Метод Френкеля применяется для лечения дистально­го прикуса в периоде активного роста челюстей. Сущность его заключается в устранении давления губ и щек на альвеолярные

Рис. 16.11. Диагностические модели челюстей больной К.

а: слева — до лечения, в середине — формирователь прикуса Бимлера на моделях, справа — после лечения; б — формирователь прикуса Бимлера на модели верхней челюсти.

отростки и зубные ряды в участках их недоразвития, в норма­лизации смыкания губ, положения языка, их функций и вза­имоотношений. R. Frankel предложил ортодонтический аппа­рат — регулятор функций. Основные его части — губные пелоты и щечные щиты — располагаются в преддверии полости рта. Объем собственно полости рта увеличивается в результате повышения прикуса, что способствует нормализации положе­ния и функции языка.

Регулятор функций [типа (FR-I) применяют для Устранения аномалий положения передних зубов и дистального прикуса, сочетающегося с сужением зубных рядов и протру-зией верхних передних зубов (рис. 16.12).

Клинико-лабораторные этапы изготовления регуляторов фун-'Щии. Первый этап— получение оттисков с челюстей и чзготовление рабочих моделей. При изготовлении гипсовых ^делей челюстей следует сохранить отображение переходных ^адок слизистой оболочки на всем их протяжении.

Рис 16 12 Этапы изготовления регулятора функций Френкеля I типа

Второй этап На прикусной валик воскового шаблона накладывают разогретые ленты воска толщиной 1, 5-2 мм приклеивают их расплавленным воском Восковой шаблон вви дят в рот и определяют конструктивный прикус Режущие края резцов устанавливают в краевом смыкании так, чтобы верхни

резцы минимально перекрывали нижние, а боковые зубы были разобщены При наличии сагиттальной щели, равной 8 мм или больше, нижнюю челюсть перемещают вперед на 5—6 мм Модели челюстей, составленные с помощью воскового шаблона в конструктивном прикусе, загипсовывают в окклюдаторе или фиксаторе Грота. После затвердения гипса прикусной шаблон удаляют.

Третий этап— изготовление и припасовывание регу­лятора функций При получении оттисков с челюстей переход­ная складка слизистой оболочки с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка растягивается краем ложки, оттискным материалом и сглаживается, в связи с чем ее глубина и объем отображаются неточно. Гипсовую модель нижней челюсти кор­ригируют в переднем участке в области переходной складки слизистой оболочки путем ее гравировки вертикально и вниз на глубину 5 мм по обе стороны от уздечки губы Боковые щиты должны способствовать развитию апикального базиса зубной дуги в трансверсальном направлении Модель верхней челюсти гравируют в области первых премоляров и клыков, иногда в области бугров верхней челюсти на уровне переходной складки слизистой оболочки При повороте нижних клыков вокруг оси гравируют язычную поверхность коронок клыков, чтобы уси­лить давление лингвальной дуги на них и способствовать ис­правлению их положения. Если нет трем между зубами, то гравируют модель челюсти в области контактных пунктов межцу ГУ III II | II III IV или 4 3 2 I 2 3 4. а также между 6_V | V 6 или 6 5 I 5 б (при наличии вторых постоянных моляров — между 7 6 | 6 7) на толщину проволоки (0, 9—1 мм) Это необходимо для того, чтобы лингвальная и небная дуги, проволочные петли на клыки и небный бюгель при их перегибе с вестибулярной стороны альвеолярного отростка на небную или подъязычную располагались между соответствующими зубами, способствова­ли наилучшей стабилизации аппарата и дистальному переме­щению верхних зубов (рис 16 13, 16 14).

После гравировки гипсовых моделей челюстей на них очер­чивают карандашом границы регулятора функций, изображают отдел ьные его детали Передняя граница бокового щита начи­нается от переходной складки слизистой оболочки на верхней челюсти между клыками и первыми премолярами или первыми временными молярами и простирается до переходной складки на нижней челюсти, нижняя граница проходит в глубокой части переходной складки слизистой оболочки, в дистальном участке она плавно переходит в верхнюю границу, которая также идет в глубокой части переходной складки. Она огибает место при­крепления щечных мыщц, проходит в глубине отгравирован­ного участка модели и округло переходит в переднюю границу

а б Рис. 1613 Диагностические модели челюстей больного Р до (а) и после (6) ортодонтического лечения регулятором функций Френкеля с указанием размеров боковых сегментов зубных дуг

Рис. 16.14. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с бо­ковых телерентгенограмм головы больного Р до (а) и после (б) ле­чения.

