Влияние ситуации сложного лечения на динамику внутренней картины болезни

В особенностях внутренней картины болезни (ВКБ) отра­жается целый ряд важных для врача и психологической судьбы больного моментов. Можно указать на несколько из них, зна­чение которых первостепенно:

преморбидная личность больного; актуальная жизненная ситуация, в которой находится больной; прогностические признаки, важные для оценки возможности формирования у больного психических отклонений от нормы, патохарактерологических сдвигов и аномального развития личности.

Таким образом, ВКБ - основной комплекс вторичных, психологических по своей природе, симптомов заболевания, который в ряде случаев может осложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных мероприятий и тормозить ход реабилитационного процесса. Этот вторичный симптомо-комплекс сам по себе может стать источником стойкой инвалидизации больного.

Для оптимального проведения психокоррекционной работы важно установить, каким образом протекает формирование ВКБ. Каждый из уровней ВКБ, о которых речь шла в предыдущем разделе, проходит свой особый путь формирования. Кроме того, каждый из них в разной степени может быть выражен на отдельных этапах течения болезни.

В формировании ВКБ принимают участие различные об­стоятельства. Удельный вес каждого из них различен на раз­ных этапах диагностического и лечебного процесса. При этом имеют важное значение как объективные условия жизни боль­ного (социальные условия его жизни, объективная тяжесть заболевания, объективный прогноз, степень витальной угрозы и т.д.), так и субъективный контекст деятельности (направлен­ность больного, уровень общей активности, особенности само­оценки, то есть весь комплекс преморбидных особенностей личности). Не меньшую роль при этом играет и совокупность ситуационных особенностей жизни больного, его взаимодейст­вия с миром. Важным ситуационным фактором, формирующим ВКБ, становится вся ситуация лечения: тяжесть и длительность лечебных процедур, степень зависимости больного от медицин­ской аппаратуры и персонала, содержание и стиль взаимоотно­шений больного с медицинскими работниками.

Достаточно хорошей моделью для изучения роли всех этих воздействий, влияния их на динамику ВКБ, является ситуация лечения больных ХПН гемодиализом. Специфика лечения боль­ных гемодиализом такова, что все ситуационные и содержатель­ные компоненты лечебной ситуации оказываются при этом чрезвычайно заостренными, выступают для исследователя в особенно выпуклой форме.

Психические и неврологические нарушения у больных ХПН характеризуются большим разнообразием. При этом в литературе отмечается типичное для соматогений уменьшение полиморфизма психических нарушений по мере утяжеления соматического состояния (Цивилько, Гудкова, 1972; Цивилько, 1977). Возникновение психических нарушений связывают с уремической интоксикацией (Глориозова, Хондкарион, Шуль-цев, 1980; Лебедев, 1976; Мартынов, Малкова, Чекнева, 1980) отеком мозга, сосудистыми и метаболическими нарушениями, органическими изменениями в головном мозге (Цивилько, 1977).

В процессе лечения гемодиализом психические наруше­ния также претерпевают ряд изменений. Гемодиализ, с одной стороны, уменьшает интоксикацию, неблагоприятно воздейст­вующую на мозг, с другой стороны, как отмечает М.А.Цивилько (1977), улучшение соматического состояния выдвигает на пер­вый план иные аспекты ситуации - психотравмирующее влияние болезни и лечения. Астения лее при этом создает благоприятную почву для формирования психогенных реакций (чаще всего астено-депрессивного характера).

В литературе мы находим указания на то, что в ситуации лечения гемодиализом больной ХПН оказывается под воздейст­вием многих стресс-факторов. Так, Б.А.Лебедев (1976) выделяет три группы подобных воздействий, связанных с гемодиализом:

1) связанные с самой процедурой гемодиализа (принятие решения о гемодиализе, забота об артерио-венозном шунте, боязнь его тромбирования, постоянная и полная зависимость от аппарата и медицинского персонала, длительность сеанса и т.д.); связанные с изменением всей жизненной ситуации больного: уход из коллектива, внезапность перемены обстановки, окружение тяжело больных людей, их смерть, разлука с семьей; дополнительные ограничения желаний и влечений,
налагаемые режимом лечения, что приводит к состояниям фрустрации (сюда, прежде всего, относятся диета и снижение половой потенции).

