Сис­те­ма 12 уп­ражне­ний для тех, кто ре­шил из­ме­нить свое от­но­шение к здо­ровью

Нес­мотря на мно­жес­тво на­уч­ных пуб­ли­каций в спе­ци­аль­ной ли­тера­туре, пос­вя­щен­ных ре­аби­лита­ции боль­ных пос­ле ТЭТС, ос­та­ют­ся не­яс­ны­ми и до кон­ца не ис­сле­дован­ны­ми мно­гие воп­ро­сы, ка­са­ющи­еся объ­ема и форм до­пус­ти­мых фи­зичес­ких наг­ру­зок в пос­ле­опе­раци­он­ном пе­ри­оде с целью вос­ста­нов­ле­ния дви­гатель­ных фун­кций про­опе­риро­ван­но­го сус­та­ва.

Воп­ро­сы о не­об­хо­димос­ти про­веде­ния до­опе­раци­он­ной под­го­тов­ки к ТЭТС не рас­смат­ри­ва­ют­ся вов­се или рас­смат­ри­ва­ют­ся на уров­не сбо­ра ана­лизов, хо­тя, с мо­ей точ­ки зре­ния, имен­но этот пе­ри­од име­ет важ­ней­шее зна­чение для бо­лее быс­тро­го (до 1 ме­сяца) и ка­чес­твен­но­го вос­ста­нов­ле­ния в пос­ле­опе­раци­он­ном пе­ри­оде. Ог­ромное ко­личес­тво зап­ре­тов на ка­кие-ли­бо «не­сан­кци­они­рован­ные» дви­жения про­опе­риро­ван­ной ко­неч­ности на­дол­го вык­лю­ча­ют па­ци­ен­та из ак­тивной жиз­ни и ча­ще все­го не поз­во­ля­ют в даль­ней­шем пол­но­цен­но ис­поль­зо­вать опор­но-дви­гатель­ный ап­па­рат. От­дель­ные удач­ные слу­чаи воз­вра­щения па­ци­ен­тов пос­ле ТЭТС к ак­тивной жиз­ни лишь под­черки­ва­ют весь тра­гизм сло­жив­шей­ся си­ту­ации. А об­ще­из­вес­тные сро­ки ре­аби­лита­ции пос­ле ТЭТС в 6 ме­сяцев и боль­ше – слиш­ком ве­лики для вос­ста­нов­ле­ния мы­шеч­ной и со­судис­той сис­тем ниж­ней ко­неч­ности, пос­тра­дав­шей от бо­лез­ни и опе­рации. Хо­тя в по­дав­ля­ющем чис­ле слу­ча­ев пос­ле за­мены по­ражен­но­го та­зобед­ренно­го сус­та­ва на им­плант фун­кция но­ги, как по­казы­ва­ет прак­ти­ка, вос­ста­новить­ся пол­ностью не спо­соб­на.

Офи­ци­аль­ная ста­тис­ти­ка не­умо­лима: 70 % па­ци­ен­тов пос­ле ТЭТС нуж­да­ют­ся в пов­торной опе­рации в пер­вый год.

По­чему та­кое про­ис­хо­дит? Пос­та­ра­юсь от­ве­тить на этот воп­рос те­зис­но и под­ска­зать спе­ци­алис­там пу­ти ре­шения дан­ной проб­ле­мы.

К со­жале­нию, боль­шинс­тво ны­не при­меня­емых ре­аби­лита­ци­он­ных ме­тодик свя­заны с наз­на­чени­ем в пос­ле­опе­раци­он­ном ре­жиме уп­ражне­ний из ЛФК^[24] и ис­клю­ча­ют ис­поль­зо­вание тре­наже­ров си­лово­го ря­да. Ес­ли и при­меня­ют­ся ус­трой­ства, на­зыва­емые кем-то тре­наже­рами, то ка­чес­твен­ная би­оме­хани­чес­кая сос­тавля­ющая этих прис­по­соб­ле­ний слиш­ком ог­ра­ниче­на и при­митив­на, что не поз­во­ля­ет ак­тивно ис­поль­зо­вать мы­шеч­ные на­сосы ске­лет­ной мус­ку­лату­ры при вос­ста­нов­ле­нии нер­вно-со­судис­тых пу­тей, час­тично на­рушен­ных в хо­де опе­рации. То есть не­ис­поль­зо­вание си­ловых уп­ражне­ний для мышц про­опе­риро­ван­ной но­ги в пос­ле­опе­раци­он­ном ре­жиме или не ре­комен­ду­ет­ся, или зап­ре­щено.

