ПРИЛОЖЕНИЕ А. Анкета для респондентов экспериментальной группы

Анкета

Анкета для респондентов экспериментальной группы

Ф.И.О., палата __________________________________________________

Диагноз____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Рост: _______

3. Вес: при поступлении_____ на момент обследования _____

4. Потеря веса в течение предыдущего года: _________

5. Повышение веса в течение предыдущего года: ________

6. Пол: _______

7. Возраст: _______

8. Место жительства:

□ Городская местность (1)

□ Сельская местность (2)

9. Последнее проверочное флюорографическое обследование: _______

10. Причины нарушения сроков проверочного флюорографического обследования:

□ Занятость (1)

□ Отношение к своему здоровью (2)

□ Боязнь потерять работу (3)

□ Самоуверенность (4)

□ Рентгенофобия (5)

11. Путь выявления специфического процесса:

ПФЛГО____

Обращение____

12. Основной род занятий:

□ Учащийся, место обучения_________________________________ (1)

□ Рабочий, место работы_____________________________________(2)

□ Служащий, место работы___________________________________ (3)

□ Пенсионер (4)

□ Инвалид (5)

□ Не работающий (6)

□ Медицинский работник, место работы________________________ (7)

□ БОМЖ (8)

□ Индивидуальный предприниматель (9)

13. Семейное положение:

□ Не женат/не замужем (1)

□ Женат/замужем (2)

□ Разведен/разведена (3)

□ Вдовец/вдова (4)

□ Гражданский брак (5)

14. Число детей: ___________________________________

15. Число проживающих совместно: _________________

16. Образование:

□ Основное общее (1)

□ Среднее (2)

□ Средне-профессиональное (3)

□ Средне-специальное (4)

□ Неоконченное высшее (5)

□ Высшее (6)

□ Ученая степень (7)

□ Ученое звание (8)

17. Национальность: _______________________________

18. Религиозные убеждения: ________________________

19. Родственники болеющие туберкулезом: __________________________

20. Контакт с больным туберкулезом:

□ Да (1)

□ Нет (2)

21. Характер контакта:

□ В пенитенциарных учреждениях (1)

□ Семейный (2)

□ Профессиональный (3)

□ Бытовой (4)

□ Производственный (5)

22. Пребывание в пенитенциарных учреждениях:

□ Да (1)

□ Нет (2)

23. Наличие заболеваний:

□ ВИЧ (1)

□ Сахарный диабет (2)

□ Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3)

□ Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (4)

□ Алкоголизм (5)

□ Злоупотребление алкоголем (6)

□ Наркомания (7)

□ Психические заболевания (8)

□ Хронические неспецифические заболевания легких (9)

□ Профессиональные (пылевые) заболевания (10)

□ Вирусные заболевания печени (11)

□ Рак легкого (12)

□ Наличие остаточных туберкулезных изменений (13)

24. Табакокурение:

□ Да (1)

□ Курил, но бросил (2)

□ Никогда не курил (3)

25. Число сигарет в день: ___________________________

26. Стаж курения: _________________________________

27. Возраст начала курения: ________________________

28. Кратность приема алкоголя: ____________________

Анкета для респондентов контрольной группы №1

Ф.И.О., палата __________________________________________

Диагноз____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Рост: _______

3. Вес: при поступлении_____ на момент обследования _____

4. Потеря веса в течение предыдущего года: _________

5. Повышение веса в течение предыдущего года: ________

6. Пол: _______

7. Возраст: _______

8. Место жительства:

□ Городская местность (1)

□ Сельская местность (2)

9. Последнее проверочное флюорографическое обследование: _________

10. Причины нарушения сроков проверочного флюорографического обследования:

□ Занятость (1)

□ Отношение к своему здоровью (2)

□ Боязнь потерять работу (3)

□ Самоуверенность (4)

□ Рентгенофобия (5)

11. Основной род занятий:

□ Учащийся, место обучения__________________________________ (1)

□ Рабочий, место работы_____________________________________ (2)

□ Служащий, место работы___________________________________ (3)

□ Пенсионер (4)

□ Инвалид (5)

□ Не работающий (6)

□ Медицинский работник, место работы_________________________(7)

□ БОМЖ (8)

□ Индивидуальный предприниматель (9)

12. Семейное положение:

□ Не женат/не замужем (1)

□ Женат/замужем (2)

□ Разведен/разведена (3)

□ Вдовец/вдова (4)

□ Гражданский брак (5)

