Организация лечебной и профилактической помощи при расщелинах нёба

В деле организации медицинской помощи при расщелинах нёба основная задача — предупреждение высокой летальности детей с расщелинами нёба и обеспечение своевременного и ра­ционального их лечения Для этого необходимо провести ряд мероприятий, которые лучше всего осуществить в виде диспан­серизации при совместной работе врачей-акушеров, педиатров и стоматологов, на базе нашей обширной сети детских лечебно-профилактических учреждений, имеющих огромный опыт дис­пансерного обслуживания. Успеху этих мероприятий должны также содействовать медицинский и воспитательский персонал дошкольных учреждений, врачи и педагоги в школах.

Важным моментом является своевременный учет и регистра­ция новорожденных с расщелинами губы и нёба, для чего необ­ходимо ознакомить персонал родовспомогательных учреждений с вопросами распознавания этого уродства в его разнообразных проявлениях

Одна из первых мер — правильная организация питания этих детей, начиная с первых часов жизни. Необходимо стремиться обеспечить естественное или, по крайней мере, целесообразное искусственное вскармливание, по возможности грудным моло­ком матери

Только отдельные новорожденные с расщелинами нёба спо­собны самостоятельно брать грудь. Если же первое кормление проводится через рожок или с ложечки, то ребенка затем трудно приучить к сосанию груди, даже если это становится для него возможным. Это можно объяснить быстротой образования и стой­костью условных рефлексов у детей (Н. И. Красногорский). По­этому, А. А. Лимберг правильно настаивает на применении при­способлений для естественного вскармливания детей с расщели­нами уже с первого кормления. Однако, если это не сделано, не следует отказываться от попыток прикладывания к груди в даль­нейшем. Следует считаться также с тем, что при длительном сце­живании лактация у матери может прекратиться, и ребенка при­ходится полностью переводить на искусственное питание, что, конечно, нежелательно.

Издавна предлагались приспособления для вскармливания детей с расщелинами нёба в виде сосок-обтураторов (П. С. Пер­гамент, Санвенеро-Россели и др.), однако большинство их мо­жет быть изготовлено только фабричным путем, и поэтому они мало доступны для широкой практики. Весьма ценными явля­ются попытки использовать приспособления, которые можно изготовить по мере надобности из подручного материала.

Одно такое приспособление можно изготовить из куска лю­бой мягкой резины (использованная резиновая грелка, резино­вый пузырь для льда). Кусок резины вырезают по форме грудной железы, а в центре его — языкообразную пластинку для закры­тия расщелины. Эту резиновую накладку закрепляют на груди связками так, чтобы язычок лежал выше соска. Накладку для груди можно изготовить из более плотной резины, а края плас-шнки и язычок — из тонкой резины от перчатки, которая будет меньше раздражать нежную слизистую оболочку рта ребенка. На язычке можно прикрепить баллон, изготовленный из пальца ре­зиновой перчатки (Н. И. Ярчук).

А. А. Лимберг (1952) описал резиновый баллон для естествен­ного вскармливания. Палец от резиновой перчатки, соответ­ствующий размеру расщелины, соединяют с тонкой резиновой трубкой при помощи клея и тесемки. Чтобы предупредить су­жение просвета трубки на месте соединения с баллоном, в нее вставляют колечко из стеклянной трубки или спираль. Баллон смачивают молоком или сладкой водой и вводят в расщелину перед кормлением. Трубку выводят через расщелину альвеоляр­ного отростка, носовые ходы или ротовую щель; затем, баллон надувают до расправления, на конец трубки накладывают за­жим Кохера или Пеана и одновременно ребенка прикладывают к груди.

Разумеется, что вскармливание ребенка при помощи таких приспособлений требует настойчивости и должно контролиро­ваться повторным взвешиванием ребенка. В крайнем случае мож­но вскармливать ребенка из рожка с широкой резиновой соской, которая одновременно закрывает просвет расщелины, как обту­ратор.

Гиёрги-Алгай (Gyorgy-Algaay, 1957) предложил ввести в про­свет соски кусок резиновой губки. Это усиливает сопротивление току молока и заставляет ребенка сосать не напряжением щечных мышц, а при помощи движений нижней челюсти, как при естественном вскармливании, что способствует развитию надподъязычных мышц и предупреждает возникновение аномалий прикуса.

Чтобы предупредить затекание молока в носовую полость, следует ребенка кормить не в обычном горизонтальном положе­нии, а в наклонном кзади. В консультациях желательно иметь плакаты с изображением разных способов вскармливания.

