Ис­тинные при­чины иди­опа­тичес­ко­го кок­сар­тро­за

Что та­кое кок­сар­троз?

Су­щес­тву­ют две ос­новные фор­мы по­раже­ния та­зобед­ренно­го сус­та­ва (ТС): кок­сар­троз де­фор­ми­ру­ющий и кок­сар­троз дис­плас­ти­чес­кий^[5]. При­чины раз­ные – кли­ника од­на. Край­ней сте­пенью про­яв­ле­ния этих форм за­боле­ваний ТС яв­ля­ет­ся асеп­ти­чес­кий нек­роз, за ко­торым сле­ду­ет ос­те­опо­роз шей­ки бед­ра и риск ее пе­рело­ма при па­дении с вы­соты собс­твен­но­го рос­та.

Ис­тинные при­чины иди­опа­тичес­ко­го кок­сар­тро­за

В по­дав­ля­ющем ко­личес­тве ма­тери­алов, пос­вя­щен­ных изу­чению ос­те­оар­тро­за та­зобед­ренно­го сус­та­ва, или кок­сар­тро­за, от­сутс­тву­ет так на­зыва­емый «зо­лотой стан­дарт», то есть оп­ре­деле­ние при­чины его воз­никно­вения.

По­это­му кок­сар­троз при не­вы­яв­ленной при­чине на­зыва­ет­ся иди­опа­тичес­ким. Но так ли это на са­мом де­ле?

В сов­ре­мен­ной вра­чеб­ной прак­ти­ке не­зас­лу­жен­но ма­ло вни­мания уде­ля­ет­ся кли­ничес­ким кри­тери­ям, ори­ен­ти­рован­ным на сос­то­яние мы­шеч­ной сис­те­мы че­лове­ка, вер­нее, вза­имос­вя­зи мы­шеч­ных групп друг с дру­гом при той или иной па­толо­гии КМС^[6]. С од­ной сто­роны, за­боле­вания, свя­зан­ные с по­раже­ни­ем поз­во­ноч­ни­ка и круп­ных сус­та­вов, от­но­сят­ся по меж­ду­народ­ной клас­си­фика­ции бо­лез­ней (МКБ-10) к груп­пе кос­тно-мы­шеч­ной па­толо­гии, с дру­гой сто­роны, при опи­сании ОДА (опор­но-дви­гатель­но­го ап­па­рата) роль мы­шеч­ной сис­те­мы прак­ти­чес­ки не от­ра­жена во вра­чеб­ных зак­лю­чени­ях, нап­ри­мер при опи­сании МРТ или рен­тге­нов­ских сним­ков.

В боль­шинс­тве эпи­деми­оло­гичес­ких ис­сле­дова­ний, про­води­мых в США и стра­нах За­пад­ной Ев­ро­пы, ди­аг­ноз ОА (ос­те­оар­троз) ос­но­выва­ет­ся на ти­пич­ных рен­тге­ноло­гичес­ких приз­на­ках и на­ибо­лее су­щес­твен­ных кли­ничес­ких сим­пто­мах, то есть про­яв­ле­ни­ях уже раз­вившей­ся па­толо­гии, нап­ри­мер:

• ноч­ная боль в сус­та­вах (раз­ве что при за­сыпа­нии или под ут­ро. – С.Б.)^[7];

• боль при дви­жении (при ра­зыг­равшей­ся бо­лез­ни);

• боль, воз­ни­ка­ющая пос­ле сос­то­яния по­коя или «стар­то­вая боль»; (в сус­та­ве (-ах). – С.Б.);

• неп­ро­дол­жи­тель­ная ут­ренняя ско­ван­ность (воз­ни­ка­ет и при ос­те­охон­дро­зе. – С.Б.);

• де­фор­ма­ция и кос­тные раз­раста­ния в об­ласти по­ражен­но­го сус­та­ва (рен­тге­ноло­гичес­кий приз­нак. – С.Б.);

