Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Негативные психопатологические расстройства
|
|
Олигофрения
Врожденный психопатологический дефект, по степени выраженности имеет три стадии:
1. дебильность - конкретно-образное мышление, малый словарный запас и объем знаний;
2. имбецильность - крайняя бедность и несамостоятельность суждений, скудный словар-
ный запас, аграмматизм, дизартрия, резкое ограничение трудовых возможностей;
3. идиотия - частичное сохранение наглядно-действенного мышления, реакции ограничи-
ваются физиологическими потребностями, элементарный смысл речи воспринимается
по интонации, собственная речь отсутствует, необходим посторонний уход.
Приобретенные психопатологические дефекты
Делятся на три группы: с ведущими личностными расстройствами, с личностно-интел-
лектуальными нарушениями, с ведущей интеллектуальной патологией.
В группу ведущих личностных расстройств входят:
А) истощаемость психической деятельности - с ощущением усталости, скуки, вялости,
замедленными реакциями, снижением общительности, а также твердости и активности харак-
тера;
Б) субъективно осознаваемая измененность «Я» - нарастает ригидность, интроверсия,
рефлексия, застенчивость, обидчивость, пессимизм; автоматизированные функции требуют
волевого усилия и контроля, больные сознательно избегают ситуаций эмоционального напря-
жения, для компенсации могут использовать алкоголь, наркотики, спорт, музыку и т. п.;
В) объективно определяемые изменения личности - наблюдается психопатизации лич-
ности, ее артистическая направленность, нивелируются индивидуальные черты личности, те-
ряется тонкость оценок и реакций, появляется подчиняемость, конформность, сужается круг
интересов, заметно усиливается ранимость и эксплозивность, ригидность, педантизм, снижа-
ется уровень социальной адаптации.
Приобретенные личностно-интеллектальные нарушения включают следующие вариан-
ты (этапы).
1. Дисгармония личности: эмоциональная возбудимость, утрированная экстравертиро-
ванность или интроверсия, аффективное мышление, изменение системы отношений, ограни-
чение потребностей и социальных возможностей; в рамках шизоидизации нарастают артисти-
ческие проявления, появляется симптом «дерева и стекла» (сочетание эмоциональной тупости
и хрупкости), мышление схематизируется и отрывается от реальности, поведение становится
стереотипным, педантичным, ригидным. Пациент пассивно подчиняется жизненным обстоя-
тельствам, резко меняется мировоззрение; характерно сочетание морализаторства и эгоисти-
чески-утилитарной мотивации поведения.
2. Снижение энергетического потенциала: редукция психической активности, продуктив-
ности; заметно падают эмоциональность и реактивность, нарастают аутизм, эгоистичность и
жестокость, вся деятельность приобретает стереотипный характер с регрессом ее мотивов.
Могут развиться апатия, странности в поведении, угловатость движений, заострение внима-
ния к собственному здоровью, сочетание слащавости и злобность, аффективная ригидность,
чрезмерный до карикатурности педантизм. Больные утрачивают профессиональную квалифи-
кацию или не могут использовать ее из-за выраженных изменений личности.
3. Снижение уровня личности: нивелировка индивидуальных личностных черт; интересы
ограничиваются утилитарными и гедонистическими потребностями; могут быть астения, ги-
побулия (до аспонтанности) и апатия, резонерство, аморфность и паралогичность мышления,
аффективная ригидность, эксплозивность и брутальность или эйфория. Ухудшаются внимание
и память, больные недостаточно критично оценивают свое состояние.
4. Регресс личности: апатоабулический синдром или значительное мнестико-интеллектуальное
снижение с отсутствием критического отношения к этим расстройствам, беспечность, расторможен-
ность низших влечений и утрата моральных норм, брутальность, прилипчивость, иждивенчество.
