Отказ пациента от оказания медицинской помощи

В соответствии с «Основами законодательства об охране прав граждан» (статьи 30, 31, 32, 33, 34, 39, 60 и 61) больной и его законный представи­тель имеют право оказаться от медицинского вмешательства или потребо­вать его прекращения. При оказании экстренной медицинской помощи лицам, не достигшим возраста 15 лет, необходимо согласие родителей или опекунов. В случаях, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою волю или нет возможности получить согласие родителей (опекунов) в отношении лиц, не достигших 15 лет, а медицинское вмешательство не­отложно, вопрос о его проведении решает консилиум или (при отсутствии такой возможности) врач (фельдшер) СМП. В соответствии с указанными статьями законодательства информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (или отказ от него) в обязательном порядке оформляется в виде записи врачом в карте вызова и скрепляется подпи­сями врача (фельдшера) и пациента (или его законного представителя). Наряду с записями в карте вызова согласие или отказ от медицинского вмешательства оформляется в специальном согласительном листе-вклады­ше (где содержатся необходимые графы), утверждённом местным органом здравоохранения.

ВОПРОСЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ СКОРОЙ медицинской помощи

Государственное регулирование отношений, возникающих в сфере ока­зания СМП, осуществляется федеральным органом исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ, в компетенцию которых входит осуществление лицензирования деятельности службы СМП, госу­дарственного контроля качества медицинской помощи.

Организационно-методическое руководство службой СМП осуществля­ется Министерством Здравоохранения и социального развития РФ, органа­ми управления здравоохранением субъектов РФ с учётом научных разрабо­ток профессиональных общественных организаций, НИИ скорой помощи и профильных кафедр ВУЗов.

Одним из важнейших элементов управления службой СМП служат внут­ренние нормативные документы, создаваемые администрацией учреждения в соответствии с законодательством РФ, постановлениями правительства РФ и нормативными документами органов управления здравоохранением.

К важнейшим нормативным документам станции относят:

• должностные инструкции работников станции (отделения);

• положения о подразделениях станции, утверждаемые главным врачом;

• приказы и распоряжения главного врача, регламентирующие различ­ные формы деятельности станции (отделения);

• правила внутреннего трудового распорядка;

• коллективный договор между администрацией и профсоюзным коми­тетом станции по основным направлениям социально-экономической защиты работников.

Поскольку внутренние нормативные документы фиксируют основные права и обязанности работников всех уровней и формы их деятельности, эти документы закладывают основу будущих решений по всем аспектам текущей работы подразделений и отдельных работников.

Содержание нормативных документов, органов управления здравоох­ранением в части, касающейся работы подразделений станции, должно доводиться до сведения работников станции. В зависимости от содержа­ния могут рассылаться копии документов, либо их содержание конкрети­зируется в приказах и распоряжениях главного врача, информационных письмах и др.

Эффективность управления зависит от действенности системы связи. В это понятие включается регулярный постоянный обмен информацией между руководством станции, её подразделениями и отдельными работни­ками, а также техническое обеспечение обмена информацией. Несоблюде­ние принципа обратной связи ведёт к потере управления службой.

Основными видами учрежденческой информации являются доклады, служебные и объяснительные записки, сводки и отчёты, приказы и распо­ряжения по станции, информационные письма и справки.

На основе обмена информацией происходит принятие управленческих решений на всех уровнях.

Организационно-методическая работа на станции СМП проводится по следующим направлениям:

o сбор статистической информации и анализ работы станции;

o составление плана работы станции;

o систематическое изучение передового опыта службы СМП в Россий­ской Федерации и зарубежных странах и разработка методических рекомендаций по совершенствованию оперативной, диагностичес­кой и лечебной работы;

o выработка предложений руководству станции по совершенствованию службы СМП;

o осуществление мероприятий по повышению квалификации меди­цинского персонала;

o работа с письмами и заявлениями граждан, составление проектов от­ветов, учёт и отчётность;

o организация научно-практических конференций по вопросам СМП;

o участие в составлении положений о работе подразделений, должнос­тных инструкций работников станции и других нормативных доку­ментов — по поручению главного врача.

Выполнение организационно-методической работы координирует замес­титель главного врача по медицинской части или организационно-методи­ческий отдел.

ФИНАНСИРОВАНИЕ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Поскольку станция СМП — государственное или муниципальное уч­реждение здравоохранения, осуществляющее функции некоммерческого характера (бесплатность и общедоступность СМП), то она является бюд­жетной организацией.