Развитие челюстей в трансверсальном направлении при аномалиях прикуса обычно задерживается, поэтому боковые щиты регуляторов функций FR-I и FR-II не должны касаться альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей. Для этого на гипсовые модели накладывают прокладки из воска. Толщина их зависит от степени выраженности сужения зубных дуг, но не должна превышать 2, 5 мм. В области зубов наносят более толстый слой воска, чтобы достигнуть большего расширения зубных рядов. В области переходной складки он должен быть тоньше. Под нижнегубными пелотами восковых прокладок не

делают, так как при дистальном смещении нижней челюсти образуется промежуток между пелотами и альвеолярным отро­стком. После наложения восковых прокладок и удаления из­лишков охлажденный воск натирают мокрым ватным тампоном до блеска. Благодаря этому внутренняя поверхность боковых щитов регулятора функции становится гладкой, ее не полируют. Восковые прокладки разрезают бритвой на уровне межокклю­зионного пространства, что позволяет разъединить гипсовые модели челюстей для удобства изгибания и укрепления на них проволочных деталей.

С целью изготовления проволочных деталей применяют стальную ортодонтическую проволоку диаметром 0, 9—1 мм и набор щипцов (плоскогубцы, крампонные, круглогубцы и трех- клювные). Необходимо, чтобы концы всех проволочных деталей располагались на равном расстоянии (0, 7 мм) от поверхности. модели челюсти и восковых прокладок. Части проволочных деталей, свободные от пластмассы, должны отстоять от сли­зистой оболочки на 0, 5 мм. Их располагают по возможности в естественных углублениях наружной поверхности альвеолярно­го отростка, чтобы предотвратить травму слизистой оболочки губ и щек. Концы проволочных деталей, закрепленные в пла­стмассе, должны находиться в середине ее на расстоянии 0, 7 мм от наружной и внутренней поверхностей щита или пелота. Толщина щитов и пелотов не должна превышать 2, 5 мм. Тол­щина наружного и внутреннего слоев пластмассы составляет 0, 7—0, 75 мм; находящаяся в щитах проволока имеет диаметр 0, 9-1 мм.

Детали для верхней челюсти. Вестибулярная дуга передает давление нижней челюсти и губы через аппарат на верхние резцы, что способствует их небному наклону. Для изгибания вестибулярной дуги используют проволоку длиной 120—150 мм, что зависит от ширины резцов и величины трем между ними. В области клыков делают округлые изгибы. Они не должны прикасаться к слизистой оболочке. Концы прово­локи загибают назад и несколько книзу параллельно поверх­ности воска. На уровне межбугровой фиссуры первого посто­янного моляра их загибают в сторону воска под прямым углом. После примерки и коррекции дуги ее концы вдавливают в воск.

Петли на верхние клыки передают давление на клыки и пре моляры, что способствует задерживанию роста верхней челюсти и дистальному сдвигу этих зубов Петлю изготавливают из отрезка проволоки длиной 60—70 мм, которую изгибают, начиная с середины вестибулярной поверхности коронки клы­ка. Петля не должна прилегать к коронке в этом участке, чтобы не препятствовать расширению зубного ряда. Между боковым

резцом и клыком проволоку перегибают в сторону неба и огибают шейку клыка, отступя от края десны 1 мм. Дистальное плечо петли размещают в промежутке между 3-м и 4-м верхними зубами так, чтобы она касалась мезиальной поверхности 4-го зуба. Затем ее перегибают дистально, не прикасаясь к щечноИ | стороне премоляра, и располагают змеевидноизогнутый конец параллельно поверхности воска. Конец петли должен входить в боковой щит на уровне жевательной поверхности зубов.

Небный бюгель соединяет щечные пелоты, противостоит сжатию регулятора функций и его деформации в трансверсаль-ном направлении, передает давление на первые постоянные моляры в дистальном направлении. Бюгель изгибают из про­волоки длиной 150—180 мм, что зависит от глубины неба и ширины зубных рядов в области моляров. В середине проволоки наносят отметку карандашом, которая должна соответствовать средней линии неба, после чего делают П-образный изгиб. Его помещают в области небного свода, не прикасаясь к нему ' (отступя 1 мм). Концы округло изгибают несколько кпереди по скату неба в сторону межзубных контактов между 5-ми и 6-ми зубами, перегибают через контактные пункты, прижи-¹ мая к мезиальной поверхности первых постоянных моляров, затем изгибают вверх в виде П-образных фиксирующих скоб, свободные концы которых (стопоры) загибают в сторону жевательной поверхности первых постоянных моляров в меж-бугровую борозду. Стопоры должны отстоять от жевательной поверхности зубов и не препятствовать их зубоальвеолярному удлинению. При опрокидывании регулятора стопоры опирают­ся на жевательную поверхность моляров, что предупреждает травму десневого сосочка и переходной складки