Некоторые исследователи обратили внимание на особенно­сти формирования в этих условиях внутренней картины болез­ни. Зикеева Л.Д. (1974, 1978) выявила у больных ХПН пониженный психологический тип переживания болезни, кото­рый расценивается часто как проявление защитных психологи­ческих механизмов " отрицания болезни". Однако эти больные только внешне, как отмечает исследователь, производят впе­чатление недооценивающих болезнь, но на самом деле они понимают серьезность своего положения, крайне болезненно переживают его, но при том стараются " отбрасывать" страшные мысли о болезни и не показывать их окружающим. Wright (1966) с помощью ММР1 обнаружил изменения в шкалах, характерные для механизмов отрицания. Reichsmann, Nor­man и др. (1972) также утверждают, что ни у одной группы больных не наблюдали такого широкого использования меха­низма отрицания. Еще более противоречивы данные, касающи­еся изменения личностных реакций на болезнь в связи с использованием гемодиализа. Goldstein и Resnikoff (1971) от­мечают, что во время гемодиализа на первый план нередко выступают недооценка болезни или ее полное отрицание, легко­мысленное отношение к диете, режиму. М.А.Цивилько (1970, 1977) особенностью личностных сдвигов у больных, находящих­ся на гемодиализе, считает полную фиксацию на болезни, сни­женный фон настроения, аффективную неустойчивость. Автор отмечает, что исключительно важное влияние на внутреннюю картину болезни оказывает микрогруппа: больные отделения, персонал, семья.

Проблема адаптации к лечению гемодиализом, прогноза " психологической пригодности" к условиям лечения остается практически очень важной. Решение ее связывается, прежде всего, с разработкой психологического и этического аспектов. По нашему мнению, ключевым здесь должно стать понятие внутренней картины болезни.

Мы предприняли (совместно с нашей дипломницей Г.А.Ариной и соискателем Т.Н.Муладжановой) попытку изучения динамики внутренней картины болезни у больных ХПН, находящихся на лечении гемодиализом.

Сама идея сложной, многофакторной (личность, болезнь, ситуация лечения) детерминации субъективного переживания болезни содержит в себе указание на чрезвычайную " чуткость", динамичность этого психологического феномена. Взаимодействуя, указанные факторы создают картину закономерного становления и развития ВКБ.

Можно предположить, что независимо от нозологической специфики, отношение к болезни имеет одни и те же этапы становления, одни и те же закономерности формирования, источник которого следует искать в закономерностях складывающейся вследствие заболевания ситуации, в частности, ситуации лечения. Мы предположили, что динамика ВКБ может быть обусловлена не только сменой видов лечения, но может сущест­вовать при использовании одного вида лечения. Под лечением здесь, конечно, понимается не только использование каких-то лечебных процедур, а вся ситуация в целом: особенности госпи­тального режима, разлука с родными, изменение отношений с ними, особенности взаимоотношений с персоналом, отношения с другими больными и т.д. Мы считаем, что динамика ВКБ связана с переструктурированием ее, изменением иерархии уровней, сменой ведущего уровня ВКБ.

Ситуация лечения гемодиализом позволяет выявить и охарактеризовать роль каждой группы факторов в формирова­нии ВКБ (личности, болезни, ситуации лечения). Как уже отмечалось, ситуация лечения гемодиализом имеет ряд особен­ностей. Во-первых, больные, как правило, поступают на лечение в очень тяжелом состоянии. Гемодиализ - единственное сред­ство продлить их жизнь. Во-вторых, гемодиализ по своему назначению (органозамещающая терапия) только средство " от­тянуть" летальный исход и подготовить больного к операции трансплантации почки. Это может длиться достаточно долго (несколько лет), и больные долгие месяцы могут находиться в стационаре. В-третьих, гемодиализ очень сложная процедура, в которой используется новейшая техника (аппарат " искус­ственная почка"). Фактически получается, что жизнь человека начинает зависеть от машины; в первую очередь, от ее исправ­ности. В этой ситуации роль персонала, а значит, и отношение больных к медперсоналу несколько иные, чем в других клини­ческих условиях. Важно было проследить отражение этих особенностей гемодиализа в субъективных переживаниях и пре­ломление всей ВКБ в системе отношений больного. Наша работа имеет и практический аспект: поиск и выявление путей и возможностей психологической и психотерапевтической помо­щи больным, находящимся в ситуации длительного лечения.

