Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре.

Для большинства форм дизартрии характерно изменение мышеч­ного тонуса речевой мускулатуры. Обычно эти изменения тонуса имеют сложный патогенез, связанный как с локализацией пора­жения, так и со сложной дезинтеграцией всего рефлекторнбго, двигательного и речевого развития. Поэтому в отдельных арти­куляционных мышцах тонус может изменяться по-разному. Ос­тановимся на отдельных вариантах нарушения мышечного тону­са при дизартриях.

Спастичность артикуляционных мышц. При спастичности ар ­тикуляционных мышц отмечается постоянное повышение тону­са в мускулатуре языка и губ; язык в полости рта напряжен, спинка его спастически изогнута, кончик не выражен, язык оттянут кза­ди. Губы спастически напряжены. Активные движения в артику­ляционной мускулатуре резко ограничены. Спастичность арти­куляционных мышц имеет место при спастической форме псевдобульбарной дизартрии. Наряду со спастичностью речевой мускулатуры у детей отмечается Спастичность и скелетных мышц. Наиболее часто это имеет место при спастической диплегии.

Гипотония артикуляционных мышц. Гипотония в артикуляци­о нной мускулатуре наиболее часто отмечается при мозжечковой форме дизартрии. Гипотония в речевой мускулатуре обычно со­четается с гипотонией и слабостью скелетных, мимических и жевательных мышц. Язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, отсутствует возможность их плотного смыкания, в силу этого рот постоянно полуоткрыт, выражена гиперсалива­ция. В отличие от бульбарных нарушений не отмечается атро­фии, фибриллярных подергиваний в языке, глоточный рефлекс сохранен. Эта форма нарушенного мышечного тонуса наиболее часто имеет место при некоторых вариантах диплегии, ослож­ненных мозжечковой недостаточностью, особенно в первые ме­сяцы жизни ребенка, а также при астатически-атонической фор­ме церебрального паралича. Меняющийся тонус артикуляционных мышц обычно имеет ме-1-го при гиперкинетической дизартрии. Нарушение тонуса арти­куляционных мышц в этих случаях сочетается с их гиперкинезами. Сходная картина отмечается и в скелетной мускулатуре. Это чаще всего наблюдается при гиперкинетической форме цереб­рального паралича...

Особенности мышечного тонуса при дизартриях у детей с це­ребральными параличами определяет первый важный принцип речевой терапии этих детей.

Речевая терапия при дизартриях основывается на тесном един­стве с мероприятиями, направленными на развитие двигатель­ных функций. Первым моментом речевой терапии является не­обходимость добиться максимального мышечного расслабления как в артикуляционных, так и в скелетных мышцах. Для этого перед тем, как приступить к логопедическим занятиям, каждого ребенка оценивают с точки зрения его уровня двигательного раз­вития. Затем определяют характер его мышечного тонуса как в артикуляционной, так и в скелетной мускулатуре и, что особенно важно, устанавливают, как меняется состояние тонуса в зависи­мости от положения тела в пространстве и положения головы по отношению к туловищу. Затем определяют так называемую «реф-лексзапрещающую позицию». Определение этой позиции основа­но на придании такого положения телу и голове ребенка, которое будет способствовать уменьшению действия примитивных, задер­жанных и извращенных рефлекторных схем, приводящих к повы­шению мышечного тонуса... После того как определена «рефлек-сзапрещающая позиция», переходят к последовательному ее закреплению.

Ограничение подвижности артикуляционных мышц зависит о т измененного мышечного тонуса, параличей и парезов артикуля­ционной мускулатуры, а также от оральной апраксии...

В результате недостаточной подвижности речевых мышц гру­бо расстраивается звукопроизношение. Особенно ограниченной становится подвижность языка. При этом может отмечаться не­достаточность подъема языка вверх в полости рта, что может иметь место при парезе или грубом нарушении мышечного то­нуса в шило-подъязычной, двубрюшной, подъязычно-глоточной, челюстно-подъязычной, язычно-глоточный, шило-язычной и язычно-нёбной мышцах. Отмечается нарушенное произношение звуков, для которых необходимо движение языка вверх, а также звуков, требующих для своего воспроизведения сочетанного дей­ствия указанных мышц языка (л, р, ж, ш, ц, ч, д, т и некоторых других). Иногда наблюдается недостаточность движения языка вниз. Это обычно имеет место при патологическом состоянии ключично-подъязычной, щитовидно-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц. Может нарушаться и произношение неко­торых гласных звуков (э, и).

При парезах мышц языка, изменении их тонуса нередко ока­зывается невозможным изменение конфигурации языка: удли­нение, выдвижение, укорочение, оттягивание назад и поднятие отдельных его частей, искривление, разнообразные боковые дви­жения. Все это приводит к нарушению звукопроизношения так называемых язычных звуков, произношение которых связано с изменением изгиба спинки языка (а, е, и), нёбно-язычных (х, з, ж, л, с, ш, к, т, г, д, р, и). Таким образом, при поражении мышц языка расстраивается звукопроизношение большинства звуков.

Наряду с ограниченной подвижностью языка обычно отмеча­ется малая подвижность губ... становится невозможными или ограниченными вытягивание губ трубочкой, растягивание углов рта, а также другие движения, которые меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости. При поражении мышц губ страдает глав­ным образом произношение губных звуков (б, п, м, в, ф).