СМП оказывается за счёт средств бюджетов муниципальных образо­ваний, за исключением специализированной санитарно-авиационной СМП, финансовое обеспечение которой — расходное обязательство субъ­ектов РФ.

Дополнительное финансирование деятельности службы СМП осущест­вляют из средств целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещённых законодательством.

Финансирование службы СМП муниципального уровня проводят в соот­ветствии с территориальной программой государственных гарантий оказа­ния гражданам РФ бесплатной медицинской помощи субъекта РФ.

Объём финансирования службы СМП не может быть меньше установ­ленного Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утверждённой постановлением Прави­тельства РФ.

При расчёте стоимости территориальной программы государственных га­рантий орган управления здравоохранением субъекта РФ проводит расчёт территориальных нормативов объёмов СМП, откорректированных с учё­том демографических особенностей, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта РФ, учитывая приоритетное значение службы СМП как первичного звена оказания медицинской помощи населению.

Согласно статье 39 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граж­дан» СМП гражданам РФ и иным лицам, находящимся на её территории, оказывают бесплатно из средств бюджетов всех уровней.

Использование бюджетных средств должно в соответствии с Бюджетным кодексом происходить строго по экономическим статьям. Перерасход по одной из них за счёт какой-либо другой считают нецелевым расходом.

Введение казначейского исполнения бюджетов ещё более ограничивает хозяйственную самостоятельность станций СМП. Тем самым станция не может оперативно решать вопросы об оплате неотложных расходов в пределах имеющихся средств. С этим необходимо считаться до тех пор, пока законодательством не будет предписано иное.

В некоторых городах станции СМП финансируют по обязательному ме­дицинскому страхованию на основе договоров со страховыми медицински­ми организациями. Однако в этом случае возникают правовые коллизии, поскольку средства, получаемые по гражданско-правовым договорам, не могут рассматриваться ни как бюджетное финансирование, ни как целе­вые средства и безвозмездные поступления, ни как доходы от предпри­нимательской деятельности медицинского учреждения. Появляется угроза попадания в налогооблагаемую базу со всеми вытекающими отсюда пос­ледствиями.

В связи с ограниченностью бюджетного финансирования станции СМП в ряде случаев обращаются к рассмотрению возможности оказания плат­ных медицинских услуг.

В соответствии с Гражданским кодексом РФ некоммерческие организа­ции могут заниматься предпринимательской деятельностью, если она спо­собствует достижению уставных целей.

Условия, при соблюдении которых могут оказываться платные медицин­ские услуги, перечислены ниже.

• Наличие в уставе организации записи о возможности оказания плат­ных медицинских услуг.

• Разрешение регионального органа управления здравоохранением на оказание платных медицинских услуг.

• Выполнение в полном объёме медицинских услуг, оплаченных из бюд­жета, и средств обязательного медицинского образования.

• Оформленную и утверждённую смету доходов и расходов по оказанию платных медицинских услуг (согласно Бюджетному кодексу РФ).

Платные услуги могут оказываться на основе договоров по добровольно­му медицинскому страхованию со страховыми медицинскими компаниями либо по разовым договорам с юридическими и физическими лицами.

Поскольку по условиям работы станции (отделения) СМП трудно развес­ти по времени обслуживание платных и бесплатных вызовов, выходом из положения может явиться создание хозрасчётных выездных бригад (допол­нительно к выездным бригадам, оплачиваемым из бюджетных средств).

ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СМП

На станции СМП применяются следующие формы повышения квалифи­кации медицинского персонала:

o разбор оказания помощи больным и летальных случаев на утренних конференциях (на станции, подстанциях, в отделении СМП);

o разбор дефектов оказания помощи на заседаниях лечебно-контрольной комиссии;

o лекции и семинары для медицинского персонала, проводимые стар­шими специалистами станции (отделения) или специалистами дру­гих лечебно-профилактических учреждений;

o научно-практические конференции;

o направление врачей и фельдшеров на курсы повышения квалифика­ции не реже 1 раза в 5 лет (по возможности — 1 раз в 3 года).

К проведению разборов привлекаются старшие специалисты станции СМП, а также опытные специалисты из соответствующих лечебно-профи­лактических учреждений, научно-исследовательских институтов, медицин­ских ВУЗов. Полезно поручать выездным врачам подготовку тематических обзоров периодической медицинской литературы.

Направления на учёбу с отрывом от производства планируются дифференцированно, в зависимости от потребности в специалистах определён­ного профиля и от необходимости пополнения знаний в той или иной области медицины конкретного работника.