Детали для нижней челюсти Для скобы, соеди­няющей нижнегубные пелоты, используют отрезок проволоки длиной 30 мм, который в середине изгибают по форме уздечки нижней губы Его боковые участки делают зигзагообразными, помещают на 7—8 мм ниже шеек нижних резцов и отдаляют от поверхности модели челюсти на 0, 75 мм. Скобу фиксируют на модели челюсти в области уздечки губы липким воском. Парные детали, соединяющие губные пелоты со щечными щитами, делают из проволоки длиной 50—60 мм. В переднем участке концы этих деталей располагают параллельно концам зигзагообразно изогнутой скобы, соединяющей губные пело­ты, но ниже их на 1 мм, а затем перегибают кверху и кзади. Затем проволоку изгибают в дистальном направлении, а вблизи края восковой прокладки отгибают в вестибулярном направле­нии Последний изгиб делают дистальным почти под прямым углом Концы проволоки располагают параллельно поверхности воска Эти участки детали должны быть равными, что имеет

значение для правильной коррекции аппарата в процессе ле­чения На уровне середины шейки первого постоянного моляра делают изгиб под прямым углом в сторону воска. Излишки проволоки отрезают, ее концы длиной 2—2, 5 мм через воск погружают в гипсовую модель.

Лингвальная дуга служит ориентиром при перемещении нижней челюсти в положение конструктивного прикуса и при вестибулярном отклонении нижних резцов в тех случаях, когда имеются соответствующие показания. Для ее изгибания берут отрезок проволоки длиной 150—180 мм, что зависит от ши­рины резцов и глубины полости рта. Для большей точности в работе лингвальную дугу сначала изгибают из мягкой литера­турной проволоки диаметром 0, 2 мм. На ней отмечают участки, подлежащие прожиганию. Затем отрезают стальную проволоку такой же длины и прокаливают ее в средней части между отметками

Лингвальная дуга должна оставаться жесткой в участках, соответствующих середине восходящих изгибов в подъязычной области Сначала изгибают среднюю часть дуги, которую рас­полагают на дентальных буграх нижних передних зубов Начиная от дистальных поверхностей клыков, дугу опускают В области дна полости рта на уровне корней первых премоляров ее изгибают округло, концы направляют к участкам между клыками и премолярами, пересекают жевательную поверхность между этими зубами и отгибают кзади параллельно воску, не прикасаясь их вестибулярной поверхности боковых зубов Длина концов про­волоки до их введения в воск должна быть в пределах 15 мм. Изгибы лингвальной дуги следует располагать напротив корней первых премоляров. При дистальном сдвиге нижней челюсти язычная поверхность ее альвеолряного отростка должна сколь­зить вдоль этих изгибов, не вызывая травмы Необходимо сле­дить, чтобы они лишь слегка отходили от слизистой оболочки и при соприкосновении с ней ориентировали положение нижней челюсти Не следует отгибать их вперед во избежание травмы слизистой оболочки

При аномалиях прикуса нередко наблюдается неправильное расположение головы и изгибы шейного участка позвоночника (рис 16 15, 16.16). Лечение посредством регулятора функций в сочетании с лечебной гимнастикой способствует устранению как нарушений в области шеи, так и общих морфологических ^и функциональных расстройств

R Fiankel предложил несколько разновидностей FR-I. Регу­лятор функций FR-Ia применяют для лечения нейтрального " рикуса с глубоким резцовым перекрытием, протрузией вер-^их передних зубов и ретрузией зубоальвеолярной дуги в бреднем участке нижней челюсти. Кроме того, этот аппарат

Рис 1615 Форма шейного участка позвоночника при нарушениях осанки

используется для лечения дистального прикуса в тех случаях, когда сагиттальная щель между резцами не более 5 мм и не­соответствие в смыкании боковых зубов не превышает поло­вины ширины коронки премоляра. В конструкции FR-Ia по сравнению с FR-I имеются две технические новинки. Концы скобы и соединительных проволок, расположенных в нижне­губных пелотах, изгибают зигзагообразно, что препятствует вращению пелотов Петлю небного бюгеля заменяют плоским П-образным изгибом, что усиливает жесткость этой детали и увеличивает стабильность конструкции Небный бюгель изгиба­ют из проволоки диаметром 1 мм.