Исследование проводилось на группе больных ХПН, уже описанных нами ранее, поэтому, не останавливаясь на ее общей клинической характеристике, обратимся к краткому рассмотре­нию методического инструментария данной части исследова­ния. Отметим сразу же, что выбор методик исследования был продиктован как основной задачей этой части работы - ис­следовать динамику мотивационных изменений через призму ВКБ, так и спецификой клинического объекта исследования, а именно: особенностями их физического статуса, высокой веро­ятностью проведения исследования во время сеанса гемодиализа (в этом случае часто больные были лишены возможности писать, рисовать и т.д.). Кроме того, необходимо было использовать методики, допускающие повторное применение с целью выяв­ления динамики ВКБ в ходе лечения.

В качестве методик исследования личностных параметров ВКБ были взяты: клиническая беседа, модифицированный вариант методики исследования самооценки Дембо-Рубинштейн, а также несколько видоизмененный нами (в соавторстве с Т.Н.Муладжановой) вариант методики " незаконченные пред­ложения" Сакса и Сиднея.

Сущность модификации методики " Самооценка" состояла в том, что к традиционным четырем шкалам (предложенным С.Я.Рубинштейн, 1970) добавлялись шкалы " психическое здо­ровье" и " состояние по сравнению с другими пациентами отде­ления". При обработке полученных результатов была использована схема, предложенная нашим соискателем Т.В.Ви­ноградовой (1979), согласно которой каждая шкала делится на пять равновеликих отрезков (по 3 см каждый) и производится количественный подсчет попадания оценок в каждый интервал. Методика " Незаконченные предложения" была изменена таким образом, чтобы исключить необходимость вписывать окончания предложений. Больным сообщалось, что исследуется скорость реакции и предлагалось как можно скорее заканчивать предло­жения, которые вслух проговаривал экспериментатор. Это поз­воляло не только в чисто техническом отношении облегчить больному выполнение задания, но повышало его проективность и создавало дополнительную стимуляцию к выполнению зада­ния (инструкция на скорость).

Кроме перечисленных методик для изучения мотивации больных был применен тематический апперцептивный тест в варианте Х.Хеккаузена, широко используемый в последние годы (Калинин Е.А., Морозов А.С., 1974; Гиссен Л.Д., 1976; Маркова Е.В., 1980; Коростелева И.С., 1991; и другие). Коли­чественная обработка результатов с помощью специально разра­ботанной автором методики засчитывающего ключа была дополнена качественной интерпретацией результатов, предло­женной рядом авторов (Соколова Е.Т., и соавт., 1976; Вавилов Н.В., 1978; Соколова Е.Т., 1980) для анализа материалов " обы­чного" ТАТ. При этом использовались следующие параметры оценки: соблюдение инструкции, общая характеристика целей, средства достижения целей, уровень достижения цели (реально или в фантазии), особые темы (указывающие на высокую зна­чимость данного содержания).

В качестве контрольной группы обследовано 50 здоровых испытуемых — того лее возраста и образования, что и группа больных ХПН.

Остановимся на рассмотрении динамики формирования ВКБ у больных ХПН в ситуации лечения гемодиализом. Модификация проведена нашим соискателем Т.Н.Муладжановой.

1. ВКБ на этапе подготовки к лечению гемодиализом

Больные ХПН, находящиеся на консервативном лечении, обычно заранее знают о назначении им гемодиализа. В струк­туре ВКБ на этом этапе наиболее выражен эмоциональный уровень, сенситивный, как правило, адекватен объективной! картине заболевания. Интеллектуальный уровень начинает так­же интенсивно формироваться в этот период отчасти за счет поступления избыточной информации от других больных, час­тично же вследствие вынужденного наблюдения за состоянием других больных, посещающих сеансы гемодиализа.

Сенситивный уровень ВКБ выражается в совокупности жалоб на самочувствие в целом. Больные отмечают слабость, тошноту, головную боль, кожный зуд. Наблюдается явная рет­роспективная переоценка состояния здоровья в прошлом.

