Внешние факторы

Рассмотрим сначала факторы, которые были обусловлены влиянием техническо­го и социального развития на практику психоанализа. Занявший по всеобщему убеждению признанное и важное место в новейшей истории, психоанализ подвергся многообразным запросам со стороны политики в области психического здравоохранения, экономической политики в области здравоохранения, университетской науки и образования и, наконец, коллективных представлений общества.

Я не ставил в данной статье своей целью предпринять новую попытку изуче­ния этих внешних факторов. Они отличаются исключительным разнообразием от одной страны к другой, от эпохи к эпохе, однако создается впечатление, что они всегда подчиняются двум фазам одного и того же эволюционного процесса.

Первая из них характеризуется все возрастающим требованием к психоанали­зу предлагать новые виды обслуживания, обучения, поиска и распространения идей.

Вторая характеризуется спадом, где соединились различные факторы — конкурирующие терапевтические техники, необходимая экономия и рационали­зация обслуживания, потеря интереса к дисциплине со стороны молодых профес­сионалов, а также со стороны широких кругов общественности. Следствием этой тенденции явились ограничения и отказы. Подобная эволюция типична для раз­личных стран, а то, что для США и Западной Европы стала характерной оконча­тельная стабильность, перешедшая рубеж спада, в то время как другие страны (страны Восточной Европы) находятся только в начале процесса, объясняется сдвигом во времени.

Первое замечание: последствия для практики были отчасти одинаковыми. В фазе подъема — развитие психотерапевтических техник, вызванное психо­анализом, отвечает потребностям все большего числа потенциальных клиентов. В фазе упадка — поддержка присутствия психоанализа в медицинских учрежде­ниях. В первом случае чистое золото психоанализа получает защиту от распрост­ранения практик и, кроме того, приток кандидатов на получение образования, в то время как на втором этапе ему необходимо обеспечить выживание. Другими слонами, на первом этапе психоаналитики обучают других психоаналитиков и психотерапевтов, а на втором этапе они выживают, практикуя различные виды психотерапии.

Эта эволюция, представленная в схематичном виде, хорошо иллюстрируется различием между психоаналитической и психотерапевтической практиками.

Для Фройда вопрос так не ставился. Существовала новая психотерапия — психоанализ, и новые пути считались открытыми для психоаналитического лечения. Так, например, можно было предложить психоанализ психозов (в существование которого Фройд совершенно не верил), преступников, меланхоликов и т. д. Суть более известной дискуссии о детском психоанализе заключалась в том, возможно ли применение психоанализа с самого начала или ему должно предшествовать вмешательство педагогического характера.

После войны, наоборот, возникла проблема изобретения новых психоанали­тически ориентированных методов посредством изменения технических параметров и способов вмешательства. Появились новые виды техник, отличавшиеся от психоанализа, сохраняющего свои строгие рамки. Подобное отклонение усиливалось институциональным дроблением. Психотерапевтические практики применялись и давали толчок исследованиям и специфическим образованиям. Иго привело к развитию во Франции, как, впрочем, и в других местах, частных Клиник и государственных медицинских центров. Для подобных исследований и для образования создавались научные общества (Общество аналитической групповой психотерапии, семейной терапии и т. д.). Психоаналитические общества в точение всей фазы подъема совершенно безучастно относились к этой области практики. Когда же наступил спад, и возникла необходимость большего подчине­ния государственной власти, то все вопросы были обращены к психоаналитиче­ским обществам. Отказываясь рассматривать вопрос о подготовке психотерапев­том, они создавали для своих кандидатов трудности следующего рода: последние готовились в психоаналитических учреждениях по дисциплине, дававшей им оп­ределенный статус, но которая не всегда соответствовала их практике. Опасность «включалась в том, что в учебное учреждение они приходили за чистым золотом психоанализа, а затем, работая в медицинских учреждениях и в различных обществах, они вынуждены были добавлять к этому чистому золоту примеси, то есть пользоваться сплавом с медью. Еще один горестный парадокс: все эти годы важ­нейшие открытия в психоанализе совершались в области лечения серьезных па­тологий (вспомним, например, Кохута или Биона).

Подобная ситуация обусловлена, по моему мнению, одной важной причиной. Вопрос о статусе психоаналитической психотерапии непосредственно связан с Вопросом о статусе психоанализа. Постоянная проблема состоит в следующем; что же побуждает чистое золото психоанализа отгораживаться от примеси меди, которое считалось нужным в него добавить. На этот вопрос было бы легко отве­тить, если бы мы придерживались взглядов Фройда, когда он говорил о меди пря­мого внушения. Приведенный им клинический пример является очень понят­ным: речь идет об уточнении для пациента того, что он должен делать и о чем он должен думать. Директивность, однако, не является единственным критерием, который мы считаем удовлетворительным.

