Алкоголизм

Хроническая болезнь, развивающаяся вследствие длительного злоупотребления алкого-
лем с патологическим влечением к нему, обусловленным психической, а затем и физической
зависимостью от алкоголя. Хроническое отравление алкоголем и вызванные им нарушения
обмена могут вызывать психозы. На исходной стадии алкоголизма развивается деменция.

Распространенность алкоголизма в РФ в 1997 г. составила 16 % населения (20 млн.
• чел.). Фактическое количество больных намного превышает учтенные показатели. Чаще алко-
голизм наблюдается у людей, имеющих дело с алкоголем «по роду службы», низкоквалифици-
рованных рабочих и лиц свободных профессий. У мужчин алкоголизм встречается в 2-3 раза
чаще, чем у женщин, однако в последние десятилетия это различие стирается. В группу повы-
шенного риска входят подростки - злостные прогульщики, исключенные из школы делинк-
венты, выросшие в дисфункциональных и неполных семьях, где наблюдается алкоголизм,
жестокость, безнадзорность.

Алкогольное опьянение может быть простым, осложненным и патологическим.

В простом алкогольном опьянении выделяются 3 стадии:

1. легкая - с гипоманией;

2. средняя - эйфория чередуется с дисфорией, наблюдаются дизартрия, атаксия; возбуж-
дение сменяется глубоким сном с последующей разбитостью, головной болью и частич-
ной амнезией;

3. тяжелая - с атаксией (нарушением координации), амимией, рвотой, недержанием мочи
и кала, акроцианозом (посинением и похолоданием кистей и стоп), последующим сопо-
ром (предкоматозным состоянием); по выходе остается полная амнезия, длительная ас-
тения и анорексия (отсутствие аппетита).

Осложненная (измененная) форма алкогольного опьянения встречается в нескольких ва-
риантах: дисфорическом, депрессивном, сомнолентном (с выраженной сонливостью) и исте-
рическом.

Патологическое опьянение протекает в форме сумеречного состояния или острого пара-
ноида.

Клинические формы и течение

Широко распространенной остается классификация Еллинека, 1962, который выделил
следующие формы алкоголизма:

Альфа - психологическая зависимость, при которой алкоголь используется как средство
снятия физического или душевного напряжения («пьянство ухода, бегства»);

Бета - появляются сердечно-сосудистые и висцеральные расстройства, снижается со-
противляемость инфекционным и онкологическим заболеваниям («соматопатическое пьян-
ство»);

Гамма - повышается толерантность, появляется абстинентный синдром, утрачивается
контроль над алкогольным поведением, невозможно остановиться после первой дозы («зло-
качественный тип алкоголизма»);

Дельта - постоянное потребление алкоголя с повышением толерантности и развитием
абстинентного синдрома даже при кратковременной отмене (распространен в винодельчес-
ких странах и среди любителей пива);

Ипсилон - запойное пьянство с периодами воздержания до нескольких месяцев (дипсо-
ния, от гр. сИрза - жажда).

Короленко и Диковский, 1972 предложили классификацию алкоголизма, которая отлича-
ется от вышеприведенной исключением Бета-формы и добавлением следующих форм:

Йота - алкоголизм снимает болезненные проявления (фобии, панические и сексуальные
расстройства);

Эта - состоит из неалкогольной части (аддикция отношений с участием в группе по инте-
ресам) и скрытой алкогольной части (алкогольный ритуал облегчает взаимодействие членов
группы, психологическая и физическая алкогольная зависимость развиваются медленно);

Дзета - мягкий вариант Гамма-формы (потеря контроля наступает в средней стадии опь-
янения, симптомы похмелья купируются небольшими дозами алкоголя).

Течение алкоголизма подразделяется на 3 стадии.

1-я стадия: яркие положительные воспоминания об алкоголизации, переход к крепким
напиткам, постоянный настрой на алкоголь, трудность отказа от него. Больной допивает бокал
до конца, опережает круг, утрачивает контроль над дозой. Отмечается запаздывающая эйфо-
рия или она появляется на высоких дозах, повышается переносимость, исчезает рвотный реф-
лекс и необходимость закусывать. После алкоголизации наблюдается пунктирный сон и ран-
нее пробуждение в астении.

Выявляется симптом обрушивания дозы, прием сравнительно большой дозы не вызыва-
ет чувства опьянения, затем после приема очередной дозы сразу возникает состояние глубо-
кого опьянения; характерно амбивалентное отношение к синдрому: представление о необыч-
ной выносливости организма и смутная настороженность.