По­это­му в ос­новном при­меня­ют­ся прос­тей­шие бло­ковые ус­трой­ства (и то не всег­да и не вез­де), на ко­торых па­ци­ент с по­мощью обыч­ных ве­ревоч­ных тро­сов под­ни­ма­ет и опус­ка­ет про­пери­рован­ную но­гу на кро­вати в пос­ле­опе­раци­он­ном пе­ри­оде. При этом не учи­тыва­ет­ся так на­зыва­емая ге­омет­рия дви­жений под­ни­ма­емой и опус­ка­емой в плос­кости кро­вати про­опе­риро­ван­ной но­ги, то есть вы­ше или ни­же, боль­ше впра­во или вле­во. О кон­тро­ле наг­ру­зок речь и вов­се не идет. Так, на гла­зок. Сде­лать 5 или 10 пов­то­рений в од­ном уп­ражне­нии, и хва­тит. То есть дви­жения со­вер­ша­ют­ся ра­ди дви­жения.

Дос­та­точ­но упор­но от­ста­ива­ет­ся мысль, что си­ловое воз­дей­ствие мо­жет смес­тить им­плант. Но в том-то и де­ло, что в сов­ре­мен­ной ки­нези­тера­пии ис­поль­зу­ют­ся тре­наже­ры, на ко­торых соз­да­ет­ся воз­можность кон­тро­лиро­вать мес­то­поло­жение про­опе­риро­ван­ной но­ги, не да­вая воз­можнос­ти смес­тить­ся без ко­ман­ды ни по го­ризон­таль­ной, ни по вер­ти­каль­ной оси. То есть бед­ро всег­да фик­си­рова­но к крес­лу тре­наже­ра, и о его не­сан­кци­они­рован­ном сме­щении не мо­жет быть и ре­чи.

Я ред­ко ви­жу вра­чей, за­нима­ющих­ся в тре­нажер­ных за­лах. Са­мое лю­бопыт­ное, что спе­ци­алис­ты по ЛФК не ин­те­ресу­ют­ся но­выми тре­нажер­ны­ми ма­шина­ми. Ви­димо, у них пе­ред гла­зами сто­ят пе­река­чен­ные бо­дибил­де­ры, пу­га­ющие нес­портив­ных лю­дей раз­ме­рами сво­их мус­ку­лов. Или тя­жело­ат­ле­ты, под­ни­ма­ющие штан­ги с вы­пучен­ны­ми гла­зами и раз­ду­тыми ве­нами на шее. Это дей­стви­тель­но пу­га­ет. Но я пов­то­ряю: тре­нажер, ко­торый ис­поль­зу­ет­ся в ре­аби­лита­ции, по­мога­ет вос­ста­новить ра­боту мышц, за­быв­ших свои фун­кции. Нап­ри­мер, мыш­цы спи­ны да­ны че­лове­ку для то­го, что­бы он смог под­тя­нуть­ся и выб­рать­ся из ямы. Мыш­цы ног – для то­го, что­бы убе­жать в слу­чае опас­ности, пе­реп­ры­гивая при этом че­рез пре­пятс­твия. Но все по­доб­ные экс­тре­маль­ные уп­ражне­ния мож­но уви­деть толь­ко в трил­ле­рах, прик­лю­чен­ческих филь­мах, но не в жиз­ни. Ви­димо, по­это­му в пос­ледние го­ды ста­ли по­яв­лять­ся раз­личные экс­тре­маль­ные ви­ды спор­та. Че­ловек ску­ча­ет по ад­ре­нали­ну. Он сел в ма­шину, за компь­ютер, в крес­ло офи­са. Он не спо­собен под­тя­нуть­ся, от­жать­ся, нак­ло­нить­ся без бо­ли в спи­не. У не­го пос­те­пен­но ат­ро­фиру­ют­ся мыш­цы, воз­ни­ка­ют кок­сар­тро­зы, раз­ру­ша­ют­ся сус­та­вы. Ему им­план­ти­ру­ют ис­кусс­твен­ный сус­тав. При этом окон­ча­тель­но де­нер­ви­ру­ют мыш­цы, то есть ли­ша­ют их уп­равле­ния цен­траль­ной нер­вной сис­те­мой. И на­чина­ют обу­чать ходь­бе. Для это­го спе­ци­алис­ты ЛФК да­ют уп­ражне­ния по пе­ред­ви­жению про­опе­риро­ван­ной но­ги в прос­транс­тве, пусть и на по­лу. Но мыш­цы за­были, как это де­лать, и мо­гут так дви­нуть но­гой, что ис­кусс­твен­ный сус­тав вы­лета­ет из чаш­ки (ис­кусс­твен­ной вер­тлуж­ной впа­дины). А ес­ли учесть воз­раст и на­руше­ния ко­ор­ди­нации дви­жений, свя­зан­ные с воз­рас­тной эн­це­фало­пати­ей (ва­ри­ант сла­бо­умия), то ста­новит­ся по­нят­ным, от­ку­да бе­рет­ся эта циф­ра – 70 % ос­ложне­ний пос­ле ТЭТС. Что­бы это­го не про­ис­хо­дило, не­об­хо­димо ис­поль­зо­вать тре­наже­ры уз­ко­локаль­но­го дей­ствия с воз­можнос­тя­ми, опи­сан­ны­ми вы­ше.