13. Число детей: ___________________________________

14. Число проживающих совместно: _________________

15. Образование:

□ Основное общее (1)

□ Среднее (2)

□ Средне-профессиональное (3)

□ Средне-специальное (4)

□ Неоконченное высшее (5)

□ Высшее (6)

□ Ученая степень (7)

□ Ученое звание (8)

16. Национальность: _______________________________

17. Религиозные убеждения: ________________________

18. Родственники болеющие туберкулезом: _________________________

19. Контакт с больным туберкулезом:

□ Да (1)

□ Нет (2)

20. Характер контакта:

□ В пенитенциарных учреждениях (1)

□ Семейный (2)

□ Профессиональный (3)

□ Бытовой (4)

□ Производственный (5)

21. Пребывание в пенитенциарных учреждениях:

□ Да (1)

□ Нет (2)

22. Наличие заболеваний:

□ ВИЧ (1)

□ Сахарный диабет (2)

□ Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3)

□ Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (4)

□ Алкоголизм (5)

□ Злоупотребление алкоголем (6)

□ Наркомания (7)

□ Психические заболевания (8)

□ Хронические неспецифические заболевания легких (9)

□ Профессиональные (пылевые) заболевания (10)

□ Вирусные заболевания печени (11)

□ Рак легкого (12)

□ Наличие остаточных туберкулезных изменений (13)

23. Табакокурение:

□ Да (1)

□ Курил, но бросил (2)

□ Никогда не курил (3)

24. Число сигарет в день: ___________________________

25. Стаж курения: _________________________________

26. Возраст начала курения: ________________________

27. Кратность приема алкоголя: ____________________

Анкета для респондентов контрольной группы №2

Ф.И.О._______________________________________________________

1. Рост: _______

2. Потеря веса в течение предыдущего года: _________

3. Повышение веса в течение предыдущего года: ________

4. Пол: _______

5. Возраст: _______

6. Место жительства:

□ Городская местность (1)

□ Сельская местность (2)

7. Последнее проверочное флюорографическое обследование: _____

8. Причины нарушения сроков проверочного флюорографического обследования:

□ Занятость (1)

□ Отношение к своему здоровью (2)

□ Боязнь потерять работу (3)

□ Самоуверенность (4)

□ Рентгенофобия (5)

9. Основной род занятий:

□ Учащийся, место обучения__________________________________ (1)

□ Рабочий, место работы_____________________________________ (2)

□ Служащий, место работы___________________________________ (3)

□ Пенсионер (4)

□ Инвалид (5)

□ Не работающий (6)

□ Медицинский работник, место работы________________________ (7)

□ БОМЖ (8)

□ Индивидуальный предприниматель (9)

10. Семейное положение:

□ Не женат/не замужем (1)

□ Женат/замужем (2)

□ Разведен/разведена (3)

□ Вдовец/вдова (4)

□ Гражданский брак (5)

11. Число детей: ___________________________________

12. Число проживающих совместно: _________________

13. Образование:

□ Основное общее (1)

□ Среднее (2)

□ Средне-профессиональное (3)

□ Средне-специальное (4)

□ Неоконченное высшее (5)

□ Высшее (6)

□ Ученая степень (7)

□ Ученое звание (8)

14. Национальность: _______________________________

15. Религиозные убеждения: ________________________

16. Родственники болеющие туберкулезом: _________________________

17. Контакт с больным туберкулезом:

□ Да (1)

□ Нет (2)

18. Характер контакта:

□ В пенитенциарных учреждениях (1)

□ Семейный (2)

□ Профессиональный (3)

□ Бытовой (4)

□ Производственный (5)

19. Пребывание в пенитенциарных учреждениях:

□ Да (1)

□ Нет (2)

20. Наличие заболеваний:

□ ВИЧ (1)

□ Сахарный диабет (2)

□ Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3)

□ Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (4)

□ Алкоголизм (5)

□ Злоупотребление алкоголем (6)

□ Наркомания (7)

□ Психические заболевания (8)

□ Хронические неспецифические заболевания легких (9)

□ Профессиональные (пылевые) заболевания (10)

□ Вирусные заболевания печени (11)

□ Рак легкого (12)

□ Наличие остаточных туберкулезных изменений (13)

21. Табакокурение:

□ Да (1)

□ Курил, но бросил (2)

□ Никогда не курил (3)

22. Число сигарет в день: ___________________________

23. Стаж курения: _________________________________

24. Возраст начала курения: ________________________

25. Кратность приема алкоголя: ____________________