Опыт применения модели одноканального финансирования учреждений здравоохранения в рамках пилотных проектов

По мнению большинства специалистов, существующая система ОМС не справляется с решением возложенных на нее задач улучшения состояния здоровья нации. Необходимость формирования новой нормативной правовой базы в области обязательного медицинского страхования граждан России становится все более актуальной задачей. Все те принципы, которые были заложены в эту систему, в условиях дефицита средств просто не срабатывают: по стимулированию врачей в оказании качественной и эффективной медицинской помощи, не оказывают влияния на сдерживание неформальных соплатежей за медицинскую помощь и не обеспечивают реализации прав граждан на выбор врача и лечащей организации в тем случаях, когда это действительно оправдано с медицинской и социальной точки зрения.

В 2007–2008 гг. в 19 субъектах РФ осуществлялся пилотный проект, основными направлениями которого были:

– перевод учреждений здравоохранения субъектов РФ на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Внедрение одноканального финансирования происходило в 12 субъектах РФ;

– введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи, с объемов оказанной помощи с учетом конечного результата. Данный механизм отрабатывался в 14 субъектах РФ;

– внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения (частичное фондодержание) путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов. Внедрение происходило в 11 субъектах РФ;

– реформирование оплаты труда медицинских работников с учетом объема и качества оказанной медицинской помощи. Мотивационная система оплаты труда медицинских работников отрабатывалась в 14 регионах;

– совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи (введение системы персонифицированного учета) в системе обязательного медицинского страхования. Персонифицированный учет объемов оказанной помощи отрабатывался практически во всех субъектах, 18 субъектов его реализовывали.

В пилотном проекте приняли участие 30% всех лечебно-профилактических учреждений в 19 субъектах РФ, которые работают в системе обязательного медицинского страхования.

Организационная схема финансирования пилотного проекта состояла в следующем: 5, 4 млрд. руб. направлялись из федерального бюджета в Федеральный фонд медицинского обязательного страхования, а затем – в бюджеты территориальных фондов. Кроме того, в бюджетах субъектов РФ – участников пилотного проекта предусматривались средства на его софинансирование в размере около 3 млрд. руб. В ходе реализации пилотного проекта отрабатывались механизмы консолидации средств бюджетов всех уровней в системе ОМС и было достигнуто, в среднем, соотношение средств ОМС и бюджета 58% к 42%.

В соответствии с Правилами финансирования в бюджеты участников пилотного проекта направлялось дополнительно 25% от суммы счетов за оказанную медицинскую помощь. При этом определялась только доля расходов на оплату труда медицинских работников, участвовавших в оказании медицинской помощи (в размере не ниже 40%). Остальные направления расходов – обеспечение медикаментами, медицинским оборудованием, инвентарем, изделиями медицинского назначения – субъекты определяли самостоятельно.

Введение одноканального финансирования предполагает поэтапный переход на полный тариф оплаты медицинских услуг. В субъектах РФ, участвовавших в реализации пилотного проекта, наблюдалось повышение тарифа обязательного медицинского страхования сверх пяти «защищенных» статей в среднем на 12%. Причем, наряду с приобретением медицинского оборудования, расширение тарифа происходило по статьям, связанным с содержанием медицинских учреждений.

Пилотный проект предполагал также внедрение механизма финансирования стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи и с учетом ее качества. Целью внедрения стандартов является обеспечение равных прав граждан на получение качественной медицинской помощи независимо от места ее оказания на всей территории РФ. Внедрение федеральных стандартов поставило, кроме того, вопрос о единообразии оснащения лечебных учреждений.

В ходе реализации пилотного проекта совершенствовались подходы к оплате амбулаторно-поликлинических услуг. Если для стационаров основным способом оплаты был выбран федеральный стандарт, то для поликлиник – подушевой норматив финансирования на прикрепленное население. Финансирование по подушевому нормативу предполагает две модели.

Первая модель: поступление в виде подушевого финансирования только на собственную деятельность поликлиники, ее мотивация к профилактической работе, отслеживанию уровня госпитализации своего населения и аккумулированию всех сэкономленных средств (при сохранении качественных показателей) в самой поликлинике.

Вторая модель: фондодержание, т.е. способ финансирования, при котором подушевой норматив включает средства, обеспечивающие собственную деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения и дополнительные средства для взаиморасчетов за медицинские услуги, оказанные прикрепленным гражданам в других учреждениях.

Элементы частичного фондодержания внедряли 11 субъектов РФ. Амбулаторно-поликлиническим учреждениям выделялся дифференцированный подушевой норматив финансирования, который включал средства, обеспечивающие собственную деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения, оплату консультативной и лечебно-диагностической деятельности, а также дополнительные финансовые средства для возмещения расходов на плановую стационарную и стационарозамещающую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС и прикрепленным к амбулаторно-поликлиническому учреждению. При этом данный норматив претерпел существенные методологические изменения, поскольку появился дополнительный набор коэффициентов, который позволил дифференцировать подушевой норматив: половозрастная структура, отдаленность территорий, участков, коэффициент урбанизации.

Основными задачами введения системы фондодержания на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений являются:

– стимулирование расширения объема деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения;

– стимулирование координирующей деятельностей врачей первичного звена (участковых врачей и врачей общей практики);

– сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи;

– стимулирование профилактической направленности работы первичного звена.

Внедрение нового способа оплаты амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансирования позволило создать условия для укрепления финансово-экономической деятельности ЛПУ, что сопровождалось увеличением оплаты 1 койко-дня на 34, 8% и 1 посещения – на 70, 2%.

Кроме того, субъекты РФ, принимавшие участие в пилотном проекте, осуществляли реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов. Это производилось посредством включения дополнительных выплат к базовой ставке, ежегодно индексируемой и направленной на обеспечение заинтересованности медицинских работников в улучшении качества оказываемых ими медицинских услуг.

Оплата труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов предполагает выплаты компенсационного характера с применением повышающих коэффициентов и выплаты стимулирующего характера. Выплаты компенсационного характера предполагают применение коэффициентов, отражающих условия работы медицинского персонала, их квалификацию, а также коэффициент качества, учитывающий конечные результаты деятельности медицинских работников. Выплаты стимулирующего характера направлены на оплату видов работ, не входящих в должностные обязанности, они имеют как регулярный, так и разовый характер.

По данным территориальных фондов ОМС, принимавших участие в пилотном проекте, была доказана эффективность одноканального финансирования. Об этом свидетельствуют показатели увеличения размера подушевого финансирования, сокращение количества обоснованных жалоб населения на качество медицинской помощи, на взимание платы за лекарственное обеспечение и за помощь, оказанную по программам ОМС в медицинских организациях. Внедрение преимущественно одноканального финансирования здравоохранения позволяет реализовать механизмы экономической заинтересованности, способствует расширению ресурсосберегающих технологий и рациональному использованию имеющихся финансовых средств.

Позитивный опыт реализации пилотного проекта лег в основу изменений, готовящихся в настоящее время для внесения в законодательные акты. Они призваны преобразовать систему обязательного медицинского страхования в России.