Эмоциональный уровень ВКБ в этот период характеризу­ется напряженным ожиданием начала лечения, страхом перед ним. Для больных характерно чувство вины в связи с заболева­нием. Они сожалеют, что поздно обратились к врачу, " не убе­регли себя". При заполнении бланка методики " Незаконченные предложения" больные 50 % предложений по теме " сознание вины" завершают фразой, отражающей в своем содержании факт болезни. Например: " Моей самой большой ошибкой было себя не уберечь". С сожалением рассказывают, что не смогли продолжить работу, учебу; болезнь характеризуют как препят­ствие на пути достижения жизненных целей. По данным мето­дики " Незаконченные предложения" прежние жизненные цели отразились в 19% фраз, в 43% формулировалась цель — стать здоровым. По теме " прошлое" 21% ответов касался прежнего здоровья. 25% продолжений фраз по теме " страхи и ожидания" связаны с предстоящим лечением гемодиализом.

Интеллектуальный уровень ВКБ только начинает форми­роваться. Оценка гемодиализа при этом отрицательная. Часть больных в беседе сообщает, что они скорее согласились бы на операцию, чем на лечение гемодиализом. В " Незаконченных предложениях" при этом 61% фраз о будущем связано с надеж­дой на выздоровление, удачную пересадку почки в будущем.

Мотивационный уровень ВКБ представлен на этом этапе негативной окраской всей ситуации в больнице: больные тяго­тятся пребыванием в стационаре, недовольны обстановкой. Са­ми к общению с персоналом не стремятся, контакт с ним ограничивается только обсуждением результатов анализов, за которыми больные следят и в которых они начинают разбирать­ся. Пристально следят за внешним видом, поведением и со­стоянием пациентов, находящихся на лечении гемодиализом, нередко стремятся избегать общения с ними. Прикладывают все усилия, чтобы оттянуть начало лечения гемодиализом.

Соглашаются на экспериментально-психологическое обследова­ние с целью отвлечься, занять время, " порешать задачки". По мере выполнения заданий они врабатываются, адекватно реаги­руют на похвалу и замечания экспериментатора, становятся более активными. Однако, подлинной заинтересованности, или иначе говоря, мотива экспертизы (Соколова, 1976; Зейгарник Б.В., 1976, 1979) на этом этапе лечения у больных создать не удается. Цель исследования в сознании больных не соотносится с волнующей их проблемой начала лечения гемодиализом.

2. ВКБ на этапе начала лечения гемодиализом

На этом этапе лечения наблюдается два варианта ВКБ. Их формирование связано с влиянием таких факторов, как продол­жительность предварительного подготовительного периода к гемодиализу, тяжесть соматического состояния до начала лечения.

Первый вариант выделен у больных, поступивших на лечение в тяжелом соматическом состоянии, вследствие которо­го лечение гемодиализом было предпринято вскоре после посту­пления в стационар. Соотношение структурных компонентов ВКБ у этих больных было следующим.

Сенситивный уровень характеризуется значительным улучшением общего самочувствия, уменьшением количества жалоб, изменением содержания жалоб. Больные, как правило, отмечают лишь общую слабость. Ретроспективная самооценка низка, оценка своего состояния в момент обследования выше, чем у больных на первом этапе.

Эмоциональный уровень ВКБ представлен общим подъе­мом настроения, иногда доходящим до степени эйфории. Больные, как и до лечения, полностью сосредоточены на гемо­диализе, но знак отношения к нему меняется на противопо­ложный. Больные отмечают облегчение после сеанса, даже неприятные ощущения склонны интерпретировать как призна­ки возвращения к жизни. Меньше выражено чувство вины за свое заболевание (33% ответов в " Незаконченных предложени­ях" вместо 50% на подготовительном этапе). Менее значимым становится отношение к состоянию здоровья в прошлом: только, 12 % продолжений фраз по теме " прошлое" касаются здоровья.

Интеллектуальный уровень содержит благоприятную оценку перспектив лечения, высказывания содержат надежду на выздоровление. В " Незаконченных предложениях" 75 % окончаний фраз по теме " будущее" связано с надеждой на выздоровление. Значительно уменьшается количество оконча­ний фраз с пессимистической оценкой будушего (2 % против 15 % на подготовительном этапе).

