Дифференциальная диагностика

РА следует дифференцировать от целого ряда заболеваний, сопровождающихся поражением суставов. Дифференциальная диагностика особенно сложна на ранней стадии болезни, когда отсутствует РФ, а также при суставновисцеральной форме заболевания.

РА следует дифференцировать от ревматического полиартрита, деформирующего ОА, суставного синдрома при СКВ, склеродермии, ББ, псориатического артрита и болезни Рейтера.

При ОРЛ (ревматизме) артрит отличается летучестью и поражением крупных суставов. Назначение противоревматических препаратов (ацетилсалициловая кислота, фенилбутазон, индометацин) быстро купирует суставные изменения. На первое место выступает поражение сердца: при первичной атаке порок еще не сформирован, но признаки ревмокардита отчетливо выражены. В дебюте РА суставной синдром не склонен к быстрому обратному развитию при лечении НПВС, сердце не поражено. При рецидивах ревматического полиартрита порок сердца обычно уже отчетливо сформирован, причем, если существует стеноз устья аорты или митрального клапана, то РА полностью исключают. Существование митральной или аортальной недостаточности не исключает РА, но гемодинамические изменения при пороке, развившемся при РА, весьма незначительны в отличие от порока сердца ревматического происхождения. Наконец, суставные изменения при ревматизме полностью обратимы, чего не бывает при РА.

При ОА преимущественно происходит поражение дистальных межфаланговых суставов с образованием около них костных разрастаний (узелки Гебердена), а также голеностопных и коленных суставов. В дальнейшем возможно поражение тазобедренных суставов и суставов позвоночника. Заболевание развивается у лиц среднего и пожилого возраста, часто - в сочетании с нарушением жирового обмена. Боли возникают при нагрузке и стихают в покое, утренней скованности нет. Острофазовые показатели отсутствуют. При рентгенологическом исследовании обнаруживают изменения, не свойственные РА (разрастание костной ткани - остеофиты, подхрящевой остеосклероз, сужение суставной щели и кистевидные просветления в эпифизах).

Суставной синдром при СКВ и ССД не считают основным признаком. В отличие от РА, при этих заболеваниях на первое место выступают изменение кожи, наиболее характерное для ССД, а также поражение внутренних органов (особенно при СКВ). При СКВ и ССД обычно выражен миозит, нередко возникает синдром Рейно (особенно при ССД) и мышечно-висцеральный синдром (нарушение акта глотания при ССД), чего обычно не бывает при РА. Рентгенологические изменения суставов при СКВ и ССД незначительны, но отличаются от таковых при РА.

Наконец, при СКВ существенно выражены иммунологические изменения, не выраженные в такой степени при РА. Динамическое наблюдение за больными позволяет обнаружить преимущественное поражение суставов при РА, висцериты и кожные поражения - при СКВ и ССД.

Анкилозирующий спондилоартрит характеризуется поражением мелких суставов позвоночника, распространяющимся снизу вверх в определенной последовательности: сакроилеальные суставы, поясничный, грудной и шейный отдел позвоночника. Заболевание манифестирует упорными болями в спине и ограничением подвижности позвоночника. Трудности дифференциальной диагностики возникают при так называемой периферической форме болезни, когда отмечают преимущественное поражение нижних конечностей (коленных, голеностопных и тазобедренных суставов). Островоспалительные признаки, как правило, выражены незначительно. Болезнь начинается постепенно, исподволь. При дифференциальной диагностике следует обратить внимание на поражение позвоночника, особенно илеосакрального отдела. ББ преимущественно страдают молодые мужчины. Заболевание генетически детерминировано: у 90-97% пациентов определяют антиген гистосовместимости HLA В-27, тогда как в популяции его обнаруживают у 5-10% лиц.

Псориатический артрит возникает примерно у 5% больных псориазом. Характерно поражение дистальных суставов кистей и стоп, но возможны изменения и других суставов (включая позвоночник). Обострение кожного процесса обычно сопровождается увеличением тяжести полиартрита. Трудность диагностики обусловлена тем, что кожное поражение может ограничиться образованием единичных бляшек, для обнаружения которых необходим тщательный осмотр волосистой части головы. Иногда артрит развивается раньше, чем кожное поражение. В крови РФ в основном отсутствует. Острофазовые показатели обычно выражены незначительно.

Синдром (болезнь) Рейтера - острое заболевание, характеризующееся сочетанием полиартрита, уретрита и конъюнктивита. В редких случаях отмечают кишечные расстройства и дерматит подошвенной поверхности стопы. Болезнь развивается как реакция на инфицирование хламидиями мочеполовой системы, в более редких случаях - в качестве ответа на сальмонеллезную инфекцию. Имеет значение наследственная предрасположенность к подобным реакциям. Трудность диагностики обусловлена тем, что у многих пациентов эпизод острого уретрита, конъюнктивита и кишечных расстройств бывает кратковременным или вообще отсутствует, а течение суставного синдрома стойкостью изменений, существованием достаточно выраженных местных, общих и лабораторных признаков воспаления, а также утренней скованностью напоминает таковое при РА. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что при болезни Рейтера возникает асимметричное поражение суставов нижних конечностей (коленных и голеностопных), распространяющееся снизу вверх. Артрит часто сочетается с сакроилеитом, поражением ахиллова сухожилия и подошвенным фасциитом. Изменения мелких суставов кисти практически отсутствуют. РФ в крови не обнаруживают.

Формулировка развернутого клинического диагноза должна соответствовать основным рубрикам, рабочей классификации РА и отражать:

• клинико-анатомическую характеристику (полиартрит, олиго-, моноартрит, сочетание поражения суставов с висцеритами или другими заболеваниями);

• клинико-иммунологическую характеристику (существование или отсутствие РФ);

• тяжесть болезни и характер течения (медленно или быстро прогрессирующий, малопрогрессирующий);

• степень активности;

• рентгенологическую характеристику (по стадиям);

• функциональную способность больного (сохранена, утрачена, степень утраты).