Принципы формирования полостей для вкладок

Вкладки должны восстанавливать анатомическую форму зуба, утраченную функцию его, служить профилактическим целям, предупреждая рецидив кариеса, и удовлетворять эстетическим требованиям. Для выполнения вышеуказанных задач необходимо иссечь все пораженные кариесом ткани зуба. Вкладка должна плотно помещаться в полости и надежно фиксироваться в ней во время функции. Наконец, должен быть создан надежный герметизм между краями полости и краями вкладки. Все это может быть достигнуто только в случае, если вкладка как бы сольется с оставшейся частью зуба в единое целое, воссоздав нормально функционирующий зуб.

При формировании полости под вкладку необходимо соблюдать определенные медицинские и технические правила.

Исход любой операции зависит не только от техники ее выполнения, но и от знаний анатомо-топографичсских особенностей органов и их взаимоотношений с соседними областями. Это правило не является исключением и для той части оперативной стоматологии, полем действия которой являются коронки зубов.

Иссечение дентина и эмали всегда отражается на состоянии пульпы зуба. Чем эта операция обширнее, тем выраженнее реакция пульпы и тем больше оснований беспокоиться за ее судьбу. Поэтому при формировании полости для вкладки всегда следует оставлять достаточно толстый и равномерный слой дентина над пульпой. Необходимо также знать зоны безопасности, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости. Для формирования полости для вкладки с целью ориентировки следует сделать рентгеновский снимоки изучить топографию полости пульпы. При этом надо учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить строение полости зуба лишь в проекции снимка. Поэтому при препарировании передних зубов дополнительно следует воспользоваться данными Н.Г. Аболмасова (рис. 125) о толщине стенок зуба в различном возрасте. Изучение топографии полости зуба и толщины ее различных стенок позволило также выделить зоны безопасности.

К основным принципам формирования полостей для вкладок относятся нижеследующие.

1. Создание ящикообразной полости, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении.

Прежде чем приступить к формированию полости, врач должен тщательно исследовать локализацию и размеры кариозного разрушения, учесть не только наличие кариозного процесса на различных поверхностях зуба, но и наличие уже запломбированных кариозных полостей. При составлении плана препарирования полости прежде всего следует наметить направление, в котором впоследствии надо будет выводить смоделированную восковую модель, а еще позже вводить уже готовую вкладку. Избранное направление является отправным пунктом при формировании полости, стенки которой должны быть параллельны этому направлению.

Для устойчивости вкладки важное значение имеет форма угла, образованного боковыми стенками и основанием. Если этот угол четко выражен и приближается к прямому (рис. 127 а), то протез будет устойчивым, так как силы, действующие на жевательную поверхность протеза, распределяются, преобразуясь в давление на цемент и твердые ткани зуба. Если же этот угол закруглен и приближается к тупому (рис. 127 б), протез фиксируется хуже, так как силы, падающие на жевательную поверхность, частично трансформируются в растяжение, смещающее протез.

Отступление от принципа создания плоского дна в ящикообразной полости можно допустить при глубоком кариесе, когда имеется угроза вскрытия полости. Лучше всего в таких случаях создать ступеньку на сферическом дне, сохраняя прочную защитную крышу над пульпарной камерой (полость зуба). В некоторых случаях можно предварительно выровнять дно полости цементом и в затвердевшем цементе создать плоское, не очень глубокое дно. Лишь в исключительных случаях при очень глубоких полостях может быть допущено не совсем плоско сформированное дно с оставлением отдельных углублений на месте глубокого проникновения кариозного процесса (рис. 128).

Во всех случаях глубина полости не должна превышать половины ее ширины. Желательно, чтобы на окклюзион-ной поверхности боковых зубов форма полости была асимметричной для лучшей ориентации при введении в нее вкладки. Правильная и неправильная техника формирования полости показана на рис. 129. При наличии на окклюзионной поверхности двух или более полостей их надо объединять в одну полость.

Полости на вестибулярных поверхностях зубов формируют обычно повторяя очертания кариозных полостей или клиновидных дефектов. Формируя пришеечные полости, приходится решать две основные задачи: предупреждение вторичного кариеса и создание надежной фиксации вкладки. При этом следует учитывать, во-первых, тенденцию к поверхностному распространению кариеса в пришеечной области, во-вторых, близость полости к экватору зуба — иммунной зоне и, в-третьих, опасность вскрытия полости зуба, близко расположенной к его поверхности в этом месте.