Приобретенный психический дефект с ведущей интеллектуальной патологией включает
3 варианта (этапа):
1. амнестические расстройства или лакунарная деменция - гипомнезия, ухудшение вни-
мания, раздражительность, вспыльчивость;
2. тотальное слабоумие или глобарная деменция - простая, психопатоподобная, галлю-
цинаторно-параноидная, амнестически-парамнестическая, паралитическая (с эйфорией и кон-
фабуляциями, как при прогрессивном параличе), асемическая (с афазией, агнозией, апракси-
ей, алексией, аграфией, акальакулией);
3. психический маразм с полным распадом психики - терминальное слабоумие, наблю-
дается обычно в картине общего психофизического маразма.
Клиническая иллюстрация (К. Дернер, У. Плог, 1997)
В клинику доставлена пожилая женщина, почти застывшая, всклокоченная и грязная,
бормочущая что-то непонятное. Ее нашли повизгивавшей под ее кроватью, она была недо-
ступна контакту и почти не реагировала на раздражители. После того, как ее помыли, ее надо
было уложить в кровать, что было затруднено ригидностью мускулатуры. Между двумя санита-
рами завязался следующий диалог:
23 - 2499
- Слушай, оставь ее вообще.
- Не знаю, жалко ее, она, должно быть, совсем одинокая.
- Это не значит, что надо заползти под кровать и там пропадать, со мной такого точно
не случится.
- Представь себе, что ты один в течение нескольких недель, тут испугаешься, может
быть, она уже не могла спускаться по лестнице за продуктами.
- Могла позвонить по телефону.
- Могу себе представить, что она уже давно телефоном не пользуется. Должно быть,
ужасно быть одинокой и всегда, когда хочешь с кем-то поговорить, это значит про-
сить помощи, от этого можно заболеть.
- Я бы вовремя обратился в дом для престарелых, там ничего такого произойти не
может. Мы тут ничего поделать не можем. Она нормально лежит, ей нужны лекарства
или зонд.
- Не знаю, если она действительно долго пролежала под кроватью, может быть, будет
хорошо, если мы ее помассируем или погладим.
- Ни за что, меня тошнит от старой кожи, я не могу к ней прикоснуться.
У этой женщины после массажа через некоторое время улучшилось кровообращение,
она постепенно расслабилась, спокойно и удобно устроилась без приема лекарств в постели и
после первоначальных трудностей предпочла есть суп самостоятельно, через соломинку, а не
с ложечки. Для дальнейшего пребывания в клинике, длившегося лишь пару дней, было важно,
что она не «старуха» или «бабуля», а г-жа В. Для нее было неприятно, что она поступила в
клинику при таких обстоятельствах. Она долго была одинокой, постепенно утратила счет вре-
мени, хотя добросовестно отрывала каждый день лист календаря. Однажды утром она просну-
лась с чувством голода, еды в доме не нашлось, а она была слишком слаба, чтобы выйти. Она
начала обыскивать каждый угол квартиры в поисках съестного. Поскольку она часто ела в
кровати, она надеялась найти под кроватью кусочек хлеба, шоколад или что-нибудь подобное.
Затем она, вероятно, лишилась сознания, потому что больше ничего не помнит.
Она сказала, что чувствовала себя в клинике не униженной, а понятой. Она чувствовала
также, что люди не испытывают сострадания к ней, а пытаются понять ее в ее действиях.
Это способствовало тому, что она лучше перенесла весь ужас ситуации и свой стыд. Значи-
мым для нее было то, что из нее не сделали «случай», проявляли интерес к ее желаниям и
потребностям - например, телевизор, ванна, прическа, койка не в коридоре. Она чувство-
вала к себе вежливое обращение, ей не делали упреков, не упоминали о ее дряхлости, а
помогали понять, что произошло; не изолировали еще больше, от чего ей стало бы еще
холоднее, наоборот, она чувствовала тепло. Ее не встречали представлением о том, что
теперь она окончательно нуждается в призрении. Раньше она не боялась смерти, но нахо-
дила бессмысленным прилагать усилия к выздоровлению, считая, что дело того не стоит -
теперь ей помогли почувствовать, что стоит. Она чувствовала, что ее пытаются понять все-
рьез в ее заботах и «причудах» и не отмахиваются от нее. Для нее было решающим то, что
ее встретили как человека, у которого были свои особые трудности, а не как старуху, о
которой не стоит особенно волноваться.