• ог­ра­ниче­ние ам­пли­туды дви­жений в сус­та­ве (очень важ­но, приз­нак на­чав­ше­гося и, как пра­вило, уже не­об­ра­тимо­го про­цес­са раз­ру­шения та­зобед­ренно­го сус­та­ва. – С.Б.);

• хруст при дви­жении (мо­жет воз­ни­кать и у дос­та­точ­но здо­ровых лю­дей, нап­ри­мер у спорт­сме­нов. – С.Б.);

• бо­лез­ненность при паль­па­ции в об­ласти сус­та­ва (не обя­затель­но при кок­сар­тро­зе. – С.Б.);

• рен­тге­ноло­гичес­кие про­яв­ле­ния (без ком­мента­ри­ев – ос­новной приз­нак).

В РФ так­же пред­ло­жено нес­коль­ко пе­реч­ней ве­дущих ди­аг­ности­чес­ких приз­на­ков ос­те­оар­тро­за, но они не име­ют прин­ци­пи­аль­ных от­ли­чий от за­рубеж­ных.

Хо­телось бы об­ра­тить вни­мание на фак­то­ры рис­ка ос­те­оар­тро­за, к ко­торым от­но­сят воз­раст, пол, со­путс­тву­ющие за­боле­вания, при­ем ме­дика­мен­тов.

Ва­ри­ан­тов объ­яс­не­ния при­чин по­яв­ле­ния де­фор­ми­ру­юще­го кок­сар­тро­за очень мно­го. Но при чем здесь воз­раст?

И хо­тя в по­дав­ля­ющем ко­личес­тве спе­ци­аль­ной ли­тера­туры пи­шут о 45—55-лет­нем воз­расте (это на вся­кий слу­чай, ви­димо), под­ра­зуме­ва­ют все-та­ки бо­лее поз­дний. Стар­ческий воз­раст не мо­жет слу­жить ос­но­вопо­лага­ющей при­чиной де­фор­ми­ру­юще­го кок­сар­тро­за, а толь­ко пред­распо­лага­ет к это­му за­боле­ванию, как и вся­кий фи­зи­оло­гичес­кий и эво­люци­он­ный про­цесс мо­жет толь­ко пред­распо­лагать к бо­лез­ни. Но са­мо по се­бе фи­зи­оло­гичес­кое яв­ле­ние не мо­жет стать па­толо­гичес­ким. Ста­рость не бо­лезнь. И гро­мад­ное ко­личес­тво ста­риков де­фор­ми­ру­ющим ар­тро­зом не стра­да­ют. Дру­гое де­ло, свой­ствен­ный стар­ческо­му воз­расту ате­рос­кле­роз со­судов, это в из­вес­тном воз­расте де­ло обыч­ное, че­го нель­зя ска­зать про де­фор­ми­ру­ющий ар­троз, в дан­ном слу­чае та­зобед­ренно­го сус­та­ва. Мож­но стра­дать глу­боким ате­рос­кле­розом и не стра­дать при этом за­боле­вани­ем сус­та­вов. По­ловая при­над­лежность тем бо­лее не мо­жет со­ри­ен­ти­ровать на про­филак­ти­ку имен­но бо­лез­ней та­зобед­ренно­го сус­та­ва.

Кок­сар­троз, как пра­вило, на­чина­ет­ся не­замет­но, и боль­ной не об­ра­ща­ет осо­бого вни­мания на пер­вые сим­пто­мы – бо­ли в но­ге в кон­це дня, бо­ли в ниж­ней час­ти спи­ны или бо­ли в об­ласти ко­лен­но­го сус­та­ва. Я встре­чал па­ци­ен­ток с тя­желой фор­мой дис­плас­ти­чес­ко­го кок­сар­тро­за в воз­расте 40–45 лет, тем не ме­нее боль­шую (соз­на­тель­ную) часть жиз­ни за­нимав­шихся ба­летом или тан­ца­ми.