Регулятор функций FR-Ib используют при лечении дисталь­ного прикуса с протрузией верхних передних зубов средней степени выраженности, т. е. при наличии сагиттальной щели не больше 7 мм и несоответствии в соотношении боковых зубов, равном половине ширины коронки премоляра При определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть выдвигают до кра­евого смыкания резцов Вместо лингвальной дуги изготавливают лингвальный пластмассовый щит, который располагают в подъя­зычной области от 5 [ до [ 5 и прикрепляют с помощью прово­лочных деталей к боковым щитам, помещаемых между 4-ми и 5-ми зубами Лингвальный щит не должен касаться зубов В нем укрепляют две протрагирующие пружины, которые в случае не­обходимости активируют для вестибулярного отклонения ниж­них резцов. При нормальном расположении и наклоне этих резцов пружины значительно отстоят от их язычной поверхности В этих случаях нижнюю челюсть с помощью лингвального щита уста­навливают в положении конструктивного прикуса

FR-Ic применяют для лечения дистального прикуса с резкой протрузией верхних передних зубов и значительным несоответ­ствием в соотношении боковых зубов Этот регулятор по кон-

^ис 16 16. Телерентгенограммы головы больной Н

t~¹¹⁰ -лечения в возрасте 8 лет, б — после лечения регулятором функции ^в 13 дет)

струкции соответствует FR-Ib, но имеет два винта, располо-женных в боковых щитах. Нижний сегмент, в котором закреп­лены губные пелоты, лингвальныи направляющий щит и концц двух винтов, выпиливают секторально. При раскручивании винтов сегмент перемещается вперед, что позволяет постепен­но выдвинуть нижнюю челюсть, предотвратить чрезмерное на­пряжение мышц челюстно-лицевой области и способствовать более быстрому освоению больным регулятора функций. Вер-] хний сегмент смещается назад, что способствует дистальному перемещению верхних зубов. |

Аппарат Энгла простой конструкции— несъем-1 ный механически-действующий аппарат, передающий давле-| ние на зубы за счет пружинящих свойств вестибулярной дуги, ^:

лигатур, гаек и эластичной резиновой тяги В настоящее врем< | вместо бандажей для опорных зубов применяют кольца с1 припаянными к ним горизонтальными трубками и дополни­тельные кольца на перемещаемые зубы с крючками, кнопка­ми, вертикальными рычагами и др. Их используют для фик-| сации лигатуры. В сочетании с аппаратом Энгла применяют по, показаниям съемные или несъемные аппараты для разобщения 1 прикуса. С помощью этого аппарата можно устранить непра- j вильное положение отдельных зубов, расширить или сузить 1 зубные дуги, исправить соотношение зубных рядов в сагитталь- ' ном и вертикальном направлениях,

Скользящую дугу используют для орального наклона i резцов одночелюстной, межчелюстной или внеротовой тягой. ^ Она должна прилегать к вестибулярной поверхности коронок верхних резцов и беспрепятственно скользить в опорных труб- ' ках под действием резиновый тяги. Применяют стандартную дугу Энгла, с которой снимают упорные гайки, или изгибают дугу из отрезка ортодонтической проволоки диаметром 1—1, 2 мм. ^ К дуге припаивают крючки между клыками и первыми пре- g молярами и отгибают их кпереди Между этими крючками и | концами трубок на кольцах, укрепленных на опорных молярах, натягивают резиновые кольца. В результате их сокращений усиливается давление дуги на резцы и одновременно изменя­ется расположение опорных зубов, которые смещаются мези-ально Для предотвращения такого осложнения используют межчелюстную тягу (рис 16.17), при помощи которой можно одновременно с оральным наклоном верхних резцов достигнуть вестибулярного перемещения нижних передних зубов и мези-ального перемещения нижних боковых зубов С этой целью изгибают дугу для нижнего зубного ряда, припаивают к ней крючки в области нижних 5-х зубов и отгибают их назад. Затем металлическими лигатурами фиксируют нижние резцы и дру­гие зубы, натягивают резиновые кольца

Рис 1617 Внеротовая (а) и межчелюстная (б) тяга для исправления дистального прикуса

В качестве опоры можно использовать лингвальную дугу, припаянную к кольцам на опорные зубы, и зацеплять резино­вые кольца за крючки, укрепленные на вестибулярной поверх­ности колец Перекидные крючки через режущие края резцов делают с целью предотвращения смещения дуги в сторону десне вых сосочков и усиления вертикального давления на резцы Крючки изготавливают из полос листовой нержавеющей стали толщиной 0, 5 мм, шириной 4—5 мм и длиной 8—10 мм. На дуге отмечают место расположения каждого перекидного крючка, после чего их припаивают к дуге.

Е Н Angle усовершенствовал предложенный им дуговой аппарат, введя в его конструкцию замковые приспособления (эджуайзы), привариваемые или припаиваемые к кольцам для опорных и перемещаемых зубов (рис. 16.18).