Тесты
1. Органические психические расстройства в типичных случаях характеризуются:
А. спутанностью сознания, дезориентировкой и амнезией
Б. спутанностью сознания, слуховыми галлюцинациями и нарушениями мышления
В. депрессией, слуховыми галлюцинациями и дезориентировкой
Г. депрессией, зрительными галлюцинациями и нарушениями мышления
Д. депрессией, бредом величия и нарушениями сна.
2. Пациенты с органическими психическими расстройствами обычно имеют симптомы, затра-
гивающие:
А. поведение
Б. личность
В. эмоции
Г. познавательную сферу.
3. Делириозный синдром обычно характеризуется:
А. расстройством внимания
Б. депрессивным аффектом
В. нарушенным сознанием
Г. болтливостью.
4. Все следующие положения по поводу сложных парциальных (психомоторных) припадков
верны, кроме:
А. они являются одной из разновидностей височных припадков
Б. наблюдается нарушенное сознание или утрата контакта с окружающими
В. пациент помнит сложные автоматизмы как неконтролируемые действия
Г. сложные автоматизмы могут наблюдаться при припадке и после припадка
Д. очаг находится в височных (лимбических) структурах.
5. При височной эпилепсии наблюдаются все следующие личностные характеристики, кроме:
А. навязчивости
Б. гиперсексуальности
В. колебаний настроения
Г. повышенной религиозности
Д. параноидных идей.
6. При отсутствии других симптомов эпизодически отмечающиеся поведенческие автоматиз-
мы и обонятельные галлюцинации предполагают диагноз:
А. шизофрении
Б. истерического расстройства личности
В. шизофреноподобного расстройства
Г. поражения теменной доли недоминантного полушария
Д. поражения височной доли.
7. 55-летняя замужняя женщина, профессор, без психических нарушений в анамнезе, нахо-
дится в начале периода менопаузы. Кроме ощущения «приливов» и некоторой раздражитель-
ности, она жалуется на эпизоды головокружения, провалы в памяти, которые она и ранее
несколько раз испытывала. Она отрицает депрессивные симптомы как в настоящее время, так
и в прошлом. В целом ее следует обследовать на предмет:
А. шизофрении
Б. большой депрессии
В. психомоторной эпилепсии
Г. дистимии
Д. панического расстройства.
| 23* |
8. Все следующие утверждения по поводу абсансов верны, кроме:
А. они также известны как пти маль (малые припадки)
Б, внезапно теряется внимание к окружающему
В. у пациента обычно не отмечается растерянности после эпизода
Г. потеря сознания обычно длится от 1 до 2 мин.
Д. во время припадка больной может бессмысленно смотреть в одну точку или у него
могут отмечаться автоматизмы, такие, как причмокивание губами.
9. Симптомы, которые обычно наблюдаются у пациентов с деменцией, обусловленной СПИ-
Дом, включают нижеследующие, кроме:
А. фокальной судорожной активности
Б. нарушений познавательных функций
В. двигательных нарушений
Г. поведенческих нарушений
Д. аффективных расстройств.
10. Правильные утверждения по поводу делирия после кардиохирургического вмешательства
включают следующие, кроме:
А. он является наиболее частым психическим осложнением после кардиохирургических
операций
Б. он обычно развивается на 2 - 4-й день после операции
В. он чаще встречается у доминирующих, чем у зависимых личностей
Г. он чаще наблюдается у пациентов, у которых отмечалась высокая предоперационная
тревога
Д. он чаще развивается у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе.
/ /. При первичной дегенеративной деменции альцгеймеровского типа:
А. начало внезапное
Б. начало обычно после 65 лет
В. утрата интеллектуальных способностей обычно ограничена мнестическими функ-
циями
Г. отмечаются изменения личности и поведения.
12. Признаки, которые обычно отличают мультиинфарктную деменцию от деменции альцгей-
меровского типа, включают:
А. неравномерное ухудшение интеллектуальных функций («пестрое» ухудшение)
Б. внезапное начало
В. очаговые неврологические симптомы
Г. отсутствие расстройств личности.