Следующая важная задача — предупреждение заболеваний, связанных с нарушением акта дыхания, которые, как уже было указано, часто поражают детей с расщелинами нёба. Матери, замечая частые заболевания верхних дыхательных путей и лег­ких у детей, перестают выносить их на воздух. К этому приме­шивается защита от посторонних взглядов при наличии расще­лины губы. Все это создает опасности, связанные с грубым нарушением режима грудного ребенка, лишением его свежего воздуха, инсоляции. Необходимо бороться с опасностями от на­рушения дыхания, преодолеть ложный стыд матери. Опыт пока­зал, что если закрывать на воздухе нос и рот ребенка маской из 1—2 слоев марли, это помогает очистке и согреванию вздыхае-мого воздуха и защищает нижнюю часть лица от взглядов любо­пытных.

Все эти меры, разумеется, могут быть проведены с достаточ­ным успехом только при постоянном наблюдении опытного и хорошо осведомленного в этом вопросе медицинского персонала.

Непосредственно из родильного дома ребенка передают под специальное наблюдение детской поликлиники. Здесь должна быть обеспечена дальнейшая организация рационального вскар­мливания, снабжение грудным молоком, смесями и т. д. Кроме того, через специальное наблюдение участкового педиатра и пат­ронажной сестры регулируют домашний режим ребенка. Перио­дическая консультация оториноляринголога необходима для пре­дупреждения и своевременного лечения заболеваний верхних дыхательных путей и слухового аппарата (евстахииты!).

В возрасте 6—8 месяцев при наличии расщелины губы возни­кает вопрос об оперативном вмешательстве. Желательно, чтобы детская поликлиника или амбулатория была прикреплена для •> того к определенному хирургическому учреждению, лучше все­го специализированному стационару, куда можно было бы в орга-мизованном порядке направлять детей.

Особенно важен вопрос о приеме детей с расщелинами губы и нёба в ясли и детские сады. Этих детей часто неохотно прини­мают туда потому, что они нуждаются в особом уходе. Очевидно, что именно поэтому их следует принимать в первую очередь.Мы неоднократно наблюдали, как правильное воспитание в кол­лективе благотворно влияет, в частности, на умственное разви­тие этих детей.

В дошкольном периоде возникает вопрос об оперативном вмешательстве по поводу расщелины нёба. Очевидно, первый совет по этому вопросу придется давать детскому врачу. Поэто­му детские врачи должны быть осведомлены о сроках и возмож­ностях оперативного вмешательства при расщелинах нёба, дол­жна быть также обеспечена консультация хирурга-стоматолога. Для того чтобы исключить случайность при обращении за хирур­гической помощью, необходимо и в этом случае установить по­стоянную связь детской поликлиники с ближайшим специали­зированным стационаром (отделение областной или городской больницы, специализированная клиника и т.п.), куда детей сле­дует направлять в плановом порядке.

В ряде случаев до операции ребенок может быть снабжен об­туратором, что улучшает условия питания, уменьшает попадание пищи в полость носа способствует развитию мышц мягкого нёба и речи. Наиболее применим, по нашим наблюдениям, «плаваю­щий» обтуратор Кэза. Его можно применять уже в грудном воз­расте. Однако вопрос о сроках применения обтуратора должен разрешаться индивидуально для каждого ребенка. Для установ­ления стандартных сроков данных еще недостаточно. Естествен­но, что с ростом ребенка обтуратор приходится менять. В задачу диспансерного обслуживания входит, таким образом, снабжение носителей расщелин обтуратором и наблюдение за правильным пользованием.

Обтуратор Кэза назван «плавающим» потому, что он удержи­вается не на зубной пластинке, как другие обтураторы, а на кра­ях костной расщелины и мышцами мягкого нёба и глотки, кото­рые охватывают его кольцом и держат «как бы в объятиях». Применим он при расщелинах, хотя бы частично захватываю­щих твердое нёбо.

Обтуратор имеет форму вытянутого овала с более узкой пе­редней частью, соответственно расщелине твердого нёба, края обтуратора в этой части желобоватые, для охвата краев костной расщелины. Задний отдел — «парус», выполняющий просвет расщелины мягкого нёба, имеет закругленные боковые края и уплощенный задний, который примыкает к задней стенке глот­ки несколько выше валика, образуемого верхним сжимателем глотки. Весь «парус» располагается на верхней (носовой) по­верхности мягкого нёба. При сокращении во время фонации или глотания мышцы нёба и глотки отталкивают обтуратор квер­ху и кпереди, он удерживается в правильном положении и не может проскользнуть вглубь глотки. Дети обычно быстро при­мыкают к обтуратору и перестают ощущать его как инородное 1смю. Все это, конечно, действительно, если обтуратор изготов­лен правильно. А. А. Лимберг, все же, рекомендует вначале удер­живать обтуратор на нити, продетой через отверстие в переднем сю отделе.