Аппарат Гуляевой — внутриротовой несъемный ду­говой аппарат функционально-направляющего и механическо­го действия. Он состоит из скользящей дуги для верхнего зуб­ного ряда с крючками, припаянными в области клыков и премоляров, перекидных крючков на резцы, припаянных од­ним концом к дуге, другим — к наклонной плоскости, пере­мещающей нижнюю челюсть вперед Эту съемную часть аппа­рата вводят в трубки, припаянные с вестибулярной стороны кочец на опорные зубы Опорные кольца укрепляют на зубах Цементом Для наклона верхних резцов в небном направлении применяют одночелюстную резиновую тягу С этой целью за­цепляют резиновые кольца за крючки на дуге и дистальные концы трубок Под воздействием аппарата происходят ретрузия верхних резцов и мезиальный сдвиг боковых зубов В связи с этим после удаления первых премоляров аппарат Гуляевой можно

Рис. 16 18 Аппарат Энгла сложной конструкции — эджуайз-техника | (схема)

применять с целью ортодонтического лечения для перемещеч;

ния по показаниям боковых зубов на место удаленных, но лучи»;

на заключительном этапе лечения, в

Аппарат Бегга— несъемный ортод оптический аппа­рат, состоящий из колец, с вестибулярной стороны которых^ приваривают специальные замковые приспособления для ук- i репления тонкой легкой круглой проволочной дуги, распола» ^\ гаемой в непосредственном контакте с зубами (рис. 16.19). В этой ' конструкции удачно сочетаются преимущества простой дуг»| j Энгла, т. е. возможность свободного наклона зубов во всех направлениях, с достижениями эджуайз-техники, позволяю­щей перемещать зубы корпусно (рис. 16 20).

В первой стадии лечения тонкая легкая ортодонтическая дуга Бегга диаметром 0, 41 мм, фиксированная в замковых приспо­соблениях, свободно наклоняет коронки зубов. Для изменения положения их корней предложено применять вспомогательную тонкую дугу диаметром 0, 36 мм.

Первый и второй этапы изготовления аппарата Бегга такие же, как и при изготовлении аппаратов эджуайз-техники. Однако вместо брекетов к кольцам на перемещаемые зубы при­варивают другие ортодонтические замки, а именно с запира­ющими шплинтами. К опорным кольцам для первых или вторых моляров приваривают овальные трубки длиной 6, 35 мм, внут­ренними диаметром 0, 91 мм.

Третий этап — изготовление активно действующей круглой назубной дуги диаметром 0, 41 мм — начинают с определения ее длины. Берут отрезок проволоки длиной 105— 110 мм. Один его конец вставляют в левую опорную трубку так,

рис 1619 Замковое приспособление Бсгг-техники (схема)

Рис 1620 Бегг-техника — расширение зубного ряда

Кис. 16.21. Последовательность применения вариантов назубных дуг в аппарате Бегга (1—10).

чтобы он выступал за ее пределы на 1, 5 мм. На уровне середины вестибулярной поверхности клыка наносят отметку и изгибают крючок или петлю для укрепления межчелюстной тяги. Сред­нюю часть дуги делают гладкой или контурируют ее по форме зубного ряда. После этого изгибают второй крючок для меж­челюстной тяги около коронки клыка противоположной сто­роны. Дистальные выступы этих крючков должны плотно при­легать к замковым приспособлениям на клыках, а крючки —

отстоять от зубов (рис. 16.21). Простую круглую ортодонтичес- кую дугу применяют в первой стадии лечения. Ее можно из­гибать щипцами Адамса, Адерера или щипцами с конусовид­ными губками (одна круглая, другая плоская).

При показаниях на дуге делают дополнительные вертикаль­ные изгибы для расширения зубного ряда, создания места для отдельных зубов, мезиодистального наклона зубов, устранения диастемы и трем, сокращения зубной дуги. Для изготовления такой дуги требуется отрезок проволоки большего размера. Отличие ее от описанной выше дуги состоит в том, что после изгибания стопора и одного крючка для межчелюстной тяги делают вертикальные изгибы в виде петель высотой 8—10 мм. Петли размещают между рядом расположенными зубами так, чтобы они не касались их вестибулярной стороны. Если нужно расширить зубной ряд, то делают петли, при показаниях к его сокращению — полукруглые изгибы. Участки проволоки, рас­полагаемые в замковом приспособлении, изгибают под углом к коронке зуба, что позволяет повернуть его по оси. Изгибание дуги заканчивают изготовлением крючка для межчелюстной тяги и стопора перед опорной трубкой с противоположной стороны. Стопоры должны быть направлены в сторону переходной складки слизистой оболочки, чтобы они не препятствовали смыканию зубов.