13. В течение 2 мес. 72-летняя женщина, страдающая сенильной деменцией, становится бо-
лее замкнутой, мало интересуется едой, отмечает нарушения сна и представляется более
слабоумной. Ее соматическое состояние неизменное. Какой из следующих курсов лечения
был бы наиболее разумным:
А. седативные препараты перед сном с целью улучшения сна
Б. седуксен в дозе 5 мг три раза в день
В. курс трициклических антидепрессантов
Г. курс этаперазина в дозе 4 мг три раза в день
Д. ни один из перечисленных, т. к. ее состояние некурабельно.
Ответы
1. Правильный ответ А. Органическое психическое расстройство характеризуется нару-
шением ориентировки, амнезией, спутанностью сознания и иногда - зрительными галлюци-
нациями. Это расстройство встречается как у терапевтических, так и у хирургических пациен-
тов и часто является результатом метаболических нарушений или побочных действий лекарств.
Если расстройство наступило остро, следует искать причину, которую можно устранить.
2. Правильны все ответы. У пациентов с органическими психическими расстройствами
обычно отмечаются нарушения познавательной функции. Это обнаруживается при исследова-
нии психического состояния в виде нарушений запоминания, счета, речи и интерпретации
других (непознавательных) функций, таких, как регуляция поведения, эмоций и свойств лич-
ности. Личностные изменения и неконтролируемые эмоциональные реакции должны насто-
рожить клинициста в отношении возможности этого диагноза.
3. Правильные ответы А и В. Делириозный синдром обычно начинается внезапно, часто
при соматическом заболевании. Наиболее характерным признаком является нарушение вни-
мания. Это представлено невозможностью сосредоточиться и отвлекаемостью. Пациент часто
неспособен закончить связное предложение и может неправильно воспринимать отвлекаю-
щие стимулы. Могут отмечаться дезориентировка и амнезия, но они не являются необходи-
мыми для диагноза. Нарушения сознания могут прогрессировать от сонливости до оглушения,
сопора и комы. У некоторых больных отмечаются подозрительность или возбуждение, а также
иллюзии или галлюцинации.
4. Правильный ответ В. Нарушение сознания является кардинальным признаком слож-
ных парциальных припадков. Фокальный разряд связан с височной аурой и, распространяясь
на лимбическую систему, вызывает нарушение сознания и утрату контакта с окружающими.
Автоматизмы являются высоко интегрированными бессознательными движениями, которые
амнезируются пациентом. Они обычно включают такие движения, как причмокивание губами,
потирание рук, бег, раздевание или повторение начатых до потери сознания движений. Авто-
матизмы могут наблюдаться как во время, так и после припадка.
5. Правильный ответ Б. Хотя развитие изменений личности, вызванное сложными парци-
альными припадками (височные припадки), является дискутабельным, многие исследователи
считают, что обычно отмечается устойчивое сочетание личностных признаков. Эти признаки
включают навязчивость, детализированную речь, колебания настроения, повышенную рели-
гиозность, сутяжничество, раздражительность и паранойяльность. В типичных случаях эти
пациенты скорее гипосексуальны, чем гиперсексуальны.
6. Правильный ответ Д. Хотя существуют многочисленные описания шизофреноподоб-
ных синдромов у пациентов с опухолями височной доли, в действительности их психотическая
симптоматика не является типичной для классической шизофрении. Обычно у этих больных
отмечаются колебания настроения, суицидальные мысли, а также обонятельные, зрительные
или тактильные галлюцинации, кроме типичных для шизофрении слуховых галлюцинаций.
Часто затрудняют диагностику и отсутствие обычных расстройств аффекта и нарушений меж-
личностных контактов, характерных для шизофрении. Нередко у больных с опухолями височ-
ной доли отмечается депрессивный аффект или маниакальное расстройство.
7. Правильный ответ В. В отличие от распространенного мнения, не отмечается увеличе-
ния частоты депрессии или соматических симптомов во время менопаузы. Однако жалобы на
приливы, утомляемость, раздражительность или депрессивное настроение безусловно не-
редки. Жалобы на провалы в памяти не характерны ни для панического расстройства, ни для
депрессивных расстройств, а отсутствие типичных симптомов или анамнеза делают малове-
роятными диагнозы депрессивного расстройства или шизофрении. Этой женщине следует
сделать ЭЭГ для выявления возможной височной эпилепсии. Ее симптомы соответствуют слож-
ным парциальным припадкам при этом заболевании, обостряющемся во время менопаузы.