Появляются блек-ауты (палимпсесты, от греч. ра1! трзе51оп - соскобленный пергамент с
новым текстом): после приема средней дозы на следующий день амнезируются какие-то со-
бытия, во время которых сохранялась способность действовать и говорить, не производя на
окружающих впечатления сильно опьяневшего. Возникают опасения совершить дискредити-
рующие действия во время выпивки.

2-я стадия: алкогольный абстинентный синдром, псевдозапои (ситуационно обусловлен-
ные) или постоянное злоупотребление алкоголем, заострение преморбидных личностных осо-
бенностей. Абстинентный (похмельный) синдром включает астению, раздражительность, тре-
вогу, кошмарные сновидения, тремор рук, озноб, потливость, жажду, головные боли, сердце-
биение; резко обостряется влечение к алкоголю, прием которого купирует состояние - физи-
ческая зависимость от алкоголя.

Синдром отмены возникает после прекращения длительного интенсивного употребле-
ния алкоголя, он может проявляться в виде алкогольного делирия (белой горячки) и алкоголь-
ной эпилепсии. Вначале появляются вегетативные расстройства: тахикардия, потливость, ги-
пертермия, бессонница. Наблюдается выраженный тремор - отсюда название йеИпит (гетепз.
Затем могут возникнуть судорожные припадки и наконец развиться типичный делирий: яркие
зрительные галлюцинации в виде насекомых и мелких животных, тактильные галлюцинации,
ажитация, тремор, лихорадка.

Наблюдаются также:

острый алкогольный слуховой галлюциноз - больной начинает слышать при ясном со-
знании элементарные, затем функциональные слуховые галлюцинации и, наконец, истинные
вербальные - «голоса», чаще неприятного для него содержания; оно становится фабулой чув-
ственного, образного, несистематизированного бреда преследования, отравления; появляют-
ся аффективные расстройства и психомоторное возбуждение, нередко опасное для больного

21 - 2499

и окружающих; при утяжелении состояния возникает галлюцинаторный ступор с присоедине-
нием зрительных и тактильных галлюцинаций, соответствующих содержанию голосов;

хронический вербальный алкогольный галлюциноз встречается как неблагоприятный ис-
ход острого слухового галлюциноза после исчезновения страха, возбуждения, бреда, когда
голоса становятся тихими, нейтральными по содержанию, не влияют на поведение больного;

алкогольная паранойя - бред ревности с импотенцией и агрессией к жене, возможно ее
убийство;

алкогольный параноид - бред преследования с бредовым (чаще оборонительным) пове-
дением;

алкогольная депрессия, нередко ведущую к суициду.

3-я стадия: снижение толерантности к алкоголю, переход на слабые напитки и неболь-
шие дозы, истинные запои или сохранение постоянного злоупотребления алкоголя, алкоголь-
ная деградация личности (аморальность, растормаживание низших влечений, мнестико-ин-
теллектуальное снижение).

Выделяют 2 формы стойкого амнестического расстройства, вызванного алкоголем.

Энцефалопатия Вернике: острое состояние со спутанностью сознания, атаксией, нару-
шением зрения, сонливостью, тревожной диссомнией, затем развивается делирий с последу-
ющей амнезией на недавние события.

Корсаковский психоз', хроническое состояние с конфабуляциями (ложными воспоминания-
ми), дезориентированностью, полиневритом, амнезией на давние и недавние события. Психоз
может развиться из энцефалопатии Вернике; он часто сосуществует с алкогольной деменцией,
которая проявляется неглубоким частичным мнестико-интеллектуальным снижением.

Происхождение

Алкоголизм имеет тенденцию появляться у членов одной семьи. Генетические предпо-
сылки его развития наиболее сильны для сына, отец которого страдал алкоголизмом, незави-
симо от того, в какой семье воспитывался сын. Наиболее подвержены алкоголизму антисоци-
альные и зависимые личности, незрелые, внушаемые, склонные к дистимии, с повышенной
потребностью во власти и чувством неспособности к достижению поставленной цели.

По теории научения первые опыты употребления алкоголя, связанные с преодолением
тревожности («выпить для храбрости»), играют роль оперантного обуславливания.