Для мезиодистального перемещения отдельных зубов при­меняют петли, которые должны соприкасаться с замковыми приспособлениями, чтобы после сжатия или растяжения вер­тикальных полукруглых изгибов давление передавалось только на перемещаемые зубы. Сократить размер зубного ряда и ус­транить тремы между зубами можно также с помощью одно­челюстной или межчелюстной резиновой и пружинной тяги.

После достижения желаемого наклона зубов приступают ко второй стадии лечения. Активную круглую дугу диаметром 0, 41 мм заменяют пассивной опорно-удерживающей дугой диаметром 0, 64 мм. Ей придают форму зубной дуги и закрепляют в зам­ковых приспособлениях. Затем изгибают вспомогательную дугу с вертикальными изгибами для поворота корней верхних и нижних резцов. Для ее изготовления берут отрезок проволоки диаметром 0, 4—0, 5 мм. Отмечают на дуге участки для каждого выступа и изгибают их. Угол их отклонения от вертикальной плоскости должен быть равен 75—80°. Изготовление дуги закан­чивают после изгибания двух фиксирующих крючков для ук­репления вспомогательной дуги на основной.

Вспомогательную дугу не приваривают к основной, а при­кручивают к ней. Вспомогательная дуга должна упираться в тертикальный опорный выступ, сделанный на середине опор­ной дуги. Ее укрепляют вместе с гладкой дугой. Вертикальную

петлю на вспомогательной дуге можно настроить так, чтобы она действовала с вестибулярной стороны на коронку зуба в области его шейки или режущего края. Рычагообразное дей­ствие вызывает вращение зуба вокруг основной дуги. Если вер­тикальная петля действует на режущий край зуба, то его корень перемещается вестибулярно, если на шейку зуба, то он накло­няется в язычном направлении. Для наклона корней зубов в мезиодистальном направлении применяют пружины Кислинга, Броуссарда, одночелюстную или межчелюстную резиновую тягу. Более толстая основная дуга диаметром 0, 64 мм эффективнее, чем дуга диаметром 0, 41 мм, так как лучше удерживает опор­ные зубы от нежелательного их перемещения под воздействием реактивной силы. Применяя аппарат Бегга с дифференцирован­ным приложением сил, важно помнить, что ни один зуб не должен жестко удерживаться замковым приспособлением. Все замковые приспособления и лигатуры должны обеспечивать небольшой люфт дуги, чтобы зубы наклонялись и смещались вдоль основной дуги под воздействием малых сил.

Вторая разновидность дистального прикуса (II класса по Энглу) характеризуется ретрузией верхних резцов и нередко нижних, глубоким блокирующим прикусом, чрезмерным ро­стом верхней челюсти и недоразвитием нижней. Принцип лечения этой разновидности прикуса заключается в вестибу­лярном отклонении неправильно расположенных верхних рез­цов, после чего удается выдвинуть нижнюю челюсть вперед и стимулировать ее рост в длину. При сужении зубных рядов показано их расширение. Нередко требуется дистальное пере­мещение верхних боковых зубов, сместившихся мезиально, или удаление отдельных зубов на верхней челюсти, чаще первых премоляров. Лечение заканчивают исправлением положения нижних передних зубов, которые в большинстве случаев накло­нены орально (рис. 16.22, 16.23).

Выбор конструкции ортодонтических аппаратов зависит от периода формирования прикуса и разновидности аномалии (седьмая, восьмая и девятая разновидности дистального при­куса по Малыгину). В периоде временного прикуса стремятся устранить вредные привычки — всасывание верхней губы, давление пальцами на верхние зубы, нормализуют глотание, выполняют пластику укороченной уздечки языка, направляют больного к логопеду, рекомендуют лечебную гимнастику. При травмирующем прикусе применяют пластинку для верхней челюсти с винтом, секторальным распилом для вестибулярного отклонения верхних резцов, кламмерами и накусочной пло­щадкой для нижних резцов.

В начальном периоде сменного прикуса основное внимание уделяют его повышению при прорезывании первых постоянных

Рис 16 22. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с бо­ковых телерентгенограмм головы больной Р

а - до лечения (19 лет), б - после лечения (20 лет)

^с 16 23 Форма и размеры зубных рядов той же больной (схема)

^Тб ^{! l}^^weнm' ^б ~ ^После " Р^ВДсятического лечения и замещения удаленных '" шт-еч протезирования

моляров Проводят те же лечебные мероприятия, что и в пе-^оде молочного прикуса. По показаниям расширяют зубные

отют ^Р⁶'" ^" ^к повышению прикуса и вестибулярному " •гонению прорезывающихся верхних центральных резцов. Если

язычных пелотах из пластмассы. Пелоты, применяемые вместо петель лингвальной дуги, направляют нижнюю челюсть в положение конструктивного прикуса и предупреждают травму слизистой оболочки. Их границы соответствуют укороченной базисной пластинке.

