логопедического воздействия заключается в следу­ющем: а) преодолеть имеющиеся нарушения речевой мото­рики; б) преодолеть, затормозить неправильные речевые на­выки; в) создать взамен их новые — правильные; г) закрепить новые навыки до степени автоматизации.

При псевдобульбарной дизартрии очень большое внимание должно быть уделено работе над речевой моторикой. Эта работа складывается из следующих звеньев: а) массаж; б) использова­ние непроизвольных движений; в) пассивная гимнастика с по­степенным переходом в пассивно-активную; г) активная гимна­стика.

Массаж служит для возбуждения иннервации речевой и лице­вой мускулатуры. Перед массажем рекомендуется провести уп­ражнения на расслабление массируемой мускулатуры. Массаж проводится теплой рукой; начинается он обычно с поглажива­ния, этим же приемом его хорошо и закончить. Другими при­емами будут легкое похлопывание и пощипывание. Более энер­гичное проведение их может усиливать гиперкинезы и спастич-ность. Массируют мышцы щек, губ, верхней поверхности языка, мягкого нёба (в зависимости от места поражения). Мягкое нёбо массируется спереди назад ладонной стороной чисто вымытого большого или указательного пальца. Длительность массажа не должна превышать 2—3 минуты. После массажа все движения делаются более свободными, что позволяет закреплять их и со­здавать новые, более сложные.

Имеющиеся непроизвольные движения (например, оскал, получаемый при улыбке, вытягивание губ при сосании круглого леденца или даже чисто вымытого пальца, поднятие языка при пощелкивании) производятся перед зеркалом; при этом нужно привлечь внимание ребенка к наблюдению движения в зеркале как у себя, так и у логопеда; дать ему пощупать напряжение в соответствующем органе, например, гортани — при звучании голосовых связок, при зевании и т. п., послушать получаемый звук стона, покашливания. Движение многократно повторяется сначала сопряженно, затем отраженно и, наконец, самостоятельно по речевой инструкции логопеда.

Пассивной гимнастикой называется такая форма гимнастики, когда ребенок производит движение только при помощи механического воздействия — под нажатием руки логопеда или соот­ветствующего зонда, шпателя. После нескольких повторений делается попытка произвести то же движение еще один-два раза без механической помощи, т.е. пассивное движение переводится сначала в пассивно-активное, а затем в произвольное, произво­димое по речевой инструкции логопеда.

Активной гимнастикой называется система упражнений для различных речевых органов, которые проводятся по инструкции логопеда, под его счет. Они должны проводиться ритмично, плав­но, с достаточным напряжением и силой. Логопед считает, ме­няя темп (то замедляя, то ускоряя его), но всегда следя за тем, чтобы движение оставалось правильным, точным, ненапряжен­ным. После приобретения некоторого навыка в такой гимнасти­ке логопед требует, чтобы ребенок проводил упражнения- и дома, сначала под наблюдением старших, а затем самостоятельно, но всегда контролируя себя при помощи зеркала. Упражнения для различных частей речевого аппарата языка, губ, жевательных мышц объединяются, что дает возможность очень скоро перехо­дить от беззвучных упражнений к упражнениям с включением речевых звуков. Упражнения должны проводиться не менее двух раз в день сначала только с логопедом, а в дальнейшем и само­стоятельно. Длительность их вначале 5 минут, а затем до 15—20 минут (в зависимости от утомляемости ребенка). При первой возможности все движения соединяются с произношением со­ответствующих звуков, в дальнейшем слов и предложений, что является наилучшей формой тренировки.

Вся работа при дизартрии делится на три периода. Несмотря на указанные общие задачи, для каждого периода должна быть выделена своя основная задача.

Для первого периода — освобождение речи и психики ребенка от вторичных и менее стойких явлений, которые мешают начать планомерную систематическую работу над речью. Это преодоле­ние насильственных движений, обильного слюнотечения, пассив­ности. В основе пассивности лежат недостаточность общей мото­рики (затрудняющая возможность самостоятельного передвижения и самообслуживания) и недостаточное слуховое внимание. Эти явления служат причиной неполного контакта ребенка с окружа­ющими и мешают логопеду в организации речевой работы, поэто­му должны стоять на первом плане в первом периоде.

Для второго периода характерным является преодоление ос­новного нарушения — фонетической неполноценности речи. Она стоит теперь на первом плане. Обучение ребенка, организация его досуга в значительной степени должны быть подчинены этой задаче.

В третьем периоде, когда речь делается понятной для окружа­ющих, ребенка включают в детский коллектив.

Первый период. Борьба со слюнотечением. Нужно объяснить ребенку, что он должен глотать накапливающуюся у него во рту слюну, не дожидаясь, пока она потечет. Это необходимо сделать перед тем, как начать говорить, или перед тем, когда нужно про­извести какое-либо артикуляционное движение. На первых по­рах, когда затруднен еще и сам акт глотания, следует предло­жить пожевать, несколько закидывая голову назад, что облегчает акт глотания. Кроме глотания слюны, ребенок должен научиться закрывать рот и удерживать его закрытым. Напоминания об этом нужно делать и дома, С этих же указаний начинается работа пе­ред зеркалом.

Для того чтобы активизировать у ребенка желание преодолеть свое слюнотечение, можно после первых успехов (что отмечает­ся примерно через неделю) предложить снять нагрудник.

Очень часто ребенок бывает травмирован своей речевой не­полноценностью. Родители и воспитатели должны воспитывать в ребенке уверенность в том, что в результате активной работы с его стороны речь исправится.