Последние десятилетия вскрыли нейрогуморальные механизмы зависимости. В 1954 г.
американский нейрофизиолог Джеймс Олдс открыл в головном мозгу центры удовольствия,
стимуляция которых вызывает эйфорию, по интенсивности близкую к оргазму. Подобные
ощущения в обычных условиях подкрепляют адаптивное поведение и облегчают невыноси-
мую боль. В 70-х гг. Ч. Ли выделил из гипофиза верблюда эндоморфины, действие которых
имитируют психоактивные вещества. В 1990 г. коллега Дж. Олдса Кеннет Блюм обнаружил ген
алдиктивности, передающийся по наследству и отвечающий за предрасположенность к зави-
симости. Уже в 1991 г. прошли успешные клинические испытания созданные им пищевые
добавки для различных форм зависимостей: алкогольной, героиновой, кокаиновой, амфета-
миновой, а также для лечения нервной булимии.

Седативный эффект и доступность алкоголя делают его наиболее распространенным
средством для борьбы с тревогой, депрессией и бессонницей. В своих «Трех очерках по тео-
рии сексуальности» Фрейд, 1905 установил, что мальчики, у которых в детском возрасте обна-

руживался и потом сохранялся конституциональный эротизм губ, во взрослом возрасте прояв-
ляли ярко выраженное желание пить и курить.

В 1908 г. Абрахам представил детальный отчет о психологической связи сексуальности и
алкоголизма. Алкоголь разрушает способность к сублимации. В результате появляются ранее
вытесненные или защищенные другим образом проявления детской сексуальности, такие, как
эксгибиционизм, садизм, мазохизм, инцестуозные и гомосексуальные тенденции. Абрахам пред-
положил, что употребление спиртного есть сексуальная активность больного. В конечном счете
алкоголизм приводит к импотенции, на основе которой возникают идеи ревности.

Радо в 1926 г. опубликовал свою работу «Психические эффекты интоксикации, или По-
пытка развить психоаналитическую теорию патологических желаний». Он начинает с базовой
концепции боли, успокоения, снотворного и стимулирующего воздействия наркотических ве-
ществ. Затем ссылается на дискуссию Абрахама об эротической природе наркотической эй-
фории и сам оценивает фармакогенный оргазм, отличающийся от полового оргазма, как одну
из целей употребления наркотиков. Он отмечает, что эйфория ведет к потере чувства реально-
сти, уходу от нее и появлению примитивной либидинальной организации, которая характери-
зуется наличием агрессивных и аутоагрессивных проявлений.

В своей следующей работе «Психоанализ фармакотимии», 1933 Радо вводит понятие
психотимии и обозначает им болезнь, заключающуюся в сильной тяге к химическим веще-
ствам. Он описывает напряженную депрессию в сочетании с нетерпимостью к боли как реак-
цию на фрустрацию. При этом химические вещества вызывают бурную радость, замещающую
сексуальный оргазм. В объектах любви больше нет никакой необходимости, и адцикт чувству-
ет неуязвимость, поскольку с ним (с ней) ничего больше не может случиться. Однако затем
наступает фармакотимический кризис, из которого есть три пути: 1) суицид, при'котором
пациент считает, что его вечная радость в окончательном уходе из реальности; 2) бегство во
временную ремиссию и 3) вхождение в состояние психоза, в иллюзорную реальность.

Современные исследователи считают, что лица с суровым суперэго и фиксацией на ораль-
ной стадии «растворяют» суперэго в алкоголе, уменьшают оральную фрустрацию, в алкоголь-
ной эйфории испытывают чувство освобождения, иллюзию достижения желаемого, бунта, а в
состоянии похмелья удовлетворяют потребность в самоистязании.

Берн описал распространенную игру «Алкоголик», в которой жена или терапевт перехо-
дят по отношению к больному в преследователя, а затем в жертву (см. драматический треу-
гольник Карпмана в 4-й гл.).

Кохут, 1971 отмечает: «Наркотик служит не заменителем любимых и любящих объектов
или отношений с ними, а замещением дефекта в психологической структуре».

Лечение

Выделяют три цели лечения алкоголизма: соматическое оздоровление, психическая ста-
билизация и включение в социальную среду. Имеется 4 лечебных фазы: установление контак-
тов, прекращение приема алкоголя, отвыкание, поддержка. Первые две фазы представляют
большое значение для работы с мотивацией больного, причем во второй фазе акцент делает-
ся на фармакотерапии с целью облегчить проявления абстиненции. Третья фаза является пси-
хотерапевтической, четвертая посвящена профилактике рецидива и социальной реадаптации
больного. Фазы лечения осуществляются в соответствующих специализированных амбула-
торных и стационарных учреждениях, учреждениях переходного типа и группах взаимопомо-
щи. Так, первая фаза лечения проводится в районном наркологическом диспансере, вторая -

21"

в наркологическом стационаре, третья и четвертая - вновь в наркологическом диспансере,
где имеются дневной полустационар и групповая психотерапия.