В цен­трах сов­ре­мен­ной ки­нези­тера­пии на пер­вом эта­пе пос­ле­опе­раци­он­ной ре­аби­лита­ции ис­поль­зу­ют­ся тре­наже­ры си­лово­го ря­да со стро­го за­дан­ной ге­омет­ри­ей дви­жений. Эти свой­ства тре­наже­ров обес­пе­чива­ют бе­зопас­ность и поз­во­ля­ют не толь­ко осу­щест­влять кон­троль каж­до­го вы­пол­ня­емо­го дви­жения, но и тон­ко раз­де­лять не­об­хо­димую си­ловую наг­рузку каж­до­му па­ци­ен­ту.

Пе­ред сос­тавле­ни­ем ре­аби­лита­ци­он­ной прог­раммы дол­жны учи­тывать­ся ин­ди­виду­аль­ные пси­хосо­мати­чес­кие ха­рак­те­рис­ти­ки па­ци­ен­та. Для это­го он про­ходит ми­офас­ци­аль­ное тес­ти­рова­ние, во вре­мя ко­торо­го оп­ре­деля­ет­ся фун­кци­ональ­ность опор­но-дви­гатель­но­го ап­па­рата, то есть тес­ти­ру­ет­ся си­ла от­дель­ных групп мышц, воз­можность дви­жений в сус­та­вах как про­опе­риро­ван­ной но­ги, так и неп­ро­опе­риро­ван­ной, а так­же сос­то­яние мышц по­яса вер­хних ко­неч­ностей и спи­ны. Кро­ме то­го, оп­ре­деля­ет­ся дви­гатель­ная ре­ак­ция мышц, то есть вре­мя, зат­ра­чива­емое на воз­можность вы­пол­не­ния оче­ред­но­го уп­ражне­ния, обу­ча­емость тех­ни­ке дви­жений и ди­аф­рагмаль­но­го ды­хания, ко­торое не­об­хо­димо для сни­жения внут­рибрюш­но­го дав­ле­ния при вы­пол­не­нии си­ловых уп­ражне­ний, со­судис­тая ре­ак­ция при вы­пол­не­нии уп­ражне­ний (кон­троль пуль­са и дав­ле­ния), осо­бен­но при на­личии со­путс­тву­ющих за­боле­ваний (ише­мичес­кая бо­лезнь сер­дца, хро­ничес­кая обс­трук­тивная бо­лезнь лег­ких, са­хар­ный ди­абет II ти­па), и пе­ри­од вос­ста­нов­ле­ния сер­дечно-со­судис­той сис­те­мы пос­ле вы­пол­не­ния уп­ражне­ний.

