Буянов М. Недержание мочи

Существует широко распространенное мнение, согласно которому литература по недержанию мочи очень велика, а проблема эта досконально изучена. Но это мнение совершенно необосновано. Решив проверить, как обстоят дела в реальности, мы обнаружили, что все на самом деле иначе: серьезных литературных источников единицы, а научных идей, которыми руководствовались авторы, еще меньше.

Проблема недержания мочи - одна из ключевых в педиатрических дисциплинах. Описанное еще на заре научной медицины (Тит Лукреций Кар, I век до н. э., Авиценна, XI век), недержание мочи стало предметом тщательных научных изысканий лишь с работ Жана-Луи Пти (1674-1750), стремившегося дифференцированно подойти к этому нарушению.

Следует обратить внимание на то, что до настоящего времени не вышло ни одной фундаментальной работы - кроме нашей монографии " Недержание мочи и кала" (1985), в которой недержание мочи рассматривалось с психопатологических позиций. Почти все исследования недержания мочи, которые цитируются в специальной литературе, принадлежат урологам, невропатологам, психологам, педиатрам, хирургам, рентгенологам, специалистам по ЭЭГ и т. д. (И. П. Брязгунов, П. К. Яцык, 1974; А. Я. Духанов, 1940; Г. А. Клячкин, 1921; А. А. Колтыпин, П. А. Пономарева, 1942; А. Я. Креймер, 1969; 3. П. Кузнецова с соавт., 1979; Б. И. Ласков, 1962; А. Г. Пугачев с соавт., 1974; С. В. Рацюте-Бутинавечене, 1966; В. А. Смирнов, 1957; А. Я. Штесс, 1936; И. М. Эпштейн, 1949; R. Q. Bar, M. D. Levine, 1977; R. Deb-re, М. Вelong, 1957; В. Hallgren, 1957; J. P. Howard, 1983; M. E. Jenkins, 1981; W. Kemper, 1953; H. D. Unrein, 1978).

Монография Б. И. Ласкова и А. Я. Креймера " Энурез" (1975), подробно анализирующая все стороны истории изучения недержания мочи и кала, уверяет, что энурез это " заболевание монопатогенетическое, но полиэтиологическое", при котором не бывает никаких органических форм, что " среди больных ночным недержанием мочи много олиго-френов и особенно невропатов", что лечить эту болезнь должны только невропатологи, педиатры, а иногда и терапевты (детские психиатры в этой самой солидной из всех монографий о недержании мочи даже не упоминаются). Единичные же работы детских психиатров (Н. Е. Буторина, 1968; Б. Л. Шпрехер, 1973; Z. Valcova, 1971) или детских психотерапевтов (Ю. М. Лейдман, 1978) в общей форме лишь констатируют существование разных клинических форм недержания мочи и в связи с этим высказывают предположение о необходимости их дифференцированного лечения.

В России одним из основоположников изучения недержания мочи считается Александр Леонтьевич Эберман (1830-1902), уролог, автор нескольких работ о недержании мочи. Имеется несколько библиографических источников по недержанию мочи. Упомянем работу В. Л. Ямпольского " Указатель отечественной и иностранной литературы о ночном недержании мочи" (Труды Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, Л., 1959, т. 95, с. 219-244) и уникальную монографию Г. 3. Ина-саридзе " Библиографический указатель отечественной урологии и смежных областей за 100 лет (1855-1955)". Пятый том, в котором речь идет о недержании мочи, вышел в Тбилиси в 1972 году.

Читая эти библиографические указатели, обнаруживаешь, что это только на первый взгляд литература о недержании мочи необозрима - на самом деле ее не так много: например, из 30000 публикаций, приводимых в пятитомнике Г. 3. Инасаридзе, лишь 142 источника посвящены проблеме недержания мочи (большинство из них принадлежит невропатологам, психиатрам и педиатрам). Всего 142 источника! Можно, конечно, укорять Г. 3. Инасаридзе, что не все работы включены в его книгу, но ведь все основные-то публикации в книге тбилисского уролога отражены, а если какие-то выпали, то они не делают погоды.

Таким образом, несмотря на многовековую историю изучения недержания мочи и кала, эта проблема фактически не освещена с психопатологических позиций, в ней много белых пятен, какой вопрос не затронешь, везде обнаруживаются неясности, противоречия, спорные места, ликвидировать которые, естественно, не под силу одной, даже самой обстоятельной, публикации.
Все виды недержания мочи (кроме неуточненных) обозначаются по МКБ-9 шифром 307.6. Неуточненные формы обозначаются шифром 788.3.
Подробно свои взгляды мы изложили в монографии " Недержание мочи и кала" (М., Медицина, 1985). В настоящей же книге мы кратко повторим основные тезисы нашей монографии, добавив к ним те сведения, которые не были включены в нее.

Человек двояк: он одновременно и животное, и социальное существо. Все взросление человека это процесс неуклонной его социализации; в конце концов животное начало подавляется до такой степени, что человек полностью подчиняет себя требованиям общественного поведения, то есть становится культурным.