Главная задача терапии заключается в том, чтобы как можно дольше поддержать состоя-
ние абсолютной трезвости. Лечение начинается с купирования синдрома отмены. Назначают
постельный режим, седуксен, восполняют дефицит жидкости, витаминов группы В и фолие-
вой кислоты. При недостаточном эффекте и нарастании психотических расстройств повышают
дозы седуксена, добавляют нейролептики, а при необходимости и противосудорожные сред-
ства или антидепрессанты.

Патологическое влечение к алкоголю снижают с помощью лития и налтресона. Тетурам
(антабус, дисульфирам) вызывает крайне неприятные вегетативные реакции даже на незна-
чительные количества алкоголя, поэтому его применение (непродолжительное или в форме
пролонгов «Эспераль», «Торпедо») облегчает переход к трезвому образу жизни. Используют
также следующие пищевые добавки:

Сиренити (60 капсул) - повышает уровень серотонина днем, мелатонина ночью; есте-
ственное снотворное и безопасный антидепрессант; эффективен при алкогольной и опийной
зависимости, астено-обсессивных состояниях и мигрени;

Реворд (60 капсул) - регулирует работу щитовидной железы, облегает явления абсти-
ненции при алкогольной и опийной зависимости, улучшает способность к обучению;

Брейн бустен (60 капсул) - аминокислота 1-тирозин, предшественник катехоламинов.
Активизирует тормозные системы мозга, улучшает умственную работоспособность и память;
применяется при лечении алкоголизма и наркоманий, вегето-сосудистой дистонии и гипото-
нии, гиперактивности у детей.

Для снижения патологического влечения к алкоголю и профилактики рецидивов исполь-
зуют также гипносуггестивную терапию, НЛП, аутогенную тренировку, ситуационный тренинг,
гештальттерапию. В отношениях с больными следует учитывать их тенденции ставить тера-
певта в позицию легкомысленной фамильярности (скрытый собутыльник) или полной ответ-
ственности за результат лечения (спаситель). Необходимо выявить все проявления тенденции
к саморазрушению, проявлять внимание к половой жизни больного, использовать реалисти-
ческие предсказания, которые, сбываясь, повышают доверие к компетентности терапевта.

При гипносуггестивной терапии больных хроническим алкоголизмом мы вначале
выясняли, какие запахи и вкусовые ощущения для больного наиболее неприятны, и затем
включали их в следующие формулы внушения.

Запах спиртного вам неприятен. Он напоминает вам запах... Когда вы ощущаете запах
спиртного, вы чувствуете... Если вы сделаете глоток спиртного, во рту появится вкус... Ког-
да спиртное попадает в горло, оно вызывает у вас чувство жжения. Спиртное обжигает, его
невозможно проглотить. От него начинается спазм в горле, еще немного - и можно пода-
виться. Алкоголь разрушал ваш желудок, печень, сердце. Из-за пьянства вы превратились в
больного человека. Алкоголь отравлял ваш мозг, разрушал ваши нервы, ослаблял волю,
превращал вас в алкоголика. Вам противно теперь тянуть из этой бутылки с отравой. Вам
стыдно быть похожим на ребенка с соской. Вы легко можете обойтись без водки, вина, пива
и других спиртных напитков. Ваше решение бросить пить твердое и окончательное. Вы
чувствуете себя достаточно сильным, уверенным, самостоятельным человеком, чтобы вы-
полнить свое решение. Вам легко поступать так, как подсказывает ваш разум. Вид пьющего
человека с бутылкой, стаканом спиртного оставляет вас теперь равнодушным. Вы спокойно
проходите мимо винных магазинов. Вы теперь непьющий и это наполняет вас радостью и
гордостью.

В семейной терапии важно учитывать позицию значимых других, которые могут участво-
вать в игре «Алкоголик» по Берну. Близким следует отказаться от ролей преследователя, спасителя
или жертвы, перестать избегать подлинной близости (жене - в том числе сексуальной).