Мотивационный уровень характеризуется актуализацией прежних жизненных целей. Больные начинают обсуждать перспективы возвращения к профессиональной деятельности, рассказывать о своих планах и намерениях. Показательно в этом отношении сравнение результатов по методике " Незаконченные предложения" с этапом, предшествующим лечению. Так, если на этапе подготовки к лечению гемодиализом прежние цели отражались в 19% ответов, то теперь - в 45%. Отношение к врачам и медицинскому персоналу окрашено положительными эмоциями. Больные тепло отзываются о врачах, стремятся к общению с персоналом отделения. Изменяется даже внешний облик больных: они начинают следить за своим внешним видом, женщины начинают применять косметику.

В беседу с психологом больные включаются легче, подроб­но отвечают на вопросы, охотно выполняют предложенные задания, проявляют к ним интерес. Адекватно реагируют на похвалу и порицания. Вместе с тем, часто объясняют наличие ошибок в работе случайностью, невниманием, отсутствием должной тренировки; то есть обнаруживают несколько " облег­ченное" и не вполне критичное отношение к работе.

Характерной особенностью ВКБ этих больных на началь­ном этапе лечения гемодиализом является формирование за­вышенной модели ожидаемых результатов лечения: больные считают, что уже в скором времени наступит полное выздоров­ление, возвращение к прежнему образу жизни, к труду.

Другой тип ВКБ наблюдается у больных, прошедших через длительный этап подготовительного консервативного ле­чения. В структуре ВКБ этих больных эмоциональный уровень менее выражен, чем на подготовительном этапе, в то же время хорошо представлен интеллектуальный уровень ВКБ. Остановимся на более детальной характеристике ВКБ у этих больных.

Сенситивный уровень ВКБ характеризуется уменьшением числа жалоб: соответствием их содержания объективной кар­тине заболевания, общим улучшением самочувствия. Оценивая ретроспективное свое состояние на подготовительном этапе ле­чения, они считают его менее удовлетворительным, чем пред­ставляли себе раньше. При сравнении своего состояния до заболевания и в момент обследования больные вводят параметр собственнного отношения к болезин. Так, больная Г. ставит по шкале " физическое здоровье" (методика Дембо-Рубинштейн) две отметки - 1974 год и в момент обследования и говорит при этом: " До 1974 года я знала, что болею, но чувствовала себя здоровой, знала, что больна, но больной себя не считала, жила полноценной жизнью". Введение параметра " отношение к болезни" позволяет снизить субъективную значимость разрыва ретроспективной и актуальной оценки своего состояния. При давая этому разрыву специфический личностный смысл, они фактически приравнивают реальное состояние к прежнему, компенсаторно повышают самооценку в момент обследования.

Эмоциональный уровень ВКБ у этих больных характеризуется снижением страха перед гемодиализом, общим повышением настроения, но без явлений эйфории. В " Незаконченных предложениях" по сравнению с подготовительным этапом лече­ния отмечается снижение страха и опасений в связи с гемодиа­лизом (25% фраз на подготовительном этапе, 18% - на начальном этапе лечения гемодиализом), снижением чувства вины за собственное заболевание (50% фраз - на подготови­тельном этапе, 42% - на данном этапе лечения).

Интеллектуальный уровень ВКБ характеризуется измене­нием критериев оценки состояния. Главными в оценке стано­вятся результаты анализов, показатели которых улучшаются в ходе лечения, и общее самочувствие после сеансов гемодиализа. Оценка гемодиализа становится более нейтральной, ровной.

Мотивационный уровень ВКБ строится с учетом отноше­ния к персоналу. Оно становится более избирательным: выде­ляется врач, которому больной доверяет и к мнению которого прислушивается. Оживляются некоторые преморбидные инте­ресы больных: во время сеансов гемодиализа они начинают читать, решать кроссворды, следить за работой аппарата " ис­кусственная почка".