При наличии насильственных движений необходимо сразу начать работу над их затормаживанием. В этих случаях главное внимание следует уделить не динамике, а статике движения (удержанию полученного положения) и даже состоянию полно­го покоя. Например, перед ребенком ставится задача: открыть рот и постараться при этом затормозить подергивания губ, ле­жащего во рту языка или высунуть язык и проследить за тем, чтобы он лежал спокойно, без подергиваний. Ребенок контро­лирует свои движения зрительно, сидя перед зеркалом. Лого­пед вслух считает: «Раз, два, три...» — и это служит мерой того времени, в течение которого ребенку удается затормозить на­сильственные движения. Первое время период измеряется се­кундами, в ходе работы он начинает все более удлиняться (од­новременно ведется аналогичная работа в отношении движений пальцев рук для подготовки к письму). Аналогично проводится работа и по снижению напряжения артикуляционного аппара­та, являющегося, так же как и насильственные движения, пре­пятствием как к осуществлению, так и к удержанию получен­ного движения. Эти упражнения также проводятся перед зеркалом: логопед обращает внимание ребенка на то, что язык его выдвигается комом, твердый, напряженный и показывает на себе расслабленный язык — тонкий, широкий, распластан­ный. Для сравнения можно дать пощупать ребенку мышцу рас­слабленную и напряженную (хотя бы двуглавую мышцу в области плеча) Высунутый комом язык можно слегка похлопать чпателем, под влиянием чего мышцы языка на короткий срок ослабляются и он принимает распластанное положение. Эти пражнения, так же как и предыдущие, ведутся на выдержку: логопед ритмично считает от начального момента расслабления тика, губ и т.п. до конца его, побуждая ребенка увеличивать длительность этого периода.

Для активизации голосовых связок, что бывает особенно необходимо при паралитических формах псевдобульбарного параича, полезно дать пощупать ребенку напряжение звучащей гортани, прикладывая одну руку к гортани логопеда, а другую — к начинающей вибрировать своей гортани, и фиксировать его слуховoe внимание на звучании.

Важно, чтобы звук сразу получался свободный, без излишнего напряжения: ребенку нужно ощутить резонирование грудной юлости и следить за тем, чтобы он подавал голос на выдохе и рекращал подачу, как только начнет чувствовать, что ему не натает воздуха.

С каждым разом нужно стремиться увеличить длительность тучания. Первые голосовые упражнения проводятся на звуча­нии согласного м, этот звук очень прост по артикуляции, но ребует направления воздушной струи из гортани в полость носа. Серией упражнений на гласных вырабатывается длительное и ороткое звучание, понижение и повышение голоса. Очень боль­шую роль могут сыграть занятия по пению. В результате их зна­чительно выравниваются речевое дыхание, длительность, сила, тучание и модуляция голоса.

Второй период. В этом периоде ведущей становится работа над произношением. Наряду с этим начатая в первом периоде работа над звуками и подготовительная работа по грамоте спо­собствует довольно быстрому развитию слухового восприятия ре­бенка до нормы.

Работа над словарем также идет попутно с общей работой, как специально речевой, так и учебной..

В выборе речевого материала логопед должен быть очень ги­бок, так как словарь должен по возможности соответствовать возрасту и интересам повседневной жизни детей. Он может быть подобран как из специальных пособий по исправлению произ­ношения, так и из различных букварей. Слова должны подби­раться по двум принципам: а) по постепенно нарастающей труд­ности произнесения — длине, звуковому составу и б) по смысловому значению, начиная со слов конкретных и обиход­ных и постепенно переходя к более абстрактным. Слова должны 5аписываться и даже снабжаться соответствующими рисунками в тетрадке ребенка; эта тетрадь будет служить материалом для домашней работы. При обучении логопед должен будет обратить внимание на дифференциацию близких фонем, что представля­ет некоторые затруднения.

Третий период. Работа над произношением в этом периоде должна занимать большое место, но она уже будет дополнитель­ной и в значительной степени может проходить в процессе об­щедошкольного обучения. Логопед должен установить тесный контакт с педагогом школы, чтобы совместно предъявлять необ­ходимые и вместе с тем посильные требования к речи ребенка. (Конечно, приобщение ребенка к детскому коллективу желательно и в первом периоде работы с ним, но оно еще не может быть полным).

Рассмотрим детально упражнения над произношением, кото­рые должны быть проделаны при помощи описанных уже при­емов, особенности постановки и отработки звуков. Нет необхо­димости останавливаться на постановке звуков, так как и при псевдобульбарной дизартрии используется методика, ранее из­ложенная. Укажем только на некоторые особенности постанов­ки отдельных звуков и подчеркнем, что сроки работы над каж­дым звуком значительно больше, чем те, которые обычны в работе с дислаликами:

1) не рекомендуется сразу добиваться полной чистоты звука;
шлифовка каждого звука должна проводиться длительно, на фоне
все развивающейся, усложняющейся работы над другими звука­
ми;

2) необходимо одновременно работать над несколькими звука­
ми, принадлежащими к различным артикуляционным установкам;

3) последовательность работы над звуками диктуется посте­
пенным усложнением артикуляционных установок...

Группы звуков по трудности их произношения. Если проана­лизировать все звуки, то можно разделить их по трудности произ­ношения на следующие четыре группы: 1) а, э, м, п; 2) у, о, ф, в, б, т, д, н, и, с, з, х, к, г (и их мягкие варианты); 3) ц, я, ю, ч; 4) ш, ж, л, р.