Для изготовления обтуратора делают гипсовый слепок, при­чем гипс вводят н_е жидким, а в виде комка. Можно ввести в рот на широком шпателе кусок размягченной оттискной мас­сы (стента) и, вдавливая его в просвет расщелины сзади напе­ред и снизу вверх, сделать слепок, на котором должны быть отпечатки носовой и ротовой сторон краев расщелины. Если ребенок при этом сопротивляется и у него возникают рвотные движения, то это способствует получению хорошего отпечат­ка. Слепок выводят, отливают гипсовую модель и изготавли­вают шаблон из воска с проволочным каркасом (для прочнос­ти). После примерки шаблона воск, как обычно, заменяют пластмассой.

Методику изготовления плавающего обтуратора подробно опи­сали Л. В. Горбанева-Тимофеева (1955) и 3. И. Часовская (1957).

Л. В. Ильина-Маркосян предложила 2 типа обтураторов при расщелинах нёба.

Для детей грудного возраста изготовляют из эластической пла­стмассы пластинку, которая покрывает альвеолярные отростки, твердое и мягкое нёбо. Обтуратор надевают во время кормления ребенка. В передней части обтуратора проводят шелковую нить, с помощью которой пластинку прикрепляют к бутылке с моло­ком или «еще где-либо в полости рта».

Таким образом, этот обтуратор, несомненно, уступает «плава­ющему», который ребенок носит постоянно, что обеспечивает не только питание, но и улучшает дыхание, что не может не отразиться на развитии нёба. Кроме того, при постоянном но­шении обтуратора, как уже указывалось, ребенок привыкает к нему и перестает ощущать как инородное тело. Осложняет при­менение обтуратора Л. В. Ильиной-Маркосян необходимость частой смены или исправления его. Непонятно также указание автора о закреплении шелковой нити «где-либо в полости рта» у грудного ребенка.

Обтуратор для старших детей состоит из зубной пластинки и нёбной занавески. Последняя состоит из 2 листков. Нижний — менее эластичный — покрывает расщелины задней трети твер­дого нёба и части мягкого со стороны ротовой полости; верхний, более тонкий и эластичный листок покрывает расщелину мягко­го нёба с носоглоточной стороны и при сокращении мышц мягкого нёба доходит до задней стенки глотки. Очевидно, этот обту­ратор также значительно сложнее плавающего, так как ношение нёбной (зубной) пластинки должно затруднять, по крайней мере в первое время, жевание. Кроме того, изготовление такого обту­ратора также, несомненно, сложнее.

В ряде случаев до операции (при ношении обтуратора) и пос­ле операции у старших детей и взрослых необходимо обеспечить обучение их речи. Возникнет необходимость иметь на местах кадры инструкторов — логопедов, владеющих методикой обуче­ния речи при расщелинах нёба. Организация такого обучения должна войти в систему диспансерного обслуживания носителей расщелин.

Вся работа по диспансерному обслуживанию должна сопро­вождаться мерами санитарного просвещения: распространением среди населения, особенно среди матерей, правильных сведений о расщелинах, об излечимости этого уродства.

Вопрос об организации помощи при расщелинах губы и нёба обсуждался и в зарубежной литературе. В 1946 г. Фог-Андерсен (Fogh-Andersen) сообщил, что в Дании эта помощь централизо­вана с 1933 г. Врачи обязаны регистрировать детей с расщелина­ми, возможно скорее после рождения. Впоследствии этих детей вызывают в Институт дефектов речи в Копенгагене, откуда на­правляют в специализированный стационар или в ортопедичес­кое отделение для изготовления обтуратора. В этом же институте производится обучение речи.

На опыт скандинавских стран ссылается английский автор Олдфилд (Oldfield, 1949), по данным которого, в Англии имеется около 60 000 носителей расщелин. Олдфилд считает, что все но­сители расщелин должны быть приняты на учет с рождения для того чтобы их своевременно и рационально оперировать и под­вергнуть обучению речи.

По Коузину (Coursin, 1950), в Ланкастере, штат Пенсильва­ния, в специальной клинике для лечения расщелин нёба обеспе­чена комплексная работа хирургов, зубных врачей, ортодонтис-тов, логопедов и психиатров.

По данным Маргарет Уоррен (Warren, 1958), в 25 штатах Се­верной Америки имеются специальные коллективы для обслу­живания детей с расщелинами лица и нёба. Буриан (Burian, 1955) и Совак (Sovak, 1957) из Чехословакии предлагают специально учитывать детей с расщелинами лица и нёба.

Дубов М. Д. Врожденные расщелины нёба. — М., 1960. - С. 35-46.

А. Г. Ипполитова