Клиническая картина при расщелинах нёба

Расщелина нёба проявляется прежде всего более или менее широким сообщением между полостями рта и носа. Это сообще­ние не всегда соответствует протяженности расщелины.

При сквозных односторонних расщелинах с наклонным сто­янием нёбных пластинок и сошника сообщение это может быть сравнительно незначительным, тем более, что часть просвета еще закрывается гипертрофированными нижними носовыми ракови­нами. Сообщение между ротовой и носовой полостями уменьша­ется, в особенности после рано произведенной хейлопластики. При двухсторонних сквозных расщелинах сообщение вначале очень широко, но после ранней хейлопластики сообщение это в пере­днем отделе нёба может быть доведено до минимума благодаря сближению краев нёбных пластинок и сошника. Наиболее широ­кое сообщение наблюдается при полных несквозных расщелинах. Частичные расщелины, в том числе и скрытые, иногда связаны с большим укорочением мягкого нёба, и сообщение ротовой полос­ти с носовой в заднем отделе выражено при этом особенно резко.

Степень укороченности мягкого нёба может быть установле­на прямым измерением расстояний между режущим краем верх­них центральных резцов и задней стенкой глотки и между режу­щим краем тех же резцов и задним краем мягкого нёба. При этом нет необходимости пользоваться какими-либо специальными приспособлениями или, как рекомендуют некоторые авторы, изогнутой по рельефу нёба проволокой. Можно пользоваться обычным смотровым шпателем или градуированной линейкой. Сравнивая отрезки прямой (хорды) вместо отрезков соответству­ющих дуг, вряд ли можно допустить большую ошибку. Разность между полученными величинами и будет указывать на степень недостаточности (укорочения) мягкого нёба, которая зависит от формы расщелины, степени недоразвития нёбных пластинок, возврата. Измерения произведенные у 216 больных, дали резуль­таты, приведенные в таблице (см. с. 121).

Само собой разумеется, что эти цифры дают только анатоми­ческую характеристику условий для замыкания носоглоточного прохода. Замыкание этого прохода обусловливается состоянием мышц глоточного кольца, степенью их недоразвития, -что наблю­дается при расщелинах нёба. При этом следует также учитывать общее состояние больного, в частности — состояние и деятель­ность его мышечного аппарата вообще.

Таблица Укорочение нёба при расщелинах, по нашим наблюдениям

Из таблицы, между прочим, видно, что степень недостаточ­ности нёба не всегда совпадает с тяжестью формы расщелины. При несквозных расщелинах наблюдается большее укорочение, чем при сквозных односторонних. Это подтверждается и кли­ническими наблюдениями. При сквозных односторонних рас­щелинах речь бывает порой значительно менее искажена, чем при несквозных, особенно полных и даже частичных и скрытых.

Если шпателем отдавливать мягкое нёбо кзади и кверху, си­мулируя его движения при фонации и глотании, можно убедить­ся, что задний край мягкого нёба в той или иной мере не дости­гает задней стенки глотки, как в норме. В этом можно также убедиться, наблюдая рефлекторные движения мягкого нёба при раздражении инструментом слизистой корня языка или задней стенки глотки.

Этот момент недостаточности нёба в переднем отделе как пассивной перегородки между ротовой и носовой полостями и как активного клапана в заднем отделе обусловливает основные функциональные расстройства у носителей расщелины.

У новорожденных и в грудном возрасте на первый план выс­тупают расстройства со стороны питания и дыхания. Невозмож­ность герметизации полости рта, необходимой для сосания, на­рушает последнее уже в первой его стадии — аспирации; кроме того, при проглатывании часть молока выливается через носо­вые ходы. При недостаточно внимательном или неумелом уходе весь процесс вскармливания ребенка сразу нарушается, очень часто его сразу переводят на искусственное питание со всеми вытекающими отсюда последствиями. Если же продолжаются попытки прикладывания ребенка к груди или же вскармливание продолжается без достаточного контроля за количественной сто­роной и без борьбы с расстройством глотания, ребенок начинает страдать от недоедания. Расстройства питания — одна из основ­ных причин высокой летальности детей с расщелинами нёба в этом периоде.

Наряду с этим наблюдаются расстройства со стороны дыха­тельной системы. Невозможность разобщения ротовой и носо­вой полостей приводит к смешанному ротовому и носовому ды­ханию, выключается, по крайней мере частично, механизм фильтрации, согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха. От­сюда — частота заболеваний дыхательных путей, играющих так­же немаловажную роль в повышенной летальности носителей расщелин. При расщелинах нередко наблюдаются хронические воспалительные заболевания глотки и миндалин: слизистая глотки в состоянии застойной гиперемии, лимфатические фоликулы в толще слизистой оболочки увеличены, что выражается в ее зер­нистости, миндалины гипертрофированы. Невозможность разоб­щения носовой и ротовой воздушных струй обусловливает зат­руднение дыхания; при длительном разговоре, громком чтении больным «не хватает воздуха».

Нарушение деятельности мягкого нёба при расщелинах вызы­вают изменения и в деятельности слуховой (евстахиевой) трубы. В норме мышца, растягивающая мягкое нёбо, при сокращении рас­ширяет просвет трубы, а подымающая мягкое нёбо мышца рас­ширяет просвет в области перешейки трубы и суживает ее глоточ­ное отверстие. Нарушение функции этих мышц и наличие хронических воспалительных процессов в носоглотке способству­ет возникновению катара слуховой трубы — евстахнита, что нару­шает вентиляцию барабанной полости, всасывание воздуха из последней в капилляры слизистой оболочки и замещение его уг­лекислотой. Это приводит к понижению атмосферного давления и втягиванию барабанной перепонки (В. Н. Воячек, С. М. Компа-неец). Больные жалуются на закладывание ушей, шум в ушах.

Симптомы бронхоаденита, что при рентгеноскопии выража­лось в наличии в корнях легких плотных узлов или в усилении корневого рисунка и его тяжистости, мы обнаружили у 40 боль­ных из 78, обследованных в этом отношении. Среди детей до 10-летнего возраста симптомы бронхоаденита обнаружены у 32 из 56.

Несомненно, что у больных с расщелинами нёба, наряду с нарушением питания и дыхания, имеют место особенности ду­шевных переживаний, связанные с положением таких детей в коллективе. Все это легко сглаживается в семье при достаточно разумном и любовном отношении окружающих, но такое отно­шение значительно сложнее обеспечить в детском коллективе школы или дошкольного учреждения. Трудности, возникающие в общении со сверстниками в большом детском коллективе, не могут, очевидно, не вызывать тяжелых переживаний.