В це­лях дос­ти­жения нуж­но­го боль­но­му эф­фекта – воз­можнос­ти пе­ред­ви­жения без до­пол­ни­тель­ной опо­ры – спе­ци­алис­ты сов­ре­мен­ной ки­нези­тера­пии счи­та­ют не­об­хо­димым про­веде­ние двух ос­новных эта­пов ре­аби­лита­ции при ТЭТС.

Пер­вый — до­опе­раци­он­ный, про­води­мый в цен­тре ки­нези­тера­пии с ис­поль­зо­вани­ем толь­ко тех тре­наже­ров, ко­торые поз­во­ля­ют ак­ти­визи­ровать еще фун­кци­они­ру­ющие мы­шеч­ные груп­пы по­ражен­но­го сус­та­ва и уси­лить тем са­мым их тро­фичес­кие (пи­та­ющие, тран­спортные) фун­кции. Этот этап по­мога­ет ско­рей­шей адап­та­ции про­опе­риро­ван­ной но­ги и рез­ко сни­жа­ет риск ос­ложне­ний в пос­ле­опе­раци­он­ном пе­ри­оде.

Все уп­ражне­ния это­го эта­па опи­саны в гла­ве «Ди­нами­чес­кая ана­томия».

К со­жале­нию, столь не­об­хо­димой фи­зичес­кой кор­рекции па­ци­ен­тов с по­ражен­ны­ми сус­та­вами в по­дав­ля­ющем слу­чае вни­мания не уде­ля­ет­ся, хо­тя са­ма опе­рация по ТЭТС не тре­бу­ет не­мед­ленно­го про­веде­ния, да­же в слу­ча­ях пе­рело­мов шей­ки бед­ренной кос­ти. При­чем чем бо­лее не­сос­то­яте­лен фи­зичес­ки па­ци­ент, тем бо­лее дли­тель­ным дол­жен быть этап до­опе­раци­он­ной фи­зичес­кой ре­аби­лита­ции. Ре­аби­лита­ция в дан­ном слу­чае зву­чит как вос­ста­нов­ле­ние ат­ро­фиро­ван­ных мышц. Наз­вать эти уп­ражне­ния ле­чеб­ной физ­куль­ту­рой, с мо­ей точ­ки зре­ния, аб­со­лют­но неп­ра­виль­но. Речь идет имен­но о ре­аби­лита­ции ут­ра­чен­ных мышц.

Вто­рой этап де­лит­ся на три по­дэта­па:

