Местное лечение гнойной раны

Если в течение многих лет в качестве надежного инструмента для вскрытия и обработки гнойных очагов служили острый скальпель и острые ножницы, то в последние годы для этих целей применяют новые аппараты – ультразвук, СО₂-лазерный скальпель, плазматроны, радионож (Surgitron^TM) используют новые способы и методы лечения гнойной раны.

После вскрытия абсцесса и флегмоны дренирование операционной раны может быть осуществлено несколькими способами

1. Пассивное дренирование – использование полихлорвиниловых трубок, резиновых полосок.

2. Активное дренирование (прерывистое или постоянное отсасывание экссудата). Данный метод позволяет одновременно с активным дренированием раны производить промывание полости гнойника антисептическими растворами.

3. Диализ – это промывание раны с целью удаления микробов и их токсинов, продуктов распада тканей. Дренажные трубки вводят во все вскрытые клетчаточные пространства лица и шеи. В зависимости от режима введения растворов различают фракционный и постоянный диализ. Растворы вводят в рану с помощью шприца 1 – 2 раза в сутки или используют систему для внутривенного переливания в течение 3 – 5 часов.

В последние годы наряду с традиционными антисептиками (риванол, перекись водорода, раствор фурациллина и др.) в гнойной хирургии применяется гипохлорит натрия, который является сильным окислителем. Бактерицидный эффект натрия гипохлорита выражен как в отношении аэробных, так и анаэробных бактерий. Кроме того, натрия гипохлорит инактивирует вирус гепатита, иммунодефицита человека и ряд других вирусов, а также обладает актиномикотическим действием. Натрия гипохлорит относят к категории универсальных дезинфектантов и антимикробных средств.

Использование озона, растворимого в жидкостях, началось сравнительно недавно. Механизм бактерицидного действия озона заключается в повреждении мембраны клетки, внутриклеточных структур. Озонированные растворы оказывают выраженное антимикробное действие в отношении палочки сине-зеленого гноя, а также анаэробных бактерий. Для лечения ран применяют следующие основные методики озонотерапии: простое промывание раны озонированным раствором, ультразвуковую озоновую обработку, озоновые аппликации.

Местное применение лекарственных препаратов проводится в строгом соответствии с фазами раневого процесса. В I фазу должны использоваться средства с выраженным дегидратационным, некролитическим, антибактериальным и обезболивающим действием. Перечисленным требованиям наилучшим образом отвечают современные препараты на водорастворимой основе – зарубежные мази: мазь сульфамилон (напалтан), фурацин, бетидиновая мазь и отечественные мази: левосин, левомиколь, 5 % диоксидиновая мазь, 10 % мазь мафенид ацетата. К препаратам на гидрофильной основе относится также диоксизоль.

В последние годы особенно велик интерес хирургов к иммобилизованным формам протеиназ, обеспечивающим более эффективное и пролонгированное энзимовоздействие по сравнению с нативными формами ферментов. Соединение ферментов с полимерами, сохраняя каталитические свойства протеиназ, придает им новые, в том числе высокую устойчивость к аутолизу, экзо- и эндогенным ингибиторам, экстремальным значениям РН.

По типу лекарственных форм иммобилизованные протеолитические ферменты делятся на следующие группы:

1. Ферментсодержащие мази и гели (ируксол и др.).

2. Порошкообразные ферментсодержащие сорбенты: Дебризан (Швеция), Дежизан (Германия), отечественные «Гелевин», «Регенкур».

3. Текстильные, пленочные и губчатые ферментсодержащие покрытия.

Для иммобилизации используют различные пептид-гидролазы животного (трипсин, химотрипсин), растительного (папин), микробного и грибкового (терролитин) происхождения, которые, будучи иммобилизованными на тканых и нетканых текстильных материалах, хорошо зарекомендовали себя в лечении гнойных ран.

Успешно применяются такие биферментные препараты, иммобилизованные на текстиле энзимов трипсина и лизоцима, трипсина и терролитина.

Хороший лечебный эффект получен при использовании волоконисто-пористых перевязочных материалов (ВППМ) на основе высокомолекулярных гликанов животного и микробного происхождения, которые назначают с учетом оценки активности раневых протеаз.

При низкой активности раневых протеаз для активации некролиза вначале применяют коллапор, а затем аубазипор и хонсурид. При высокой активности раневых протеаз используют препараты с антиферментной активностью – иммобилизованная форма контрикала.

При наличии обширных некрозов показано включение полисахаридных препартов с антиоксидантной и антигипоксантной активностями, в частности: иммобилизованные формы контрикала, аскорбиновой кислоты, цитохрома С. При благоприятном течении раневого процесса достаточно назначать волокнисто-пористые препараты с антисептиками.

Во II фазе раневого процесса для стимуляции фибриногенеза применяют иммобилизованные формы натриевой соли аскорбиновой кислоты и цитохрома С, в III фазу раневого процесса для предотвращения образования гипертрофических и келлоидных рубцов – коллапор.

При проведении местного лечения гнойной раны необходимо добиваться быстрейшего очищения ее от погибших и нежизнеспособных тканей, уменьшения микробной обсемененности, создания благоприятных условий для регенерации тканей, стремясь к наложению первично-отсроченных и ранних вторичных швов.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы

1. Возбудители хирургической инфекции.

2. Топографическая анатомия клетчаточных пространств лица и шеи.

Вопросы к занятию:

1. Клиника периостита. Оказание первой врачебной помощи.

2. Клиника, диагностик и лечение одонтогенного остеомиелита челюстей.

3. Особенности клинического течения и лечения одонтогенных флегмон.

4. Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи (особенности клиники и лечения).

5. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение одонтогенного синусит.

6. Фурункулы и карбункулы лица и шеи.

7. Актиномикоз челюстно-лицевой области.

8. Проявление туберкулеза и сифилиса в челюстно-лицевой области.

9. Одонтогенный сепсис, медиастинит (особенности клиники и лечения).

Вопросы для самоконтроля:

1. Изложите этиологию и патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.

2. Расскажите классификацию воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

3. Опишите клинику периостита и проведите дифференциальную диагностику с острым периодонтитом.

4. В чем заключается оказание неотложной помощи больному с периоститом челюсти врачом-интернистом?

5. Назовите основные симптомы острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти.

6. Проведите лечение больного с одонтогенным остеомиелитом в острую и хроническую стадию.

7. Назовите основные общие и местные симптомы при локализации воспалительного процесса в поверхностном и глубоком клетчаточном пространстве лица.

8. Как Вы понимаете «распространенная (прогрессирующая)» и «гнилостно-некротическая» флегмона.

9. Изложите принципы диагностики и лечения одонтогенных флегмон.

10. Проведите дифференциальную диагностику одонтогенного и риногенного синуситов.

11. В чем заключается особенность течения и лечения фурункулов лица и шеи.

12. Какие Вы знаете осложнения воспалительных заболеваний лица и шеи.

13. Перечислите основные принципы комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и их осложнениями.

14. Как проявляется актиномикоз, туберкулез и сифилис в челюстно-лицевой области? На чем основана диагностика этих заболеваний?

15. Проведите дифференциальную диагностику актиномикоза туберкулеза и сифилиса при поражении лимфатических узлов и костей лица.