Лечение ожогового шока

· Инфузионная терапия. В период ожогового шока целью инфузионной терапии является восстановление ОЦК, восстановление периферического кровотока, ликвидация метаболического ацидоза. Важной задачей в этот период является - избежать чрезмерной гипергидратации тканей. Отек, который формируется в поврежденных и мертвых тканях достигает максимума на 2-е сутки. Тем не менее, правильная по качеству и количеству ИТ сопровождается уменьшением отека в поврежденных тканях и достаточной экскрецией жидкости с мочой.

Чрезмерная водная нагрузка приводит к увеличению отека и дальнейшей ишемизации тканей. Увеличенная сосудистая проницаемость, наблюдаемая немедленно после получения ожоговой травмы уменьшается на фоне адекватной по качеству и количеству интенсивной терапии. Обязательным правилом для лечения тяжелообожженных является " правило трех катетеров":

1. Катетер в центральную вену - для постоянного гемодинамического мониторинга.

2. Катетер в мочевой пузырь - для учета почасового диуреза.

3. Назогастральный зонд - для разгрузки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Контрольный лист лечебной тактики при поступлении:

- обеспечение адекватной вентиляции,

- гарантированный мониторинг (ЭКГ, АД, ЧСС, пульсоксиметрия),

- продленная инфузия,

- обезболивание,

- хирургическая обработка раны под общим обезболиванием,

- выполнение некротомий и фасциотомий по показаниям.

Терапевтические цели первых дней лечения:

- систолическое АД более 100 мм.рт.ст.

- частота сердечных сокращений менее 120 в1мин.

- диурез не менее 50 мл/ч,

- гематокрит не более 45%,

- натриемия в пределах 135 - 150 ммоль/л.

Мониторинг основных клинических и лабораторных данных

· Клинические данные. Сознание (возбуждение, заторможенность, сопор, кома), кожные покровы (бледность, цианоз, капиллярный пульс),

· Температура тела (подмышечная, большого пальца стопы, ректальная),

· Центральная гемодинамика (AД, ЦВД, ЧСС),

· ЭКГ

· Дыхательная функция (частота дыхания, газовый состав крови (рО2, рСО2 артериальной и венозной крови),

· Лабораторные данные (общий анализ крови, гематокрит, ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации),

· Биохимические данные (содержание белка в плазме и фракции, концентрация мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, гликемия, электролиты КОС),

· почасовой диурез

· общий анализ мочи в динамике (удельный вес, миоглобинурия, содержание эритроцитов, лейкоцитов, протеинурия),

· рентгенография грудной клетки.

Кратность оценки основных параметров гомеостаза в первые 24 часа:

· каждый час - параметры центральной гемодинамики, частота дыхания, гематокрит,

· каждые 3 часа - гематокрит, КЩС,

· каждые 6-8 часов - общий анализ крови, электролиты плазмы, протеинемия, кислотно-основное состояние, осмолярность плазмы,

· каждые 12 часов - протеинемия, белковые фракции, креатинин, мочевина плазмы, гликемия, биохимический анализ мочи (белок, электролиты, сахар, содержание мочевины, миоглобинурия.

Расчет инфузионной терапии

Обьем инфузионной терапии зависит от площади ожога, веса тела, возраста.

Расчет производят по формуле Паркланда:

Обьем ИТ = 2-4 ml × масса тела (кг) × % ожога.

Например: обьем ИТ при площади ожога 40% у пациента весом 70 кг:

V = 3 мл х 70 х 40 = 8400 ml.

Следует учитывать, что эта цифра ориентировочная и скорость инфузии будет зависеть от мониторирования четырех главных показателей гемодинамики: артериального давления, ЧСС, ЦВД и почасового диуреза. Необходимо поддерживать эти показатели на следующем уровне: АД - 100-150 мм.рт.ст. (систолическое), ЦВД - 4-6 см.вод.ст, диурез - не менее 50 мл/час (без стимуляции), ЧСС - 100-123 в мин. Восстановление ОЦК должно проводиться в максимально короткие сроки.

В первые 8 часов необходимо ввести половину расчетного объема инфузии. Наиболее физиологично в этот период использование раствора Рингера, либо 0, 9% раствор хлорида натрия и 5% раствора глюкозы в соотношении 1: 1. Применение коллоидов в этот период не рекомендуется вследствии высокой сосудистой проницаемости и нарушения дренажной функции интерстициального пространства. Последующие 8-24 часа после травмы при адекватной инфузионной терапии показатели КОС нормализуются и сосудистая проницаемость уменьшается, к этому времени следует назначать нативные коллоиды.

У всех больных переносящих ожоговый шок имеет место метаболический ацидоз. Не следует стараться сразу же ликвидировать эти нарушения введением бикарбоната, а необходимо поддерживать значения рН соответствующие компенсированному метаболическому ацидозу. Адекватная инфузионная терапия и респираторная поддержка (вплоть до ИВЛ) будут способствовать восстановлению аэробного гликолиза, восстановлению функции почек (включению почечного буфера) т.е. включению механизмов саморегуляции КОС. При снижении рН ниже 7, 2 коррекцию следует проводить введением бикарбоната натрия.

· Обезболивание, согревание, седация. Значительным противошоковым эффектом обладают мероприятия направленные на обезболивание, согревание и седацию. Оптимальное термальное окружение достигается при комнатной температуре не менее 26 грудусов по Цельсию. Одним из важных противошоковых мероприятий является адекватное обезболивание, которое должно быть начато на догоспитальном этапе. В случае жалоб на сильные боли в конечности, прежде всего, следует исключить возможность ишемизации вследствии циркуляторного сдавления струпом и при необходимости сделать послабляющие разрезы.

· Развитие коагулопатии потребления и микротромбообразования является одним из проявлений генерализованного воспаления. С целью профилактики ДВС-синдрома всем больным следует назначать гепарин по 5тыс. ЕД. через 4 часа. В качестве дезагрегантов используют также эуфиллин 0, 5 мг/кг/час, никотиновую кислоту.

Критерии выхода пострадавшего из шока:

- повышение температуры тела,

- нормализация показателей центральной гемодинамики,

- нормальные значения уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов,

- нормализация показателей КОС и газового состава крови,

- диурез > 50 мл /час