а) пос­тель­но-па­лат­ный, то есть уп­ражне­ния в пос­те­ли и обу­чение вер­ти­каль­ной ходь­бе на хо­дун­ках, а за­тем на кос­ты­лях (1–3 дня). Этот этап очень хо­рошо ил­люс­три­рован в ре­комен­да­ци­ях хи­рур­га аме­рикан­ско­го гос­пи­таля (см. При­ложе­ния № 4). При­думать что-ни­будь но­вое на этом эта­пе слож­но. В аме­рикан­ских ре­комен­да­ци­ях эти уп­ражне­ния идут в раз­де­лах «Уп­ражне­ния в пос­те­ли» (ле­жа на спи­не или на жи­воте), «Уп­ражне­ния в по­ложе­нии си­дя», «Уп­ражне­ния в по­ложе­нии стоя». Единс­твен­ное до­бав­ле­ние – это ко­личес­тво их пов­то­ров. Так как я был фи­зичес­ки под­го­тов­лен, то каж­дое уп­ражне­ние вы­пол­нял не по 5 раз, а по 50, и не 3 ра­за в день, а каж­дые 2–3 ча­са в про­межут­ках меж­ду сном. Пос­ле вы­пол­не­ния этих уп­ражне­ний спать хо­телось пос­то­ян­но. Этот пос­тель­но-па­лат­ный этап дол­жен сос­тавлять не бо­лее трех дней. Из даль­ней­ших ре­комен­да­ций аме­рикан­ско­го хи­рур­га пос­ле вы­хода из боль­ни­цы я ис­поль­зо­вал толь­ко од­ну – под­кла­дывал по­душ­ку меж­ду ко­леня­ми во вре­мя сна. Зап­рет на пла­вание в те­чение 15 не­дель был мно­го за­быт че­рез нес­коль­ко дней. Из ле­карс­твен­ных пре­пара­тов в те­чение че­тырех не­дель пос­ле опе­рации при­нимал толь­ко ан­ти­ко­агу­лян­ты (пре­пара­ты про­тив свер­ты­вания кро­ви). Ни ан­ти­би­оти­ков, ни обез­бо­лива­ющих средств не при­нимал. Но ос­лаблен­ным па­ци­ен­там ре­комен­дую слу­шать вра­ча в этом воп­ро­се, так как при­ем пре­пара­тов, пре­пятс­тву­ющих об­ра­зова­нию тром­бов, по­яв­ле­нию вос­па­литель­ной ре­ак­ции в тка­нях, не яв­ля­ет­ся про­тиво­пока­зани­ем для тре­нажер­ной ре­аби­лита­ции. В раз­де­ле «Тех­ни­ка бе­зопас­ности при эн­допро­тезе та­зобед­ренно­го сус­та­ва» все пун­кты пос­ле вось­мо­го вы­зыва­ют у ме­ня ес­тес­твен­ный про­тест, осо­бен­но пункт 10, ко­торый го­ворит о зап­ре­те ис­поль­зо­вания отя­гоще­ний. Как сле­ду­ет из мо­его днев­ни­ка, опе­риру­ющий ме­ня аме­рикан­ский хи­рург приз­нал мою пра­воту.

б) за­нятия в ре­аби­лита­ци­он­ном от­де­лении до двух не­дель. Не­об­хо­димо пе­ред­ви­гать­ся на кос­ты­лях, за­тем с тростью (от 1 до 3 ме­сяцев в за­виси­мос­ти от сос­то­яния).

В этот пе­ри­од пос­ле­опе­раци­он­ной ре­аби­лита­ции все уп­ражне­ния на тре­наже­рах опять же не­об­хо­димо раз­де­лить на три эта­па:

I этап (от 4 до 6 дней)

Он не­об­хо­дим для из­бавле­ния от мы­шеч­ной ам­не­зии, так­же по­мога­ет мыш­цам вспом­нить их фун­кции. Вы­пол­ня­ет­ся до мо­мен­та ощу­щения этих мышц. Для про­вер­ки за­вер­шеннос­ти это­го эта­па мож­но в по­ложе­нии си­дя под­ни­мать и опус­кать, при­водить и от­во­дить про­опе­риро­ван­ную но­гу. Ког­да ис­чезнет тре­мор мышц при вы­пол­не­нии дан­ных тес­то­вых дви­жений, мож­но пе­рей­ти к сле­ду­юще­му эта­пу. По­это­му срок 4–6 дней ори­ен­ти­рован на лю­дей, про­шед­ших пре­допе­раци­он­ную под­го­тов­ку.

Уп­ражне­ние № 1. (См. фо­то 1 а, б.)

ИП бед­ро ле­жит на го­ризон­таль­ной скамье. Тя­га с ниж­не­го бло­ка (10–20 повт.) (сги­бание го­лени).

Фо­то 1 а и 1б

Уп­ражне­ние № 2. (См. фо­то 2 а, б.)

ИП то же. Тя­га го­ленью с вер­хне­го бол­ка (раз­ги­бание го­лени 10–20 повт.).

Фо­то 2 а и 2б

Уп­ражне­ние № 3. (См. фо­то 3 а, б.)

ИП си­дя на по­лу. Но­га пер­пенди­куляр­на тро­су, при­веде­ние пря­мой но­ги к дру­гой (10–20 повт). Не ре­комен­ду­ет­ся вы­пол­нять при III–IV сте­пени кок­сар­тро­за.

