I. Сведения о родителях

Телефон ________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу обследовать моего ребенка (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

на городской психолого-медико-педагогической комиссии для зачисления ребенка в специализированное дошкольное образовательное учреждение для детей с нарушениями речи № ___ _____________________района г. Казани.

О необходимости личного присутствия на психолого-медико-педагогической комиссии информирован/а/.

" ___" _____________ 200 г. ______________________

^{подпись}

Жалобы родителей на нервно-психическое состояние ребенка (или: не имею) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение № 4

ВЫПИСКА ИЗ ПРОТОКОЛА №___ от «____»________ 20 г.

Психолого-медико-педагогического консилиума дошкольного образовательного учреждения №___ ________________района г. Казани

На основании психолого-медико-педагогического и логопедического обследования детей массовых групп детского сада №___ _________________ района города Казани психолого-медико-педагогический консилиум ДОУ №_____ направляет в городскую ПМПК

Имя, фамилия, отчество ___________________________________________

Дата рождения___________________________________________________

Номер полиса____________________________________________________

Заключение учителя-логопеда ДОУ (задержка психического развития; задержка речевого развития; I уровень речевого развития (у ребенка с алалией, афазией; II уровень речевого развития (у ребенка с алалией, афазией); ФФНР у ребенка с дизартрией; ФФНР у ребенка с ринолалией) __________

_______________________________________________________________

Домашний адрес___________________________________________________

Ф.И.О. родителей, место работы, контактный телефон___________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Приложение. Перечень документов, направляемых обратившимся учреждением в ПМПК.

Печать учреждения Председатель консилиума (заведующая д/с №___): __________________/ Ф.И.О./

Секретарь: __________________/ Ф.И.О./

Педиатр: ___________________/ Ф.И.О./

Логопеды: ___________________/ Ф.И.О./

Психолог: ___________________/ Ф.И.О./

Воспитатели: __________________/ Ф.И.О./

Приложение № 5

Примерная психолого-педагогическая характеристика

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (в родительном падеже), дата рождения)

Воспитанника детского сада №____ _____________района г. _________

I. Сведения о родителях

1. Мать: _______________________________________________________

(ФИО, год рождения, место работы, должность, образование)

Отец: ________________________________________________________

(ФИО, год рождения, место работы, должность, образование)

2. Домашний адрес ______________________________________________

3. Бытовые условия _____________________________________________

(отдельная квартира, общая квартира, общежитие; имеет ли ребенок отдельную комнату).

4. Состав семьи ________________________________________________

(сколько детей в семье, какого возраста)

5. Взаимоотношения в семье ______________________________________

(хорошие, холодные, напряженные, частые конфликты, имел ли место распад семьи)

6. Состояние здоровья родителей __________________________________

(наличие хронических, нервно-психических заболеваний)

7. Язык общения в семье _________________________________________

8. Воспитание в семье: кто преимущественно занимается воспитанием ребенка _______, с кем из взрослых ребенок проводит большую часть времени _________; принципы воспитания (строгое, требование безусловного выполнения просьб, решений старших; мягкое, уговоры, выполнение желаний ребенка)_________; наказывается ли ребенок ________, как часто ____________, как ребенок проводит свободное время (один, с товарищами, с родителями), гуляет ли без взрослых во дворе _________, есть ли у ребенка друзья _________, приходят ли они к нему в дом_______.