3. ВКБ на этапе хронического лечения гемодиализом

В адаптации больных к хроническому гемодиализу можно выделить два периода, которые условно можно назвать перио­дом " общего недовольства" и " собственно адаптацией". В стру­ктуре ВКБ у больных с неадекватной моделью ожидаемых результатов лечения на начальном этапе наиболее выражен период общего недовольства. В ВКБ у этих больных ведущим становится интеллектуальный уровень, который начинает определять содержание и других компонентов ВКБ - эмоционального и сенситивного, главным образом. Сенситив­ный уровень максимально объективизирован, он строится не столько на основе собственных ощущений, сколько по данным анализов и оценкам врачей. Жалоб становится много, особенно часты жалобы на плохое самочувствие во время и после гемоди­ализа. Сами больные зачастую объясняют их некачественным проведением гемодиализа, обсуждают вопрос об индивидуали­зации лечения. Например, одна больная (К.) говорит: " Нет необходимости проводить мне длительный диализ по 5-6 часов. Я набираю 800 грамм и поэтому нуждаюсь в трехчасовом гемодиализе. Необходимо же учитывать показания? Из меня выкачивают нужную мне жидкость. Зачем? Из-за длительных сеансов падает гемоглобин, нужно его наедать, а тем самым увеличивается вес, и все больше нужен диализ. Замкнутый круг. Врачи не знают ситуации больных".

Эмоциональный уровень ВКБ у этих больных существенно изменяется. Они становятся раздражительными и кон­фликтными. Начинают избегать обсуждения перспектив выздоровления и вопросов, связанных с прошлым и будущим. В " Незаконченных предложениях" резко уменьшается количест­во продолжений фраз, положительно характеризующих буду­щее, перспективы жизни (48% против 75% на начальном этапе гемодиализа). Возрастает количество фраз с отрицательной оценкой будущего (23% вместо 2% ранее).

Интеллектуальный уровень ВКБ строится на основе зна­ния больных об особенностях гемодиализа, его возможных осложнениях и т.п. Критерием оценки состояния являются показания специальных исследований и оценки врачей.

Изменяется отношение к обстановке в отделении, режиму, поведению медицинского персонала. Больные остро реагируют на малейшие замечания, высказывают различные претензии к действиям персонала. Вот примеры подобных высказываний: " нужно долго просить, чтобы к тебе подошли", " если утром спишь, то все равно разбудят в 7 часов, чтобы измерить темпе­ратуру, как будто нельзя позже" и т.п. Следят за действиями персонала, ищут подтверждения его " недобросовестности". От­ношение к экспериментально-психологическому исследованию в этот период негативное. Больные задают вопросы о целях, смысле исследования, отмечают, что им непонятно, зачем все это нужно, отказываются обсуждать свое состояние и проблемы, замыкаются в себе, дают формальные ответы.

В период " собственно адаптации" снова изменяется как содержание ВКБ, так и соотношение, удельный вес отдельных ее уровней.

Содержание сенситивного уровня определяют жалобы на снижение умственной работоспособности, памяти, внимания. Часть больных при этом отмечает изменения характера - раздражительность, капризность. Центром эмоциональной жиз­ни становится операция по пересадке почки, в связи с чем все проблемы прошлой жизни теряют свою актуальность. Отноше­ние к операции при этом двойственное: с одной стороны, с нею связываются все надежды, с другой - операция страшит и тревожит. В " Незаконченных предложениях' при этом возрас­тает количество фраз по теме " страхи и опасения" (24%). К гемодиализу больные при этом относятся как к уже привычной процедуре; просят психолога провести обследование, чтобы " скоротать время".

Особенно ярко выраженной становится в этот период ин­теллектуальная часть ВКБ. Больные активно собирают инфор­мацию о болезни, удачных и неудачных операциях. Анализ состояния подчинен вероятности удачной пересадки почки. Воз­никают новые критерии оценки. Больные начинают придавать большее значение умению " держать себя в руках", " не раски­сать", хорошему внешнему виду, сохранности интереса к жиз­ни. Использование больными наиболее " выгодных" для себя критериев оценки состояния особенно наглядно выступает на следующем примере. Больная С. при первом обследовании считает (в методике Дембо-Рубинштейн) самыми больными тех людей, у " которых была неудачная пересадка, у кого сердечная недостаточность". Повторно больная была исследована после неудачной пересадки почки и возвращения к лечению гемодиа­лизом. Распределение оценок по шкалам при этом аналогично первому обследованию, однако больная использует другие кри­терии для этого: " Самые больные, которые лежат, не двигаются, не общаются, им все безразлично". Рассуждения больных при оценивании себя по шкалам часто противоречивы, непоследова­тельны. Одна из больных, например, по шкале " счастье" отно­сит себя почти к самым несчастливым и отмечает при этом: " Счастье - это здоровье... Но и до болезни не была счастлива, неудачная семейная жизнь, муж - алкоголик".