По этой причине помимо направления на курсы повышения квалифика­ции следует использовать и усовершенствование на рабочем месте в стаци­онаре определённого профиля.

Кроме основной специальности «скорая медицинская помощь», целесо­образно совершенствование знаний врачей СМП в области анестезиологии и реаниматологии. Тем более это необходимо при подготовке врачей спе­циализированных бригад любого соматического профиля.

Проведение научно-практических конференций побуждает врачей к ана­лизу собственной работы и даёт возможность обмена опытом.

Для повышения квалификации медицинских работников определённую пользу приносит аттестация на присвоение квалификационной категории. В ходе подготовки к аттестации работники освежают свои знания по спе­циальности.

В современных условиях лавинообразного поступления актуальной ме­дицинской информации образование специалиста не может быть полно­ценным только за счёт организованных форм обучения. Одним из важней­ших способов повышения уровня подготовки специалистов СМП является непрерывное профессиональные самообразование («образование через всю жизнь»).

Наиболее эффективную медицинскую помощь может оказывать только тот врач, который в своей практике опирается на самые современные зна­ния, получаемые из независимых и надёжных источников информации. В систематизированном и ориентированном на практическую деятельность виде такая информация содержится в клинических рекомендациях и руко­водствах, составленных ведущими экспертами. Примером такого руководс­тва для врачей СМП является настоящее издание.

Широкие возможности для получения новых знаний предоставляют пе­риодические издания (в первую очередь рецензируемые), книги по спе­циальностям, Интернет-сайты профессиональных обществ и электронные базы данных.

Уровень самоподготовки должен оцениваться при ресертификации спе­циалистов и присвоении им врачебных категорий.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАБОТЕ СЛУЖБЫ СМП

Качество медицинской помощи (КМП) — это совокупность её характеристик, удовлетворяющая потребности граждан в эффективном предупрежде­нии и лечении заболеваний, повышении качества жизни и увеличении её продолжительности.

Более простое и понятное определение КМП — это когда делают то, что нужно, когда нужно и как нужно.

Управление качеством медицинской помощи направлено на получение максимально возможных с учётом современного уровня знаний резуль­татов деятельности по улучшению здоровья населения при минимально необходимом (оптимальном) расходовании ресурсов.

Критериями оценки КМП являются:

• доступность;

• адекватность;

• преемственность;

• действенность;

• эффективность;

• ориентированность на пациента;

• безопасность;

• своевременность.

За последние десятилетия клиническая медицина стала не только предме­том врачебного искусства, но и превратилась в сложную производственную технологию со множеством специфических технологических процессов. В связи с этим в здравоохранении развитых стран на протяжении пос­ледних 20 лет используется модель управления качеством медицинской помощи, применяемая в высокотехнологичном производстве. Эта модель получила название индустриальной модели управления качеством медицин­ской помощи.

Внедрение такой модели в управлении здравоохранением в развитых странах позволило увеличить продолжительность жизни населения, сущес­твенно снизить заболеваемость и смертность, улучшить результаты лече­ния, а также взять под контроль рост стоимости медицинской помощи. Российское здравоохранение, в том числе и служба СМП, имеет возмож­ность изучения и внедрения этого опыта в свою практику.

Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи пре­дусматривает, что качественный продукт или услуга обеспечивается через качество всех, составляющих технологии. Такими составляющими являются:

• структура (кадры, оборудование, здания, медикаменты, материалы и другие);

• технологические процессы;

• получаемые результаты.

На протяжении многих десятилетий в здравоохранении основные усилия были сосредоточены на создании оптимальной структуры отрасли, а не на управлении медицинскими процессами.

Медицинский технологический процесс — это система взаимосвязанных лечебно-диагностических и других мероприятий, осуществляемых в целях достижения запланированных результатов.

Как и в высокотехнологичном производстве, в медицине управление процессами должно включать в себя следующие этапы:

• идентификация;

• планирование;

• организация выполнения;

• мониторинг выполнения (измерение и контроль);

• выявление отклонений;

•внесение изменений для улучшения процесса и устранения отклоне­ний.

Установление контроля над отклонениями делает возможным управление результатами.

Процесс повышения качества медицинской помощи и, соответственно, результатов деятельности лечебного учреждения представляет собой непре­рывный цикл, и здесь только систематическая деятельность является эф­фективной. Простое измерение результатов или оценка отдельных элемен­тов помощи не приведёт к улучшению исходов. Необходимо использовать результаты измерений и анализа для внесения изменений и непрерывного совершенствования технологий.