Ссылка на чистое золото, бесспорно, имеет метафорический смысл. Будучи в высшей степени драгоценным металлом, золото напоминает нам о ценности, ко­торую мы придаем психоаналитическому слушанию и психической работе, осуществляемой не только пациентом, но и аналитиком. Это также идея об отказе или о компромиссе, которая продолжает влиять на психотерапию и на ее практи­ку. Интересоваться ей — не означает ли довольствоваться малым (психотерапия)

и тем самым расписываться в неумении удовлетворяться тем, что должно было бы нас щедро одарить (психоанализ)?

Если выйти за рамки метафоры, то из чего образуется золото? Определение чистого психоанализа, так сказать, психоанализа без психотерапевтических искажений, остается неопределенным. Критерии технического характера, опреде­ление аналитической рамки по-прежнему остаются предметом дискуссий. Ни один параметр (частота, продолжительность сеансов, положение пациента, опла­та и т. д.) не является решающим. Обычно придерживаются совокупности пере­менных величин, чтобы определить не один, а несколько минимальных критери­ев. Однако, несмотря на то, что они необходимы для нашей институциональной прочности, они имеют ограниченную пригодность. Некоторые аналитики, при­держиваясь жестких критериев, не оставляют места никакой работе мысли, отве­чающей нашим ожиданиям, и, наоборот, подлинный и богатый психоаналитиче­ский опыт может развиваться в условиях, которые отличаются от этих строгих критериев. Определение критериального минимума подразумевает, что ниже это­го минимума невозможно рассчитывать на психическую работу, которая удов­летворяла бы критериям психоаналитического процесса. Вся трудность заключа­ется в слове «возможный». Говоря о минимуме, мы должны были бы заменить его словом «оптимум». При запросе на анализ, какая рамка дает больше шансов для того, чтобы пациент прошел через подлинный и полноценный аналитический опыт? На какой риск мы идем, предлагая ему рамку, которая располагается ниже этого оптимума?

Рамка служит аналитическому процессу, то есть психическим трансформациям, осуществление которых мы ожидаем увидеть в ходе лечения. Такой процесс, прежде чем возникнуть в психике пациента (или же одновременно с возникнове­нием в его психике), развертывается и в психике аналитика. Способны ли мы вме­сте с пациентом мыслить «психоаналитически», то есть развивать ассоциативную деятельность, которая бы позволяла нам отслеживать действие переноса и контр­переноса, продукцию бессознательного, наших сопротивлений и сопротивлений пациента? «Психоаналитическое» определяется как со-мышление, которое вы­страивается между нами. Отсюда следует, что «чистый психоанализ» не может быть установлен, прежде чем он начнет развиваться. Только в ходе самого лече­ния (в каждом случае индивидуально и в зависимости от наших собственных диспозиций) мы можем определить степень «чистоты» нашей психоаналитиче­ской практики.

Очень часто определение психотерапии, противопоставляемое психоанализу, представляется не как «больше», а как «меньше». Психотерапевтические техники определяются тогда как облегченные формы психоанализа. Эта облегченность относится как к рамке (частота, продолжительность сеансов), так и к способу вме­шательства (все меньше и меньше отсылок к переносу, к внутренним бессозна­тельным конфликтам), а также и к процессу (меньше абстиненции, меньше пе­реноса).

На самом деле речь идет о компромиссе, вызванном внешними причинами: слабость мотивации, нехватка времени и денег.

Опасность заключается в претензии на такие же результаты, как и в психоанализе, но при избавлении самих себя от предписаний, являющихся неотъемлемой

частью последнего. Во многих случаях результаты не соответствуют ожиданиям.

В этом смысле мы говорим о «легком» психоанализе. Однако государственные

власти с большим интересом относятся к такого рода поправкам. Зачем нужен

длительный и зачастую дорогой анализ, если ожидаемые результаты оказываются практически одинаковыми?

Идет ли речь о более директивном характере вмешательства или о смягчена условностей рамки, в каком же из этих случаев мы покидаем специфическое поле Психоанализа? В тот момент, когда мы перестаем обращаться к Фройдовской парадигме невротического конфликта? Или же, наоборот, мы должны вслед за Лаканом считать, что «психоанализ, будь он типичным или нет, представляет собой лечение, которого ждут от психоаналитика» (Ecrits, р. 329)? Уже видно, насколько теоретические цели могут влиять как на индивидуальную, так и на институциональную практику.

Более общий аспект этой эволюции практики, связанный с влиянием внешних факторов, это частота сеансов. Вернемся снова к чистому золоту и к цене, которую приходится заплатить за доступ к нему. Именно во Франции в пятидесятые годы укоренилось правило практиковать психоанализ и, в частности, учебный психоанализ, три раза в неделю. Это не было зафиксировано ни в письменных текстах, ни в административных документах, но приобрело широкое распространение, за исключением кружка Лакана, который устанавливал по своему усмотрению время сеансов, но поддерживал обычно четырехразовый ритм. Обычай распространился настолько широко, что когда в 1973 году Международная психоаналитическая ассоциация (МПА) своим письменным распоряжением постановила, что для учебного психоанализа требуется четыре-пять сеансов в неделю, потребовалось принять особое исключение в отношении французских психоаналитиков.