Лю­ди, за­нима­ющи­еся спор­том, так же дол­го не об­ра­ща­ют вни­мания на по­явив­ши­еся бо­ли в но­ге во вре­мя или пос­ле дви­жения и, вмес­то то­го что­бы об­ра­тить­ся к спе­ци­алис­ту или сде­лать рен­тге­нов­ский сни­мок та­зобед­ренно­го сус­та­ва (что бо­лее ра­зум­но), уве­личи­ва­ют спор­тивные наг­рузки. Де­ла­ют они это по­тому, пов­то­рю, что са­ми наг­рузки (бег, гим­насти­ка, тре­наже­ры), как ни па­радок­саль­но, во вре­мя их вы­пол­не­ния сни­ма­ют бо­ли в но­ге (с точ­ки зре­ния фи­зи­оло­гии вос­па­ления это по­нят­но). Мыш­цы при дви­жении уси­лива­ют кро­во­об­ра­щение, что на вре­мя ус­тра­ня­ет отеч­ность мяг­ких тка­ней, но так как кон­такт го­лов­ки бед­ра с вер­тлуж­ной впа­диной та­за уве­личи­ва­ет­ся, а в нор­ме это­го быть не дол­жно, то пос­ле за­вер­ше­ния спор­тивной наг­рузки бо­ли в сус­та­ве воз­вра­ща­ют­ся с еще боль­шей ин­тенсив­ностью. Но от­сутс­твие бо­ли во вре­мя пе­ред­ви­жения и де­зори­ен­ти­ру­ет лю­дей со скры­тым кок­сар­тро­зом.

В то же вре­мя на­личие кок­сар­тро­за всег­да соп­ро­вож­да­ет­ся ос­те­охон­дро­зом ниж­ней час­ти спи­ны, при­чем дос­та­точ­но за­пущен­ным. Но что воз­никло рань­ше – кок­сар­троз или ос­те­охон­дроз? Как от­но­сить­ся к бо­лям в ниж­ней час­ти спи­ны при кок­сар­тро­зе?

Проб­ле­мы в по­яс­ничном от­де­ле поз­во­ноч­ни­ка при столь по­пуляр­ном за­боле­вании сов­ре­мен­ности, как ос­те­охон­дроз поз­во­ноч­ни­ка, на­чина­ют­ся зна­читель­но рань­ше, чем проб­ле­мы с та­зобед­ренным сус­та­вом. Ос­те­охон­дроз в ниж­ней час­ти поз­во­ноч­ни­ка (рань­ше на­зыва­ли ра­дику­литом, иши­асом, люм­ба­го, люм­бо­иши­ал­ги­ей) про­тека­ет под прик­ры­ти­ем НПВС^[8], ока­зыва­ющих ток­си­чес­кое дей­ствие на нер­вную про­води­мость. В свя­зи с этим и на­рас­та­ет пос­те­пен­но ухуд­ше­ние нер­вно-мы­шеч­ной ре­гуля­ции, так как все нер­вы, из ко­торых для ниж­них ко­неч­ностей глав­ным яв­ля­ет­ся се­далищ­ный нерв (ischiaclicus – от­сю­да иши­ас, то есть боль по хо­ду се­далищ­но­го нер­ва), и со­суды, пи­та­ющие та­зобед­ренный сус­тав, «рас­тут» из по­яс­нично­го от­де­ла поз­во­ноч­ни­ка, что со вре­менем ока­зыва­ет­ся ре­ша­ющим фак­то­ром бо­лез­ни та­зобед­ренно­го сус­та­ва.