8. Правильный ответ Г. Во время абсансов, также называемых пти маль, у пациента от-
мечается внезапная потеря внимания при сохранении состояния бодрствования и поддержа-
ния позы. Судорожная активность редко длится более 20 сек., и у больных отмечается внезап-
ное восстановление внимания без остаточной растерянности. Стереотипное поведение или
автоматизмы (такие, как причмокивание губами, жевание или моргание) часто встречается,
но больших судорожных припадков не отмечается. У некоторых пациентов могут наблюдаться
умеренные клонические, атонические или тонические припадки.
9. Правильный ответ А. Для больных деменцией, обусловленной СПИДом, характерно
постепенное начало расстройства с колебаниями настроения, двигательными и поведенчес-
кими расстройствами, нарушением познавательных функций. Они включают прогрессирую-
щие нарушения внимания, памяти, а также слабость, расстройства равновесия, нарушения
координации, апатию, депрессию и отгороженность. Иногда возникают аффективные психо-
зы. Такие симптомы могут быть первыми проявлениями ВИЧ-инфекции.
10. Правильный ответ Г. Делирий после кардиохирургического вмешательства является
наиболее распространенным психическим осложнением. Хотя он может возникнуть непос-
редственно после операции, чаще он наступает после светлого промежутка на 2 - 4-й день.
Пациенты с доминирующим типом личности нередко страдают делирием, что также отмеча-
ется и в отношении лиц с низкой операционной тревогой. Это, вероятно, обусловлено трудно-
стью принятия зависимой роли больного, а отрицание тревоги служит неэффективным защит-
ным механизмом. Пациенты с инфарктом миокарда в анамнезе имеют более высокий риск,
вероятно, вследствие гипоксии головного мозга, обусловленной его недостаточным крово-
снабжением.
11. Правильные ответы Б и Г. При первичной дегенеративной деменции альцгеймеров-
ского типа отмечается постепенное начало с прогрессирующим и неуклонным течением. Де-
менция затрагивает различные функции познавательной сферы, включая память, абстрактное
мышление, способность к обобщению и высшие корковые функции. Часто отмечаются глубо-
кие изменения личности и поведения по мере прогрессирования процесса.
12. Правильные ответы А, Б, В. Мультиинфарктная деменция обусловлена заболеванием
сосудов головного мозга и обычно сопровождается очаговыми неврологическими симптома-
ми. Характерно внезапное начало с «неравномерным» течением, при котором на ранних эта-
пах часть интеллектуальных функций может оставаться относительно интактной. Нарушения
различаются в зависимости от локализации пораженных участков. При деменции Альцгейме-
ра начало более постепенное и течение равномерно прогрессирующее. Оба состояния связа-
ны со значительными изменениями личности и поведения.
13. Правильный ответ В. Депрессия у пожилых, особенно имеющих признаки деменции,
может имитировать ухудшение течения органического процесса. Дифференциальная диагно-
стика между прогрессированием деменции и депрессией может оказаться невозможной. Если
симптомы развились достаточно внезапно (за 1-2 мес.) и у пациента отмечаются другие про-
явления (например, нарушения сна и аппетита), сопровождающиеся двигательной затормо-
женностью или возбуждением, следует подумать о депрессии. Безусловно, следует приме-
нить пробный курс антидепрессантов, который может оказать благоприятный эффект или позво-
лит убедиться в том, что деменция прогрессирует и не поддается лечению. Определенную
проблему представляет возможное ухудшение состояния, обусловленное побочным действи-
ем препаратов.
Рекомендуемая литература
Бухановский А.О. и др. Общая психопатология: Пособие для врачей. - Рост. н/Д., 1998.
Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (Клиника, диффе-
ренциальная диагностика, лечение). - М., 2000.
