Обсуждение. Сравнительный анализ показал, что разделение больных на группы шло с учетом психиатрической диагностики

Сравнительный анализ показал, что разделение больных на группы шло с учетом психиатрической диагностики, различия на синдромальном уровне (как наиболее наглядный параметр оценки) лежали, как уже было сказано, в основе выделения групп. В целом же значимость всей совокупности различий (по убывающей) могла быть представлена следующим образом: условия манифестации расстройства; структура психопатологического расстройства; его динамика; курабельность расстройства и, наконец, прогноз болезни.

Мы пользуемся понятием " условия манифестации" как наиболее адекватным для оценки начала болезни в наших наблюдениях, поскольку в значительной части случаев однозначная трактовка ее этиологии, генеза невозможна. Обращает на себя внимание отчетливая связь начала болезни у пациентов 1-й группы с психогенией. В значительной части случаев (60%) речь шла о внезапной смерти близкого человека из-за сердечного заболевания; в развитии расстройства у пациента здесь нередко имела значение ятрогения. Реже (30%) роль психогении играла ситуация пережитой непосредственной угрозы их жизни (причем подчас не всегда объективная).

Пациенты же 2-й группы связывали возникновение расстройства с интеллектуальным или, реже, физическим перенапряжением, с перенесенной соматической болезнью. Диагностически важно то обстоятельство, что начало заболевания и последующие его обострения у больных этой группы нередко носили сезонный характер, что соотносится с характером преобладающей психопатологической симптоматики.

Так, у всех пациентов 2-й группы в качестве ведущего психопатологического синдрома, в рамках которого имели место проявления НЦД, выступала депрессия: ипохондрическая депрессия (30%), депрессия с деперсонализацией (20%), депрессия с тревожно-фобическими расстройствами (50%). У пациентов этой группы психическое расстройство собственно и исчерпывалось депрессией с отчетливыми признаками эндогенности при минимальной выраженности меланхолического компонента. Обращает на себя внимание и зависимость жалоб из круга НЦД от объективных признаков выраженности депрессии.

У больных же 1-й группы в подавляющем большинстве случаев психопатологическая картина была представлена агорафобией с паническими расстройствами, основное содержание которой составляли острые приступообразные проявления НЦД, оформлявшиеся специфическим образом. Так, если у больных 2-й группы жалобы из круга НЦД предъявлялись как бы в контексте общего затяжного страдания, нередко оформлялись в форме малопонятных, трудно формулируемых неприятных ощущений, то у больных 1-й группы эти ощущения всегда носили отчетливый соматический характер (ощущения подъема АД, учащенное сердцебиение, перебои в сердце и др.). Только прицельный психопатологический анализ позволял выявить у этих больных более широкий спектр расстройств, в том числе однозначно психопатологических – навязчивых страхов, симптомов избегания, диссоциативных расстройств, ипохондрии, в некоторых случаях – признаков патологического развития личности. Такого рода " ножницы" между субъективным осознанием болезни как соматического страдания и объективной его картиной предопределяли тот факт, что эти больные практически всегда переходили в разряд " трудных" со всеми вытекающими отсюда последствиями – трудности дифференциальной диагностики, неэффективность терапии, нарастающая дезадаптация.

Достаточно сложной по результатам катамнестического наблюдения (в среднем длительностью в 1 год) оказалась и динамика исследованных состояний, особенно у пациентов 1-й группы.

Так, у больных 2-й группы интенсивность клинических проявлений НЦД на высоте развития болезни менялась в соответствии с динамикой основного расстройства – депрессии, в последующем в значительной мере определялась специфическими закономерностями болезни на нозологическом уровне. При циклотимии и МДП динамика НЦД носила отчетливый рекуррентный характер, при шизотипическом расстройстве полной редукции симптомов НЦД в ремиссии не наблюдалось, они сохранялись в структуре резидуальных ипохондрических состояний.

У пациентов же 1-й группы проявления НЦД носили отчетливый приступообразный характер. Это имело место и при манифестации болезни и, как показал катамнез, в периоды последующих ее обострений по типу фобических кризов с паническими атаками. Подобная отчетливая динамика, наглядность, фасадный характер проявлений НЦД в сочетании с возможностью инструментального выявления объективных предпосылок вегетативной недостаточности способствовали тому, что НЦД становилась исчерпывающим диагнозом. Терапевтическая тактика в этих случаях длительно характеризовалась попытками углубленного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы, абсолютизированием соответствующих находок, в том числе конституциональных девиаций, их отождествлением с соматическим заболеванием. Такой " инструментально-функциональный" диагностический подход препятствовал целостному восприятию заболевания, в частности возможности оценки состояния в рамках психиатрической модели болезни.

Неудовлетворенность избранной диагностической концепцией наступает в результате констатации неэффективности терапии. При этом пересмотр диагностической концепции начинается с констатации несоответствия уровня объективных предпосылок болезни и драматичности жалоб, соответственно, необходимости консультирования больного у психиатра.

Психопатологический анализ показывает, что адекватная оценка динамики проявлений НЦД может быть проведена с учетом динамики ведущих у этой категории больных личностных и невротических расстройств – фаз, декомпенсаций, на отдаленных этапах болезни – патологических развитий личности.

В соответствии с указанными особенностями динамики в группах могут быть выделены особенности терапии и прогноза исследованных состояний.

У пациентов 1-й группы эффективность терапии зависит от ранней диагностики, своевременного выбора адекватной модели болезни, учета преморбидных личностных особенностей. Следует констатировать и менее благоприятный прогноз болезни у пациентов 1-й группы. Это обусловлено прежде всего совокупностью отмеченных специфических проблем диагностики, способствующих хронификации болезни за счет формирования симптома избегания ряда ситуаций, усугубления личностных расстройств, ипохондрии, значительно снижающих адаптацию больных.

У пациентов 2-й группы (с преобладанием депрессивных расстройств) при констатации в целом благоприятного прогноза, что увязывается с современными возможностями купирования аффективных расстройств, менее благоприятное течение болезни в рамках качественно более тяжелого шизотипического расстройства, требующего и специфической терапии.

Заключение

Таким образом, результаты проведенного сравнительного анализа свидетельствуют, что при определенном феноменологическом сходстве симптомов НЦД в структуре психических расстройств имеют место существенные различия клинико-динамических характеристик исследованных состояний, определяющиеся характером базисного психопатологического расстройства. Это обстоятельство в сочетании с практической актуальностью специфических диагностических и терапевтических проблем дает основание для квалификации определенной группы клинических проявлений НЦД в рамках психического расстройства.

Погосова Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности ее лечения. Психиатрия и психофармакотерапия. Том 04/№ 5/2002. https://www.consilium-medicum.com/