Выделено три типа семей больных алкоголизмом, что предопределяет разную тактику
семейной терапии:

1. семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного
взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с пьянством;

2. семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с обусловленным последствиями
алкоголизма нарушением системы семейного взаимодействия;

3. семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и разногласий по
основным аспектам семейной жизни после ослабления или разрешения алкогольного
конфликта.

В семьях первого типа психотерапия направлена на закрепление установок больного на
трезвость и повышение уверенности жены в возможности длительной ремиссии у мужа. Семьи
второго типа нуждаются в целенаправленной психокоррекционной работе по устранению конф-
ликтов, обусловленных последствиями алкоголизации. Семьям третьего типа показана реконст-
рукция всей системы взаимодействия для улучшения психологического климата в семье.

В. Джонсон, 2000 разработал метод «прямого вмешательства», предполагающий конф-
ронтацию с больным алкоголизмом с помощью его ближайшего окружения и включающий 7
этапов.

1. Инициатор терапии избавляется от чувства вины за «вынесение сора из избы» и от
страха перед реакцией больного; сообщает терапевту о клинике заболевания, его медицинс-
ких, психологических и социальных последствиях; помогает терапевту составить список по-
тенциальных участников «коллектива вмешательства» и затем просит их о сотрудничестве.

2. Терапевт организует встречу коллектива, рассказывает о природе алкоголизма, ано-
зогнозии (отсутствии осознания болезни), подчеркивает, что больной не будет искать помощи
и не сможет самостоятельно бросить пить, предсказывает его будущее, объясняет необходи-
мость коллективного вмешательства.

3. Проблема «Как мы можем изменить алкоголика?» заменяется на «Как мы можем изме-
нить себя и свои отношения с пациентом, чтобы мы были довольны им?».

4. Участники команды сообща отреагируют накопившиеся негативные чувства к пациен-
ту, перерабатывают свои переживания и готовятся пойти на риск конфронтации.

5. Каждый член команды составляет свой список алкогольных эксцессов, свидетелем
которых он был и из-за которых у больного возникали проблемы; участники обмениваются
своими списками и обсуждают их. Терапевт помогает сформулировать высказывания, входя-
щие в список, таким образом, чтобы они содержали:

а) точное описание событий и поведения больного;

б) отношение к употреблению алкоголя;

в) выражение собственных чувств по этому поводу;

г) выражение пожеланий или положительного отношения к больному;

6. Выбор альтернатив: выбираются лечебные учреждения или общества АА (Алкоголик Ано-
ним), которые будут предложены больному. Намечается время вмешательства (когда у больного
возникает очередная кризисная ситуация) и место (нейтральное, в присутствии терапевта).

7. Этап непосредственного терапевтического вмешательства. Больной приглашается на
встречу, члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и сталкива-
ют больного с его реальностью. Под влиянием массы фактов, единодушного выражения оза-

боченности и симпатии больной соглашается с требованиями немедленно включиться в предла-
гаемое антиалкогольное лечение, выбрав из нескольких наиболее устраивающий его вариант.

Наиболее эффективной считается групповая терапия алкоголизма по методу М. В
сообществе Анонимных Алкоголиков формируется критическое отношение к болезни, члены
сообщества на собственном примере подкрепляют как опасения больного, так и его оптимис-
тические ожидания. Больной вынужден проявлять инициативу, ответственность, что приводит
к формированию внутреннего локуса контроля. Больного побуждают выражать чувство вины
без опасения осуждения. Важнейшими терапевтическими факторами являются идентифика-
ция с выздоровевшими и забота о новых больных, для которых надо быть образцом.

Программа терапии состоит из 12 шагов, которые сформулированы следующим образом.

1. Мы зависим от алкоголя, потеряли самоконтроль.

2. Вернуть его можно только с помощью большей силы, чем мы использовали.

3. Мы верим в Бога (в возможности группы).

4. Мы видим глубину своего падения и свою роль в нем.

5. Мы хотим исповедоваться в своих грехах.

6. Мы готовы совершенствоваться.

7. Мы смиренно молим об исправлении.

8. Мы перечисляем тех, кому причинили зло, и готовы искупить свою вину.

9. Мы возместили причиненный близким ущерб.

10. Мы признаем повторение своих ошибок.

11. Мы находим силы (в Боге, группе, себе) для новых и новых попыток самосовершенство-
вания.

12. Мы больше уважаем себя, когда помогаем друг другу освободиться от алкогольной зави-
симости.