Регулятор функций с приспособлениями, сохраняющими место в зубной дуге для постоянных зубов, применяют после ранней потери временных моляров. Изготав­ливают дополнительные проволочные детали в виде отростков, препятствующих смещению зубов в сторону дефекта. В качестве такого приспособления используют конец лингвальной дуги. В некоторых случаях в области отсутствующих зубов делают рас­порки из пластмассы.

Регулятор функций с двойными губными пелотами исполь­зуют при недоразвитии верхнего и нижнего зубных рядов для стимулирования их роста в сагиттальном направлении. Губные пелоты готовят для отведения верхней и нижней губ.

Кроме регулятора функций Френкеля, в начальном периоде сменного прикуса применяют и другие функционально-направ­ляющие аппараты.

Открытый активатор Кламмта для лечения ди-стального прикуса, исправления наклона верхних зубов и перемещения нижней челюсти вперед имеет пружины, оказы­вающие давление с небной стороны на верхние центральные резцы и отодвигающие боковые резцы латерально. Для стиму­лирования роста нижней челюсти G. Klammt ввел в конструк­цию активатора нижнегубные пелоты (рис. 16.24).

Формирователи прикуса Бимлера. Группа В. В нее входит пять вариантов формирователей прикуса (В^—В^для устранения зубочелюстных аномалий, сочетающихся с ретру-зией передних зубов, глубоким резцовым перекрытием при нейтральном и дистальном соотношениях боковых зубов. С их помощью верхние боковые зубы перемещают дистально, а передние мезиально. Расширение или сужение верхнего зубного ряда осуществляют винтом. Аномали положения зубов устра­няют пружинами. Формирователи прикуса группы В отличают­ся друг от друга формой и расположением пружин и действием винта.

Аппарат Энгла.В случаях бугрового смыкания первых постоянных моляров до прорезывания вторых можно переме­стить дистально верхние первые моляры. Дугу для дистального перемещения верхних первых моляров применяют следующим образом. На концы назубной дуги Энгла накручивают гайки и устанавливают их с упором в трубки, припаянные к кольцам для перемещаемых зубов. Назубная дуга не касается передних зубов. Расстояние между ними величиной до 1—1, 5 мм корри-

Рис. 16.24. Разновидности открытого активатора Кламмта.

Гируют раскручиванием или закручиванием гаек. Назубнуюдугу соединяют с лицевой. Давление внеротовой тяги с опорой на шее или затылке (шапочка или шейная повязка) передают на перемещаемыезубы.

В начальном периоде постоянного прикуса, совпадающем с препубертатным, можно применять те же методы лечения, что

1б*

и в периоде сменного прикуса. Кроме описанных выше, ис­пользуют приспособления для задерживания роста верхней челюсти.

Дуга для задерживания роста верхней челюсти применяется при нарушенном соотношении челюстей в результате усилен­ного роста челюсти. Если имеется несоответствие в соотноше­нии не только зубных рядов, но и базисов челюстей в резуль­тате неправильного (переднего) расположения верхней челю­сти в черепе или относительного увеличения ее размеров, то задача лечения заключается в ортодонтическом воздействии на базис верхней челюсти с целью задерживания его роста в горизонтальном направлении и стимулировании роста альве­олярного отростка в области боковых зубов в вертикальном направлении.

Применение аппаратов с внеротовой тягой для задержива­ния роста челюсти эффективно при правильной оценке воз­растных показаний к ортодонтическому лечению, учете степе­ни оссификации скелета, возможностей роста челюстей. В пре-пубертатном периоде рост челюстей происходит преимуществен­но в горизонтальном направлении. Задержать рост верхней челюсти можно путем давления, которое передают на область швов, соединяющих верхнечелюстные кости с окружающими костями (зоны роста верхней челюсти). Такое лечение эффек­тивно в периоде активного роста нижней челюсти, когда можно увеличить ее размеры и нормализовать межокклюзионные соотношения. Длительность лечения дистального прикуса ап­паратом с внеротовой тягой составляет около 2 лет.

