Документация по расследованию несчастного случая

Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется пострадавшему

___________________________ или его доверенному лицу

(подпись, Ф.И.О. работодателя)

“____” ______________________________

(дата)

Печать предприятия

А К Т № _________

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ____________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

___________________________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка __________________________________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Пол: мужской, женский ______________________________________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________________________________

Профессия (должность) ______________________________________________________________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________

___________________________________________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей и обучение по охране труда:

Вводный инструктаж ________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид происшествия _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Причины несчастного случая _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ________________________ ___________________________________________________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья ______________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда: _________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

___________________________________________________________________________________________________

9. Очевидцы несчастного случая ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., их постоянное местожительства, домашний телефон)

___________________________________________________________________________________________________

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________________

(подпись, дата)

Члены комиссии _____________________________

(подпись, дата)

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве по

_______________________________________________________________________________

(наименование объединения, предприятия, учреждения, организации, колхоза)

Заключение

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Работу сдал ________________________________________________________________________________________

(дата, фамилия и инициалы студента)

Работу принял ______________________________________________________________________________________

(дата и подпись преподавателя)

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА N 3

ПЛАНИРОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОХРАНЕ ТРУДА

.

Исходные материалы

1. Название предприятия

___________________________________________________________________________________________________

2. Данные по травматизму:

а) число пострадавших в результате несчастных случаев за истекший год по производственным объектам

полеводческая бригада __________________________________ из них женщин ______________________________

подростков _________________________________

молочный комплекс ____________________________________ из них женщин ______________________________

подростков _________________________________

кормоцех ______________________________________________ из них женщин ______________________________

подростков _________________________________

гараж _________________________________________________ из них женщин ______________________________

подростков _________________________________

ремонтная мастерская ___________________________________ из них женщин ______________________________

подростков _________________________________

б) число пострадавших со смертельным исходом _________________________________________________

из них женщин ___________________________ подростков ______________________________

в) общее число дней нетрудоспособности у пострадавших за истекший год ___________________________

_________________________________________

г) среднесписочная численность работающих ____________________________________________________

из них женщин ___________________________ подростков ______________________________

д) основные причины травматизма по производственным объектам:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Данные по условиям труда:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Санитарно-бытовые условия и пожарно-профилактические условия:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Показатели травматизма за прошлый год:

Коэффициент частоты травматизма К _ч ________________________________________________________________

Коэффициент тяжести травматизма К _т ________________________________________________________________

Коэффициент потерь К _п ____________________________________________________________________________

Задание

1. Изучить нормативные документы об организации планирования и отчетности по охране труда.

2. Рассчитать показатели производственного травматизма и дать анализ по сравнению с предшествующим годом.

3. Составить соглашение по охране труда.

4. Организовать проверку выполнения соглашения по охране труда с составлением соответствующего акта.

5. Составить годовой отчет об ассигновании и расходовании средств на охрану труда согласно формы

7-травматизм.