Хо­телось бы об­ра­тить вни­мание на то, что та­зобед­ренный сус­тав ин­нерви­ру­ет­ся из сег­мента LIII (тре­тий по­яс­ничный поз­во­нок). Ос­те­охон­дроз поз­во­ноч­ни­ка про­тека­ет на фо­не дли­тель­но­го при­мене­ния обез­бо­лива­ющих про­тиво­вос­па­литель­ных пре­пара­тов (НПВП). Это и под­твержда­ет вы­воды о гу­битель­ном дей­ствии обез­бо­лива­ющих пре­пара­тов, вре­мен­но сни­ма­ющих бо­ли в спи­не, а сле­дова­тель­но, спо­собс­тву­ющих раз­ви­тию кок­сар­тро­за.

К фак­то­рам рис­ка прог­ресси­рова­ния ос­те­оар­тро­за та­зобед­ренных сус­та­вов от­но­сят и пас­пор­тный воз­раст. У жен­щин 40 лет и стар­ше, у муж­чин – 50.

Но по­тери в мы­шеч­ной сис­те­ме на­чина­ют­ся зна­читель­но рань­ше. К 35 го­дам у 66 % лю­дей, сов­сем не за­нима­ющих­ся спор­том, они сос­тавля­ют от 22 до 29 %. Од­новре­мен­но сни­жа­ет­ся гиб­кость и си­ловая вы­нос­ли­вость. По­яв­ля­ет­ся из­бы­точ­ный вес, и от­ме­ча­ют­ся пер­вые приз­на­ки ате­рос­кле­роза со­судов. Опять же ухуд­ша­ет­ся пи­тание (тро­фика) ниж­них ко­неч­ностей бла­года­ря сни­жению объ­ема мы­шеч­ной мас­сы бе­дер, а вмес­те с этим – сни­жа­ет­ся пло­щадь ка­пил­лярно­го кро­во­об­ра­щения (мик­ро­цир­ку­ляции) – ос­новно­го пос­тавщи­ка не­об­хо­димых мик­ро­эле­мен­тов кос­тно-хря­щевой струк­ту­ры. В пер­вую оче­редь стра­да­ет хря­щевая ткань го­лов­ки бед­ра за счет сни­жения ак­тивнос­ти мы­шеч­но­го на­соса. Каж­дая пос­ле­ду­ющая экс­плу­ата­ция сус­та­вов ниж­них ко­неч­ностей (осо­бен­но бег и прыж­ки) при та­ких ос­лаблен­ных мыш­цах ве­дет к ухуд­ше­нию амор­ти­заци­он­ных свой­ств мы­шеч­но-свя­зоч­но­го ап­па­рата.

Но в ор­га­низ­ме че­лове­ка ни­чего лиш­не­го нет. Как в при­роде ги­бель ко­мара ве­дет к ги­бели це­лых по­пуля­ций птиц, так и в ор­га­низ­ме че­лове­ка по­теря ка­чес­тва ка­кой-ли­бо мы­шеч­ной груп­пы, нап­ри­мер ги­пот­ро­фия при­водя­щих и от­во­дящих мышц бед­ра, как это про­ис­хо­дит при кок­сар­тро­зе, ве­дет к по­тере боль­шо­го учас­тка со­судис­той се­ти, пи­та­ющей сус­тав. (Для справ­ки: в од­ном мы­шеч­ном во­лок­не на­ходит­ся 3–4 ка­пил­ля­ра.)

Та­ким об­ра­зом, нет так на­зыва­емой иди­опа­тичес­кой фор­мы кок­сар­тро­за. Есть ос­те­охон­дроз и НПВС при нем. Да­лее идет не­замет­ное раз­ру­шение со­судис­той се­ти. По­это­му сна­чала по­яв­ля­ет­ся ос­те­охон­дроз поз­во­ноч­ни­ка, за­тем ос­те­оар­троз та­зобед­ренно­го сус­та­ва (не­замет­но для че­лове­ка), и зна­читель­но поз­же к это­му при­со­еди­ня­ет­ся кли­ничес­кое про­яв­ле­ние бо­лез­ни собс­твен­но та­зобед­ренно­го сус­та­ва (ес­ли не бы­ло, как у ме­ня, пря­мой трав­мы сус­та­ва). При чем здесь воз­раст, ес­ли че­ловек об­ле­нил­ся и пе­рес­тал под­тя­гивать­ся?