На самом деле, подобная практика обнаруживается и в другом месте — в американских обществах, которые не являются членами Американской психоаналитической ассоциации (АПА). Можно предположить, что она началась еще до войны и объясняется влиянием некоторых психоаналитиков, как эмигрантов, так и иммигрантов. Процесс, имевший место в отношениях между некоторыми независимыми обществами, с одной стороны, и МПА и АПА, с другой, привел к оживлению дискуссий по этому вопросу. Правило четырех-пяти сеансов укрепилось еще больше в качестве критерия («стандарта») в рамках МПА, оставив исключение французам. Тем не менее, всем известно, что данное правило не соблюдается, несмотря на решение, а недавно Латинская Америка подвергла пересмотру эти правила. Какое бы организационное решение ни было принято, данный вопрос заслуживает того, чтобы поставить его во всей его сложности: с чем связана тенденция к уменьшению частоты сеансов? Какие доводы ее подтверждают или опровергают? На какой методологии может основываться поиск решения?

Интересно отметить, что если практика учебного анализа три раза в недели совпала с фазой подъема психоанализа, то в настоящее время, в фазе спада, она еще больше укрепляется. В период подъема небольшое число психоаналитиков отвечали на многочисленные запросы в подготовке кадров и лечения. С наступлением периода экономического спада уже и так резко сократившийся спрос на психоанализ сократился бы еще больше, если бы он стал опираться на большую частоту

сеансов. В тех странах, где для психоанализа создана страховая система, доводы государственной власти о том, чтобы погашать только небольшое количество сеансов, привели к тому, что никакие «эмпирические» исследования не показали, что большее количество сеансов помогает достичь лучших результатов. Правда, рассуждая подобным образом, можно согласиться с двумя или даже с одним сеан­сом в неделю! Мы видим, что отсутствие какой-либо методологии для эмпири­чески обоснованного возражения создает большое препятствие как для ответа государственным органам власти и консультантам, так и самим психоаналити­кам. На основании сравнительных исследований коротких и длительных курсов психотерапии создается основа для оценки результатов применения психотера­певтических техник, в зависимости от одного до трех сеансов в неделю. За невоз­можностью приложить эти исследования к психоанализу мы рискуем прибегнуть к ответам административного характера. Французские психоаналитики часто отмечают, что если частота сеансов уменьшается, то лечение становится более длительным. Данный аргумент покажется многим признанием слабости, однако сторонники принципа трех сеансов ответят, что именно качество психоаналити­ческой работы, совершенной за более длительное время, и позволяет такое сокра­щение количества сеансов. По-моему, единственный основной критерий, который можно принять, — это критерий вероятности. Большая частота предоставляет боль­ше шансов для того, чтобы аналитический процесс осуществлялся в лучших ус­ловиях. Уменьшение количества сеансов вызывает риск большей неудачи. Ос­тается в каждом отдельном случае измерять степень этого риска и особенно сопоставлять его с условиями ситуации. Извращенным аргументом было бы считать, что сокращение частоты сеансов можно возместить замечет професси­онализма психоаналитика или группы.

Проблема частоты сеансов, как мы видели, тесно связана в периоды спада и потери влияния с денежным вопросом. Влияет ли он на изменение практики? В данном случае нужно отличать одно от другого: справедливую оплату работы (кто платит?), место финансовых условий в договоре (как платить?) и место денег в фантазмах и переносе (деньги как символ?). Вспомним, что бесплатный ана­лиз, о котором Фройд писал в «Путях психоаналитической терапии», уже прово­дился в двадцатые годы в Венской амбулатории и в Берлинском институте. Разнообразие практик, точек зрения находит свое выражение во Франции в рабо­тах психоаналитического центра при Центре психического здоровья (в частно­сти, Э. Кестемберг, А. Жибо)¹. Если некоторые психоаналитики придерживаются строгого соблюдения правил, то другие практикуют более гибкие рамки. Но, как правило, французские психоаналитики находятся в оппозиции ко всякого рода договоренностям по этому вопросу с органами государственной власти и с систе­мами страхования.

Таким образом, во Франции психоаналитики должны были дать ответ относительно внешних факторов. Мы увидим, что ответы, данные ими на поставленные вопросы, неотделимы от теоретических предположений, связанных с тем, что

¹ Центр психоанализа и психотерапии Эвелины и Жана Кестембергов (Ассоциация психического здоровья ХIII округа Парижа). — Прилит. А, В. Россохина.

я назвал бы своего рода психоаналитической культурой, характерной для французской ситуации и истории местного движения.