Культура это механизм подавления человеком своих инстинктов и всего иного, доставшегося ему от первобытных предков. Прага, императорский дворец, пир, в центре внимания знаменитый датский астроном Тихо Браге (1546-1601). Выпито много, мочевой пузырь переполнен, пойти же в туалет не позволяет ученый и учтивый разговор о звездах, о Боге, о красоте. Не выдержав давления, мочевой пузырь лопается, Тихо Браге тут же умирает. Вот это и есть культура, поведение астронома - это поведение человека, а не животного, хотя, конечно, разумнее было бы прервать на время шибко интересный разговор и сходить в туалет или, зная свою склонность к долгим беседам, не употреблять слишком много жидкости. Тихо Браге умер от разрыва мочевого пузыря, но не допустил, чтобы моча непроизвольно полилась из него. Он оказался выше своей биологии даже ценой собственной жизни. У детей же социализация никогда не достигает такой степени, как у взрослых. Поэтому у них и встречаются часто те расстройства, которые обходят взрослых стороною. Недержание мочи может встречаться в рамках системных психоневрологических расстройств или быть сопутствующим признаком разнообразных психоневрологических нарушений (табл. № 4). Недержание мочи следует диагностировать лишь с 3-3, 5 лет. Если к этому периоду навыки мочевыделения не сформировались, ребенка следует проконсультировать у специалиста. Недержание мочи и кала может быть патологическим и непатологическим. Если поблизости не оказалось туалета либо он, как это часто бывает в школе, был занят курящими старшеклассниками, изгоняющими " малышню", чтобы та им не мешала; если у ребенка не формируют навыки опрятности (как это часто бывает в детских домах), если недержание мочи и кала чрезвычайно редко и не сочетается с симптомами психоневрологической или иной патологии, речь должна идти о непатологических явлениях, требующих не помощи врача, а социально-бытовых воздействий (то, что сегодня еще не патологическое, завтра может стать патологическим, - это аксиома).

Патологические же формы недержания мочи лишь те, которые являются частью того или иного синдромологического образования. Недержание мочи и кала вне определенного синдрома - абстракция и фикция. В дальнейшем речь будет идти только о патологических формах недержания мочи и кала. Мы выделяем 3 основных механизма патологических форм недержания мочи и кала: 1) врожденное отсутствие механизмов, способствующих появлению в будущем условного рефлекса на моче- и кало- выделение; 2) медленное формирование условного рефлекса регуляции кало- и мочевыделения; 3) утрата указанного рефлекса в результате действия различных неблагоприятных факторов. Если ребенок мочится в белье от рождения, речь идет о первичном недержании мочи. Если между появлением недержания мочи и временем формирования условного рефлекса на мочеиспускание был светлый промежуток, когда ребенок не мочился под себя, речь идет о вторичном недержании мочи (Б. И. Ласков, 1961). Первичное недержание мочи всегда дизонтогенетическое (В. В. Ковалев, 1974), т. е. обусловлено асинхронией, диспропорцией или ретардацией развития во внутриутробном периоде или в первые 1-3 года жизни. Дизонтогенез может быть вызван наследственными факторами (наследственное недержание мочи) или резидуально-органическими причинами (патология беременности, родов, первых 3-х лет жизни ребенка). В последнем случае мы говорим о первичном неврозоподобном недержании мочи, обусловленном ранней органической неполноценностью нервной системы. Нередки сочетания действия наследственного и резидуально-органического факторов в происхождении указанной патологии. Вторичное недержание мочи еще более различно по происхождению и может быть вызвано в возрасте после 3-4 лет различными психогенными факторами (невротическое, патохарактерологическое недержание мочи, а также недержание мочи в рамках психогенных психозов), душевным заболеванием (шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз и т. д.), текущими органическими и соматическими заболеваниями, разрушением навыка регуляции мочеиспускания в результате черепномозговых травм, нейроинфекций. Последний вид патологии получил наименование энцефалопатического. Нередко сосуществование дизонтогенетических и энцефалопатических расстройств; разграничение их не всегда возможно.

Таблица № 4

Первичное недержание мочи

1. Вследствие врожденного анатомо-физиологического дефекта урогениталыюй сферы.

2. Вследствие глубокого врожденного слабоумия с недоразвитием всех функций (праксиса).

3. Вследствие дисфункции созревания механизмов мочевыведения.

4. При рано начавшихся психических заболеваниях (шизофрения, эпилепсия, синдром Каннера и т. д.).

Вторичное недержание мочи

1. Психогенное недержание мочи вследствие неблагоприятных социально-психологических воздействий:

а) невротическое;

б) патохарактерологическое;

в) смешанное;

г) в рамках психогенного психоза.

2. Вследствие травматических повреждений урогенитальной сферы.

3. Энцефалопатическое недержание мочи - в результате нейроинфекций и черепно-мозговых травм. При соматических заболеваниях (цистит и др.).

5. Психотическое недержание - вследствие шизофрении и других психических заболеваний, начавшихся после сформирования функции регуляции мочевыделения.

Таким образом, недержание мочи неоднородно: это симптом различных заболеваний. Лишь в тех случаях, когда недержание мочи происходит во сне и носит явно самостоятельный, относительно изолированный характер, мы будет употреблять традиционный термин " энурез". Во всех остальных случаях речь может идти лишь о симптоме недержания мочи.