Для предупреждения вскрытия пульповой камеры, особенно на передних зубах, формируется сферичное дно полости (рис. 130 а). В связи с тем, что дно полости имеет выпуклую поверхность, мезиальная и дистальная стенки находятся под определенным углом друг к другу. Придесневая же и обращенная к режущему краю стенки должны быть параллельны между собой (рис. 130 б). Такое положение стенок обеспечивает надежную фиксацию вкладки.

При поверхностном кариесе, захватывающем одну или обе апроксимальные поверхности, усилить фиксацию вкладки можно путем создания дополнительных канальцев для штифтов глубиной 1-2 мм (рис. 131 а). Особенно тщательно формируется стенка, обращенная кдесне. Край полости, близко подходящий к десне, во избежание рецидива кариеса следует погружать под десну. Это диктуется и эстетическими соображениями: закрытое десной прилегание вкладки к твердым тканям зуба будет незаметно. Если промежуток между краем полости и десной составляет не менее 2 мм, его следует сохранить, так как расположение края полости на одном уровне с краем десны способствует развитию вторичного кариеса.

Стенка полости, обращенная к режущему краю или жевательной поверхности, должна повторять линию экватора зуба, то есть быть изогнутой (рис. 131 б, в). В то же время не следует без необходимости выводить полость на область экватора, наиболее иммунную к кариесу.

Особенности формирования полостей для вкладок, расположенных на двух и больше поверхностях зуба, состоят в следующем. Ввиду того, что апроксимальные смежные поверхности боковых зубов не так доступны, как у одиночно стоящих зубов, следует, помимо основной полости, формировать дополнительную полость, которая выводится на окклюзион-ную поверхность (рис. 132).

2. Создание дна и стенок полости, противостоящих жевательному давлению.

Большое значение для предупреждения смещения вкладки под влиянием жевательного давления имеет направление дна полости. Наиболее рациональным было бы создание дна, несколько наклонного в сторону к более прочной стенке полости. Создание такого направления дна в глубине полости представляет собой значительные трудности и не всегда выполнимо. Поэтому практически приходится ограничиваться приданием дну полости строго перпендикулярного положения по отношению к вертикальному жевательному давлению и не допускать наклона дна полости в сторону ослабленной стенки или открытой части полости. В случае уклона дна полости в сторону ослабленной стенки образуется наклонная плоскость, по которой способствовать смещению вкладки и нарушить ее фиксацию.

3. Профилактическое (превентивное) расширение полости. Если необходимость профилактического расширения кариозной полости, формируемой для обычной пломбы, некоторыми авторами берется под сомнение, то при формировании полости для вкладок такое расширение должно быть обязательным, хотя это тоже оспаривается.

Медицинское (биологическое) значение профилактического расширения заключается в иссечении интактных участков зуба, чувствительных к кариесу. Эти манипуляции основаны на важнейшем принципе Black «расширение ради предупреждения» (Extention for prevention). Развитием идеи профилактического расширения явилась разработка Нуа в 1922 г. операции «профилактической одонтотомии», т.е. иссечение интактных фиссур и ямок в здоровом зубе с последующим пломбированием искусственной полости амальгамой. Операция имела и сторонни-ков, и противников. К настоящему времени она вытеснена новой технологией — пломбированием интактных фиссур и ямок (запечатывание, герметизация фиссур) без их предварительного препарирования адгезивными пластическими материалами — силантами.

В 40-50-е годы двадцатого столетия крупнейший советский стоматолог И.Г. Лукомский резко критиковал этот принцип Black, основанный на «буржуазной», «локалистической», химико-паразитарной теории кариеса, и рекомендовал отказаться от иссечения интактных тканей, беречь их. Тем не менее сложился активный и консервативный подход к этапу наружного формирования.

Учитывая эти противоречия, особенно в нашей литературе, следует указать случаи, когда выполнение этапа профилактического расширения может быть опущено:

1) у пожилых лиц с хроническим течением кариозного процесса;

2) у лиц с малой активностью кариеса и хорошим уходом за зубами;

3) в случае отсутствия соседнего зуба, где можно ограничиться этим дефектом. Но в случае значительного истончения окклюзионной стенки она иссекается;

4) если вынужденно используются низкопрочные материалы, например силикофосфатный цемент.