Внеротовую тягу для задерживания роста верхней челюсти, можно сочетать с межчелюстной тягой, используя аппарат Энгла;

и др. ]

Аппарат Энгла применяют для вестибулярного отклонения | верхних передних зубов, затем по показаниям — нижних, а также для исправления положения остальных зубов, формы зубных дуг и глубокого прикуса. Применение аппарата Энгла] сочетают с использованием пластинки для верхней челюсти О круглыми кламмерами, зацепляемыми за трубки на опорных молярах, и накусочной площадкой в переднем участке дл< | нижних резцов. На первом этапе лечения подвязывают лигатуч рами к верхней дуге резцы, подлежащие вестибулярному of* клонению, и усиливают тягу путем еженедельного подкручи-вания упорных гаек. После вестибулярного отклонения верхний резцов пластинку для верхней челюсти корригируют самотвер" * деющей пластмассой для ретенции положения верхних резцов! К верхней дуге припаивают крючки в области 3-х, а к ниЖ^ ней — в области 5-х зубов. Устанавливают гайки верхней дугГ в упор к трубкам. Подвязывают к ней отдельные верхние ба

484 ^{< \}

ковые зубы, а к нижней дуге — подлежащие вестибулярному отклонению нижние резцы. В случае применения межчелюстной тяги передают давление на верхние зубы в дистальном направ­лении, что способствует достижению нейтрального соотноше­ния боковых зубов, на нижние резцы — в вестибулярном. В конечном периоде лечения усиливают вертикальную межче­люстную тягу для передачи давления на резцы с целью зубо-альвеолярного укорочения, а также на боковые зубы с целью зубоальвеолярного вытяжения.

Нередко при тесном расположении передних зубов, недо­статке места в зубной дуге для отдельных зубов удаляют по показаниям отдельные верхние постоянные зубы, чаще первые премоляры.

Чтобы усилить давление на верхние зубы, применяют ли­цевую дугу. Ее прикрепляют к назубной дуге в ее переднем участке с помощью специального зажима. С той же целью можно припаять к внутренней поверхности лицевой дуги две горизон­тальные трубки от дуги Энгла, которые распиливают вдоль, а их диаметр уменьшают путем частичного сдавления щипцами. Такие трубки прижимают к назубной дуге, их края расходятся и плотно охватывают назубную дугу («защелкиваются»). Сни­мают лицевую дугу с небольшим усилием.

При относительно правильной форме нижнего зубного ряда и несоответствии смыкания зубных рядов, обусловленном укорочением ветвей и тела нижней челюсти, целесообразно применять лингвальную дугу для нижней челюсти, которую используют для наложения межчелюстной тяги.

Нередко требуется комплексное лечение: хирургическое удаление отдельных постоянных зубов, компактостеотомия в области перемещаемых зубов, пластика укороченной уздечки языка, применение ортодонтических аппаратов, логопедичес­кое обучение, лечебная гимнастика, зубное протезирование и др. Важно правильно избрать время начала лечения. В периоде временного прикуса применение функционально-действующих аппаратов позволяет в основном устранить вредные привычки. Активный рост челюстей сочетается с прорезыванием посто­янных резцов, клыков и моляров и с периодом полового созревания. В связи с этим для лечения дистального прикуса Функционально-действующими аппаратами наиболее благо­приятны ранний период сменного прикуса, соответствующий " —-8 годам, и период становления постоянного прикуса (11— 14 лет). У девочек активный рост челюстей прекращается обычно ^к 13 годам, а у мальчиков продолжается до 15 лет. В некоторых ^учаях при запоздалой оссификации скелета можно достиг­ать положительных результатов лечения и в более старшем ^зрасте.

Длительность ортодонтического лечения зависит от многих факторов: степени выраженности патологии и трудности ее устранения, зубоальвеолярнои или гнатической формы дис-тального прикуса, возраста пациента, качества ортодонтичес­кого аппарата, контакта пациента с врачом. Длительность лечения зубоальвеолярных форм дистального прикуса от нескольких месяцев до 1, 5 года, гнатических форм — до несколькоих лет, иногда с перерывом влечении. Каждый курс рассчитан на 1, 5— 2 года. Больные должны находиться под диспансерным наблю­дением до полного формирования постоянного прикуса.

Прогноз лечения гнатических форм дистального прикуса менее благоприятен, чем зубоальвеолярных.

Длительность ретенционного периода устанавливают инди­видуально. После лечения функционально-действующими ап­паратами применения ретенционных аппаратов не требуется. Средний период ретенции после использования механически-действующих ортодонтических аппаратов равен периоду актив­ного лечения. Результаты лечения бывают устойчивыми после устранения нарушений функций в зубочелюстной области и достижения множественных бугрово-фиссурных контактов между зубными рядами.