Людь­ми, не свя­зан­ны­ми с ме­дици­ной, да и счи­та­ющи­ми се­бя в воз­расте 35–40 лет еще дос­та­точ­но мо­лоды­ми и здо­ровы­ми, бо­ли в спи­не вос­при­нима­ют­ся как на­до­ед­ли­вая му­ха – пос­ко­рее сог­нать. Врач, при­нима­ющий у се­бя та­кого па­ци­ен­та, хо­чет его пос­ко­рее вы­лечить, вер­нее, снять боль!

Кто чем ру­ководс­тву­ет­ся? Пер­вый, по­нят­но, – ам­би­ци­ями и са­мо­уве­рен­ностью, на­ложен­ны­ми на пол­ную без­гра­мот­ность в об­ласти фи­зи­оло­гии.

А вот со вто­рым, то есть с вра­чом, пос­ложнее.

Имен­но в мыш­цах по­яс­нично­го от­де­ла, где про­ходят нер­вные пу­ти, ве­дущие к сус­та­вам ниж­них ко­неч­ностей, про­ис­хо­дит на­руше­ние ин­нерва­ции, ко­торое и на­зыва­ет­ся дис­тро­фи­ей, то есть го­лодом тка­ней. Пер­вым на этом пу­ти тро­фичес­ко­го го­лода, выз­ванно­го не­дос­та­точ­ностью фун­кций мышц по­яс­нично­го от­де­ла поз­во­ноч­ни­ка, встре­ча­ет­ся та­зобед­ренный сус­тав!

Это, в свою оче­редь, при­водит к зна­читель­но­му ог­ра­ниче­нию дви­жений в поз­во­ноч­ни­ке и, со­от­ветс­твен­но, к ог­ра­ниче­нию дви­жений в та­зобед­ренных сус­та­вах.

В от­ли­чие от боль­шинс­тва па­ци­ен­тов за дол­гие го­ды борь­бы с болью я на­учил­ся ею уп­равлять. В аме­рикан­ском гос­пи­тале вра­чи, изу­чая уро­вень бо­ли, ко­торую ис­пы­тыва­ет па­ци­ент пос­ле опе­рации (есть спе­ци­аль­ная шка­ла от 0 до 10. 0 – это улы­ба­ющий­ся че­лове­чек, 2 – нор­маль­ное ли­цо, и да­лее по шка­ле ли­цо че­лове­ка ста­новит­ся все бо­лее и бо­лее грус­тным), удив­ля­лись, ког­да я по­казы­вал циф­ру 2, да и то толь­ко за­тем, что­бы не оби­жать их сов­сем. Как мне им нуж­но бы­ло объ­яс­нить, что бо­ли я не чувс­тво­вал, как толь­ко вы­шел из нар­ко­за! Был счас­тлив и пос­то­ян­но улы­бал­ся. Я вдруг по­нял, что из­ба­вил­ся от бо­ли, прес­ле­довав­шей ме­ня дол­гие го­ды. Вдруг она ис­чезла! Да! Это счастье!

По­дав­ля­ющее чис­ло про­опе­риро­ван­ных чувс­тву­ют шка­лу – от 6 до 10 и пос­то­ян­но гло­та­ют таб­летки от бо­ли да­же пос­ле вы­пис­ки.

Ко­неч­но, шов при мо­их ре­аби­лита­ци­он­ных уп­ражне­ни­ях дня 2–3 да­вал знать о се­бе. Но я не гло­тал обез­бо­лива­ющих таб­ле­ток. Хо­лод­но­го (со ль­дом) ком­прес­са впол­не хва­тало. За­тем я от­крыл для се­бя пан­топро­цеду­ру^[9]. И т. д. и т. п. Слу­шай­те даль­ше! Боль­ше вам об этом ник­то не рас­ска­жет!