Гройсман А.Л. Медицинская психология: Лекции для врачей - слушателей курсов последипломного образо-
вания.-М., 1998.
Дернер К., ПлогУ. Заблуждаться свойственно человеку. Учебное пособие по психиатрии и психотерапии.
Пер. с нем.-СПб., 1997.
Кемпер И. Легко ли не стареть? Пер. с нем. - М., 1996.
Любан-Плоцца Б. и др. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. -
6-е изд. Пер. с нем. - СПб., 2000.
Смулевич А.Б. и др. Депрессии у соматических больных. - М., 1997.
Соколова Е.Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических забо-
леваниях: Учебное пособие. - М., 1995.
Дополнительная литература
Валунов О.А. и др. Методы повышения эффективности реабилитации больных, перенесших инсульт. - СПб.,
1996.
Бусыгина Н. Психологическая помощь онкологическим больным в свете холистической модели болезни //
Моск. психотер. журн., 2000. - № 1. - С. 77-99.
Власова Ю.И., Щербаков А.С. «Иди вон!» - И вышел умерший...» // Моск. психотер. журн., 2001. - № 1. -
С. 83-95.
Гнездилов А. В. Путь на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. -
СПб., 1995.
Гнездилов А.В. Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиативной медицине для врачей, психо-
логов...-СПБ., 2002.
Грушевский Н.П. О психотерапевтическом поведении с соматическими пациентами в зависимости от их
характерологических особенностей // Моск. психотер. журн., 1994. - № 4.
Гуггенбюль-Крайг А. Власть архетипа в психотерапии и медицине. Пер. с нем. - СПб., 1997.
Ковалев В. В. Психические нарушения при пороках сердца. - М., 1974.
Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Пер. с чешек. - 2-е изд. - Прага, 1983.
Куликов П.Г. Психотерапия гипертонической болезни и инсульта // Обозр. психиат. и мед. психол. им.
В.М. Бехтерева, 1992. - № 3. - С. 52-56.
Лисицын Ю.П., Жиляева Е.П. Союз медицины и искусства. - М., 1985.
Менделевич В.Д. Гинекологическая психиатрия. - Казань, 1996.
Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику: психологическое исследование. - М., 1987
Психолог в соматической клинике: Интервью с О.А. Максаковой//Моск. психотер. журн., 1997. -№ 1 -
С. 148-156.
Психология смерти и умирания: Хрестоматия. - Мн., 1998.
Ромасенко В.А., Скворцов К.А. Нервно-психические нарушения при раке. - М., 1961.
Руженков В.А. Организация и принципы работы психиатра в соматическом стационаре // Метод, рек. - М.,
1994.
Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. Систематика, нозология, принадлежность. - М., 1989.
Саймон К., Саймон С. Психотерапия рака. - 3-е изд. - СПб., 2001.
Скворцова Е.К. Нервно-психические нарушения при ревматизме. - М., 1958.
Тювина НА Психические нарушения у женщин в период климактерия. - М., 1996.
Фридман Б.Д. Деструктивные влечения в эпилептоидии и психастении // Тр. Психиатр. Клиники /Девичье
поле/. Дир. П.Б. Ганнушкин. - М., 1926. - Вып. 2. -С. 145-185//Реф. А.В.Литвинова: Росс, психоан.
веста., 1993-1994. - №3-4. -С. 164-173.
Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. - Будапешт, 1981.
ЦелибеевБА Психические нарушения при эндокринных заболеваниях.-М., 1996.
Шахматов Н.Ф. Психическое старение. - М., 1996.
Шахматов Н.Ф. Расстройства настроения пожилых, вне круга известных форм нервно-психических заболе-
ваний позднего возраста//Депрессии позднего возраста. - М., 1983.
ШтернбергЭ.Я. Геронтологическая психиатрия. - М., 1977.
Шущенбергер А.А. Тяжело больной пациент // Вопр. психол., 1990. - № 5.
Эриксон М. Гипнотическая техника «рассеивания» для коррекции симптомов и облегчения боли. // Психоло-
гическое консультирование и психотерапия. Хрестоматия. Т. 1. - М., 1999.
|
|