Фо­то 3 а и 3б

Уп­ражне­ние № 4. (См. фо­то 4 а, б.)

ИП то же. От­ве­дение но­ги в сто­рону с тя­гой с ниж­не­го бло­ка (10–20 пов.). Не ре­комен­ду­ет­ся вы­пол­нять при III–IV сте­пени коксар­тро­за.

Фо­то 4 а и 4б

Уп­ражне­ние № 5. (См. фо­то 5 а, б.)

ИП стоя ли­цом к бло­ку. От­ве­дение пря­мой но­ги на­зад, стоя дру­гой на воз­вы­шен­ности с тя­гой бло­ка (10–20 повт.).

Фо­то 5 а и 5б

Уп­ражне­ние № 6. (См фо­то 6 а, б.)

ИП то же. Сги­бание но­ги в ко­лен­ном сус­та­ве с тя­гой бло­ка (10–20 повт.).

Фо­то 6 а и 6б

Ком­мента­рий: во всех дви­жени­ях вес отя­гоще­ния под­би­ра­ет­ся с уче­том воз­можнос­ти вы­пол­не­ния 10–20 пов­то­ров, пос­те­пен­но уве­личи­вая ли­бо ки­лог­раммы, ли­бо чис­ло пов­то­ров. Уп­ражне­ния для вер­хней час­ти ту­лови­ща под­би­ра­ют­ся про­из­воль­но для вос­ста­нов­ле­ния об­ще­го то­нуса. При­мер­ный пе­речень этих уп­ражне­ний при­веден в днев­ни­ке.

II этап (7—12-й день)

До­бав­ля­ют­ся уп­ражне­ния в сво­бод­ной тра­ек­то­рии на МТБ, но по оси но­ги, то есть по­ка ни­каких скру­чива­ний и рез­ких от­ве­дений в сто­рону и вверх.

Уп­ражне­ние № 7. (См. фо­то 7 а, б.)

«Тя­га ко­лена к жи­воту» с вер­хне­го бло­ка, стоя на дру­гом ко­лене.

Фо­то 7 а и 7б

Уп­ражне­ние № 8. (См. фо­то № 8 а, б.)

«Тя­га пря­мой но­гой» с вер­хне­го бло­ка из ис­ходно­го по­ложе­ния ле­жа на спи­не го­ловой к стой­ке.

Фо­то 8 а и 8б

Уп­ражне­ние № 9. (См. фо­то 9 а, б.)

«Тя­га ко­леней к жи­воту» с вер­хне­го бло­ка

из по­ложе­ния ле­жа на спи­не но­гами к тре­наже­ру.

Фо­то 9 а и 9б

Уп­ражне­ние № 10. (См. фо­то 10 а, б, в.)

«Бе­рез­ка», или тя­га дву­мя но­гами с вер­хне­го бло­ка, из ис­ходно­го по­ложе­ния ле­жа на спи­не го­ловой к тре­наже­ру до ка­сания по­ла спи­ной и пят­ка­ми.

Фо­то 10, 10б и 10в

Тре­нажер­ный блок мож­но за­менить ре­зино­вым амор­ти­зато­ром (см. кни­гу С.М. Буб­нов­ско­го «Бо­лят ко­лени. Что де­лать?»).

Уп­ражне­ние № 11. (См. фо­то 11 а, б.)

«Жим но­гами вверх» (45°). Но­ги вмес­те. Ам­пли­туду дви­жения пос­те­пен­но уве­личи­вать. Это уп­ражне­ние вы­пол­ня­ет­ся до наг­рузки, со­от­но­симой с ве­сом сво­его те­ла, плюс 20 про­цен­тов.

Фо­то 11 а и 11б

Клю­чевым уп­ражне­ни­ем это­го эта­па яв­ля­ет­ся жим но­гами. Но­ги пос­тавле­ны на ши­рине пли­ты (см. фо­то 12 а, б). И все сво­бод­ные по тра­ек­то­рии дви­жения на МТБ.

Фо­то 12 а и 12б