Учитывая наличие иммунных к кариесу зон и зон, наиболее подверженных кариозному процессу, рекомендуется предупреждать возникновение рецидива иссечением участков, где есть опасность возникновения вторичного (рецидивного) кариеса. Такими участками считаются фиссуры на жевательных зубах, естественные ямки, имеющиеся на щечной поверхности моляров и на небной поверхности резцов, область межзубных контактов и, наконец, придесневые участки зубов.

К иммунным зонам относятся бугры и скаты бугров, весь экватор зуба и выпуклые округлые поверхности зуба (мезиально-щечные, дистально-щечные, мезиально-язычные идистально-язычные). Области иммунных зон благоприятны для самоочищения во время приема пищи и доступны для зубной щетки. При формировании полости необходимо иссекать все близлежащие участки зуба, где кариес может легко возникнуть вновь, т.е. труднодоступные для очищения участки зуба (рис. 133). Например, при поражении кариесом жевательной поверхности следует, создавая полость, включить в нее все прилегающие фиссуры, либо уже измененные в цвете, либо неизмененные, но находящиеся под угрозой возможности возникновения вторичного (рецидивного) кариеса. Эмалевые валики на жевательных зубах, соединяющие щечные бугры с небными или язычными, являющиеся контрфорсами, не следует иссекать, если эти валики не поражены кариозным процессом.

4. Удержание вкладки от смещения в различных направлениях.

Полость формируется так, чтобы ее стенки, будучи параллельными заранее избранному направлению, не препятствовали свободному выведению восковой модели и введению готовой вкладки. При правильно сформированной полости восковая модель может быть выведена только в одном направлении. При попытке смещения воска в любом другом направлении должно встретиться достаточно прочное препятствие, чтобы готовая вкладка удержалась в полости, противостоя жевательному давлению.

Все дополнительные площадки как на жевательной, так и на небной поверхности должны быть соразмерны величине основной полости. Чем больше полость, тем больше должна быть поверхность дополнительной площадки и тем на большую глубину эта площадка должна быть внедрена в толщу дентина. Точно так же соразмерна основной полости должна быть и перемычка, соединяющая ее с дополнительной площадкой.

5. Обеспечение герметизма созданием правильного и точного краевого прилегания.

Наиболее важным условием с точки зрения предупреждения возникновения вторичного (рецидивного) кариеса следует считать создание герметичности между краем вкладки и краем полости. Край кариозной полости должен быть скошен под углом 45° на толщину эмали так, чтобы металл вкладки перекрыл эмалевые призмы, предупреждая их отломы. Скос, создаваемый по краю полости, носит название «фальц». Фальц не должен препятствовать выведению восковой модели из полости или усложнять последнюю.

Формируя фальц, не следует делать его очень широким или глубоким, стараясь не отступать от принятого угла в 45°. Тонкий слой металла, покрывающий широкую поверхность неправильно сформированного фальца, будет легко стираться и может образовать заусеницы, нарушающие герметизм вкладки, а глубокий и узкий фальц не достигает цели, создавая излишне дивергирующие стенки полости. При изготовлении пластмассовых и фарфоровых вкладок фальц противопоказан.

Формирование полости для вкладки должно заканчиваться сглаживанием ее краев и стенок мелкозернистыми карборундовыми головками или бумажными дисками. Края сглаживают специальными инструментами — финирами. При изготовлении вкладок из высокопрочной пластмассы (аиродент, изозит, пиропласт и др.) применяют особую технологию, которая выполняется в определенной последовательности:

1. Получение гипсовой модели зуба.

2. Нанесение слоя разделительного лака по поверхности полости в модели зуба.

3. Поверх разделительного лака наносят специальную жидкость (катализатор).

4. В полость на гипсовой модели наносят и уплотняют пластмассу послойно, заполняя соответствующий дефект коронковой части.

5. Смоделированную вкладку покрывают слоем специальной жидкости (катализатором).

6. Заканчивают лабораторный этап полимеризацией подготовленной композиции в печи Avomat в течение 10 минут при температуре 120°С и давлении 6 атм.