Условие предписания

Существует ряд факторов, которые не так-то легко выявить в ис­следованиях эффективности (по большей части мета-аналитических). Эти исследования предполагают, что все виды психотерапии эффективны при­мерно одинаково. Но настоящей проблемой является вопрос, какое ле­чение является наиболее подходящим для каждого пациента в данных конкретных обстоятельствах².

Мета-анализ, скорее всего, не даст ответа на этот вопрос, поскольку он объединяет различные заболевания. Очевидно, существуют весьма тонкие различия, когда одни терапевтические методы более подходят в одних слу­чаях, а другие — в других; эти различия могут быть проигнорированы мета-анализом. Конечно же, многие критики считают, что мета-анализ как раз и есть смешение яблок и апельсинов, предлагающий лишь одно поло­жительное решение в пользу фруктов.

¹ См.: Beutler L.E., Clarkin J. Systematic treatment selection: Toward targeted treatment
interventions. N. Y.: Brunner-Maazel, 1990; Norcross J.C. Prescriptive matching in
psychotherapy: Psychoanalysis for simple phobias? // Psychotherapy. 1991. 28. P. 439-443;
Norcross J.C, Freedheim D.K. Into the future: Retrospect and prospect in psychotherapy //
Freedheim D.K. (Ed.). History of psychotherapy. Washington, D. C: American Psychological
Association, 1992.

² См.: Paul G.L. Insight versus desensitization in psychotherapy two years after termination
// Journal of Consulting Psychology. 1967. 31. P. 333-348.

Глейтман Г., Фридлунд А, РайсбергД Оценка эффективности терапии 605

Ответственность в психотерапии

Наряду с исследованиями эффективности психотерапии, важным является и вопрос ее экономической рентабельности. Начиная с 1970 г. частные страховые компании, которые на протяжении многих лет возме­щали пациентам затраты на лечение в стационаре и на амбулаторную психотерапию, стали подвергать сомнению затраты каждого. Поскольку организации медицинского обеспечения гарантировали охрану здоровья людей, они также начали требовать, чтобы психотерапевты доказали, что время, которое они потратили на пациента, соответствует оплате. В конце концов государственные организации поставили вопрос о том, следует ли финансировать психотерапию¹.

Действительно ли один вид психотерапии помогает пациенту больше, чем другой, а 12 лет терапии более эффективны, чем 12 недель? Эти во­просы, сказывающиеся на бумажнике как пациента, так и практикующего врача, привели к решительным переменам в практике психотерапии. Пси­хотерапевтам пришлось доказывать, что они улучшают состояние пациен­тов, используя все возможные факторы, и отвечать на самые разные вопро­сы. Как быстро может пациент прекратить терапию? Как скоро он может вернуться к работе? Как долго пациент сможет жить в дальнейшем без обращения за профессиональной помощью? Если терапия должна быть оп­лачена службой медицинского обеспечения или страховой компанией, они заинтересованы в том, чтобы терапия была эффективной. И если терапия не помогает пациенту, следует немедленно ее прекратить.

Аналогичные вопросы возникают и в юридическом контексте. Мож­но ли обвинить терапевта в злоупотреблении служебным положением, если он не предлагает пациенту лучшее или, по крайней мере, апробированное лечение? Этот вопрос был поставлен в одном судебном разбирательстве, которое противопоставляло биологическое лечение депрессии психоана­литической терапии. Случай касался больного, страдавшего тяжелой деп­рессией и направленного в психоаналитически ориентированную частную клинику, где он не получал никаких антидепрессантов. За время пребыва­ния в больнице его состояние ухудшилось. Несмотря на это, курс психоте­рапии продолжался, а ухудшение состояния пациента интерпретировалось как отражение трудностей «в борьбе с психологической защитой». Через 7 месяцев семья больного начала беспокоиться, перевела его из этой клини­ки в другую, где было немедленно начато лечение антидепрессантами. Па­циент выздоровел в течение 3 месяцев и начал судебный процесс против первой клиники².

Этот инцидент встряхнул медицинское сообщество и заставил сфор­мировать набор критериев эффективного лечения. Одними из первых

¹ См.: Garfield S.L. Major issues in psychotherapy research // Freedheim D.K. (Ed.).
History of psychotherapy. Washington, D. C: American Psychological Association, 1992.

² См.: Klerman G.L., Osheroff V. Chestunt Lodge. 1990.

606 Тема 14. Развитие личности

были разработаны критерии приемлемого лечения депрессии. Они пре­дусматривали, что лучшим лечением больных депрессией является со­четание медикаментозного лечения и психотерапии. Изолированно пси­хотерапия может применяться только в легких случаях и только если улучшение достигается очень быстро, иначе должно быть назначено лече­ние антидепрессантами¹. Аналогичные стандарты — правда, немного бо­лее мягкие в отношении психотерапии — были затем приняты как Аме­риканские правительственные руководящие принципы здравоохране­ния². Эти стандарты разработаны для регулирования деятельности всех практикующих врачей; сейчас разрабатываются стандарты и в отноше­нии других заболеваний.

Зная эти юридические и экономические факторы, большинство пси­хотерапевтов сегодня редко предлагают пациентам долгосрочную психо­аналитическую или гуманистическую терапию. Вместо этого они стара­ются разработать лечение, которое сработает быстро и наверняка. Содер­жание психотерапии сегодня — это не только ее теоретическая основа, но и прагматическое беспокойство о стоимости и целесообразности. Часто курс лечения состоит из коротких сеансов (посвященных, например, та­ким проблемам, как совладание со стрессом) и ограниченной по времени поведенческой терапии⁸.