Мускулатура губ иннервируется лицевым нервом, поэтому парезы и параличи губных мышц обычно сочетаются с наруше­нием функций других мимических мышц нижней части лица (об­ласти, иннервируемой нижней ветвью лицевого нерва), что ха­рактерно для центрального пареза лицевого нерва.

Ограниченная подвижность мягкого нёба в результате пора­жения нёбных мышц (мышц, натягивающих мягкое нёбо, мышц, поднимающих его, нёбно-язычных мышц) еще больше нарушает звукопроизношение. Мышцы мягкого нёба иннервируются дви­гательными веточками язычно-глоточного и блуждающего не­рвов. Некоторое участие в иннервации нёбной мускулатуры при­нимает также тройничный и лицевой нерв. В зависимости от уровня поражения указанных нервов, их путей или ядер разли­чают вялый и центральный парез мышц мягкого нёба.

При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает носо­вой оттенок («открытая гнусавость»). Иногда, наоборот, чрез­мерная спастичность нёбных мышц может способствовать появ­лению «закрытой гнусавости». При поражении блуждающего нерва «открытая гнусавость» и артикуляционные расстройства нередко сочетаются с хрипотой и афонией вследствие частично­го или полного нарушения функции внутренних мышц гортани.

Выраженные артикуляционные расстройства определяют вто­рой важный принцип речевой терапии дизартрии — развитие ре­чевых артикуляций. В процессе работы над артикуляцией, так же как и при работе над общей моторикой, важным принципом яв-пяется фактор тактильно-проприоцептивного разрушения, разви-1ие статико-динамического ощущения, четких артикуляционных кинестезии и кинестетического следового образа движения арти­куляционных мышц. Работу проводят с максимальным подключе­нием других анализаторов (особенно зрительного и тактильного).

Большое место в работе при дизартриях занимает артикуля­ционная гимнастика.

Работу рекомендуется начинать с обучения ребенка прогла­тыванию слюны. Для этого производят массаж жевательных мышц, пассивно-активно вызывая жевательные движения и за­кидывая голову ребенка назад, просят его проглотить слюну. Для стимуляции жевательных движений ребенку на каждом занятии дают булку или печенье и учат его жевать перед зеркалом. Затем ребенка учат произвольному закрыванию рта за счет пассивно-активных движений нижней челюсти. Вначале эти упражнения проводятся пассивно: одна рука логопеда помещается под ниж­ней челюстью, под подбородком, другая кладется на голову ре­бенка; путем легкого надавливания и сближения рук челюсти ребенка смыкаются. Там, где позволяют степень и характер дви­гательного поражения, эти движения производят при помощи рук самого ребенка. В дальнейшем проводят активную гимнас­тику по тренировке этих движений под счет и по команде: «от­крой рот, закрой».

Для развития достаточного произвольного напряжения мышц лица, круговой мышцы рта рекомендуется применение специаль­ных салфеток, трубочек. Ребенок охватывает трубку губами и ста­рается помешать попыткам логопеда вытянуть ее изо рта. Для раз­вития мышц губ применяют специальные упражнения по вытягиванию губ вперед трубочкой, растягиванию их в стороны, по чередованию этих движений (хоботок-оскал, хоботок-оскал и т. д.). Эти упражнения нередко представляют очень большую труд­ность для ребенка с дизартрией и требуют предварительных тре­нировочных упражнений на опускание нижней губы при фикси­ровании верхней и др.

Особенно большая работа должна проводиться над мышцами языка. Эту работу рекомендуют начинать с воспитания активно­го прикосновения концом языка к краю нижних зубов. Затем приступают к отработке общих, менее дифференцированных дви­жений языка, вначале в пассивном плане (вытягивание языка вперед и убирание его назад в полость рта). Отработка мышц корня языка начинается с их рефлекторных сокращений. Так, раздражая корень языка бумажной трубочкой, добиваются реф­лекторного сокращения этих мышц; эти движения закрепляют на рефлекторах, а затем произвольных кашлевых движениях. После этого постепенно переходят к отработке более тонких и дифференцированных движений языка, вначале пассивных, а затем активных.

Проводя артикуляционную гимнастику, работая над голо­сом и дыханием, одновременно соответственно отрабатывае­мым артикуляционным укладам, у ребенка вызывают первые звуки. Работая над речевой мускулатурой, одновременно уп­ражняют мимические мышцы лица. Ребенка учат закрывать и открывать глаза, один глаз, придерживая рукой другой, хмурить брови и т. д.

Работа над артикуляторной моторикой и мимикой всегда со­четается с работой по развитию моторики рук. У детей посте­пенно развивают опорную, хватательную, манипуляционную де­ятельность рук и тонкие дифференцированные движения пальцев. При работе над ручной моторикой для воспитания четких паль­цевых кинестезии также применяют тактильную стимуляцию при помощи массажа. Если логопедические занятия проводят с ре­бенком в положении сидя, то его руки помещают на стол, ла­донь и пальцы прижимают к столу. При проведении гимнастики рук детей учат разминать и раскатывать пластилин, ' сжимать ру­ками резиновые груши, захватывать кончиками пальцев мелкие предметы, складывать мозаику, рисовать, лепить, вырезать, штри­ховать, раскрашивать картинки, застегивать и расстегивать пуго­вицы, крючки, шнуровать ботинки, пользоваться ложкой и вил­кой.