В этот период общение больных с персоналом носит по­верхностный характер, больные пытаются использовать его (как и психолога) для выяснения оценки врачом их состояния. Отношение к экспериментально-психологическому исследова­нию мотивируется прежде всего стремлением больных отвлечь­ся от волнующих их мыслей по поводу предстоящей операции. Они с интересом выполняют предложенные задания, вместе с тем избегают обсуждения вопросов о прошлом и будущем, отказываются от выполнения тех заданий, которые наталкива­ют их на размышления на эти темы.

Наряду с адекватным вариантом ВКБ у части больных выявлен " фрагментарный". Он отличается тем, что больные переоценивают значимость физического статуса и явно недооце­нивают важность психического состояния. Они предъявляют жалобы только на плохое соматическое состояние. При шкали­ровании самооценки по методике Дембо-Рубинштейн наблюда­ется значительный разрыв в оценках по шкале " здоровье" между ретроспективной оценкой прошлого и настоящего поло­жения дел. Если говоря о прошлом (до заболевания) они отзываются о себе как о самых здоровых людях, то на момент исследования оценивают себя по этому параметру крайне низко, относят к категории почти самых больных. Настроение больных снижено. По данным " Незаконченных предложений" основной жизненной целью их становится здоровье. Тема " здоровье" начинает резко преобладать в тех фразах, которые касаются перспектив жизни, будущего (71% - в предложениях, касающихся будущего, 48% - в теме " жизненные цели"). Пер­спективы лечения оцениваются противоречиво. Так, 39% окончаний фраз в теме " будущее" (по " Незаконченным предло­жениям") имеют оптимистическую формулировку, а 32% - пессимистическую. Существенных изменений по шкалам самооценки " психическое здоровье", " ум", " характер" не обнаруживается. В прямой связи с оценками физического состояния находятся только оценки по шкале " счастье". Если оценка по параметру " счастье в прошлом" у этих больных в 73% распола­гается в самой верхней зоне шкалы, то оценка того же признака " в настоящем" в 64% случаев располагается в самой нижней части шкалы. Основным критерием оценок по этой шкале является возможность работать и приносить пользу. В отделе­нии эти больные пассивны, большую часть времени проводят в постели. Пристально следят за своим весом, анализами, соблю­дают диету. Анализ собственного состояния целиком поглощает их внимание. В силу этого отношение к психологическому обследованию пассивное: легко отказываются от дальнейшей работы в случаях затруднений. Мотив экспертизы не формиру­ется. Именно у больных с подобной ВКБ обнаруживается нару­шение мотивационного компонента мышления.

Решающую роль в оформлении фрагментарного варианта ВКБ на этапе хронического гемодиализа, как мы предполагаем, играют преморбидные особенности личности. Описанная здесь картина наблюдалась у больных, отличавшихся до заболевания нешироким кругом интересов, ограниченностью контактов с окружающими людьми, видевших основной смысл жизни в работе. Невозможность реализации прежнего мотива приводит к тому, что новый мотив " сохранение здоровья", ситуационно возникающий сначала в периоды обострения состояния, стано­вится ведущим, определяющим все поведение и стиль жизни в целом.

Мы остановились на рассмотрении динамики ВКБ в ходе применения одного метода лечения. Можно предположить не­сколько иную картину при их смене. Однако, для нас важно было установить, что вся ситуация лечения в целом, особенно­сти собственной активности больного на каждом из этапов формировали особый по содержанию тип ВКБ; динамика ВКБ в целом может быть рассмотрена как основной показатель той трансформации, перестройки, ломки личности больного, кото­рая происходит в этот период.

Шустов Д. И. Учебное пособие по медицинской психологии (Психотерапия в практике врача). - Рязань, 1996. - 207 с. (15-43 с.)