Тип 1 перелом простой, распространяющийся по линии интертрохантерика. Не требует оперативного лечения, прогноз благоприятный.

Тип 2 перлом сложный, захватывает наружный кортикальный слой, вправление сложное, иногда необходимо открытое вправление, стабилизация.

Тип 3 подтрахантерный перелом на уровне или чуть ниже малого вертела. Вправление более сложное, необходима стабилизация.

Тип 4 перелом трахантерной зоны с вовлечением диафиза бедра с разными вариантами осколков, необходима репозиция и фиксация.

Из представленной классификации видно, что только один вид перелома может успешно лечится консервативно.

В. Изолированные переломы большого вертела.

Г. Переломы малого вертела.

Это повреждение встречается чаще у подростков, чем у взрослых. Уточняет повреждение рентгеновский снимок, который следует проводить в наружной ротации.

Предрасполагающие причины:

1. Развивающийся системный остеопороз.

2. Пониженный тонус мышц, которые при падении больного плохо выполняют защитную реакцию.

3. Истончение кортикального слоя шейки бедра.

4. Большая частота переломов у женщин в связи с тем, что ШДУ у них ближе к прямому, чем у мужчин.

Патогенез переломов

А) шейки бедра

В большинстве случаев линия перелома идёт поперёк или слегка косо через шейку в её наиболее узкой части. Первичное смещение отломков при переломе шейки бедра, зависящее от действия внешней силы, в дальнейшем усиливается под действием ретракции мышц. После перелома на проксимальный фрагмент, головку бедра не действуют никакие мышцы, и она остаётся в нейтральной позиции или же (что бывает сравнительно редко) поворачивается в суставной впадине при одновременном смещении дистального фрагмента. Обычное смещение дистального фрагмента – кверху, кзади и поворот кнаружи. Длинные двусуставные мышцы бедра смещают конечность кверху, m. illiopsoas поворачивает бедро кнаружи.

В) при латеральных переломах смещение отломков также типичное: уменьшается шеечно-диафизарный угол, проксимальный фрагмент устанавливается в отведении, малый вертел при его отрыве под действием m. illiopsoas смещается кверху, бедро под влиянием тяжести смещается кзади и вся нижняя конечность ротируется кнаружи. Иного смещения отломков обычно не наблюдается из-за широкой плоскости перелома, а также из-за наличия периоста и большого количества мышечных прикреплений.

Клиника и диагностика

А. Шейка бедра.

Диагностика переломов строится на изучении анамнеза травмы, уточнении механизма повреждения, обращение внимания на возраст и пол пациента. Положение больного в первые часы после травмы очень характерно: он лежит на спине, повреждённая нога повёрнута кнаружи, больной не в состоянии согнуть ногу и оторвать спину от кровати. Однако надо учитывать, что при вколоченном переломе клиника может быть смазана и атипична (больной поднимает ногу, может даже ходить).

Основные диагностические признаки:

- укорочение конечности;

- припухлость в области тазобедренного сустава;

- болезненность при ощупывании (боль ощущается больным при каждом движении, однако ощупывание области тазобедренного сустава вызывает лишь глухую боль, в отличие от болевого синдрома при чрезвертельных переломах, когда характер боли гораздо более интенсивный при ощупывании больного и попытках малейшего движения). Последнее объясняется тем, что при чрезвертельном переломе происходит разрыв надкостницы и значительное кровоизлияние, а, кроме того, сам перелом более доступен пальпации.

При смещении отломков, как правило, большой вертел стоит выше розер-нелатоновской линии (линия, соединяющая седалищный бугор со spinailliaca anterior superior).

При внутрисуставных переломах шейки бедра можно отметить усиленную пульсацию бедренной артерии под пупартовой связкой (синдром Гирголана).

Признак Алписа заключается в уменьшении напряжённости тканей между гребнем подвздошной кости и большим вертелом. Этот признак обусловлен расслаблением средней ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, возникающим вследствие смещения кверху большого вертела.

Рентгенологическое исследование:

Рентгенограмму производят в двух взаимно перпендикулярных плоскостях – переднезадней (фасный снимок) и боковой (профильный снимок).

Б. Чрез-, межвертельные переломы.

Больные с такими переломами производят впечатление более тяжёло больных, чем больные с ПШБК. Следует обращать внимание на большую скованность в связи с более выраженной болезненностью, которую они испытывают. Преимущественно все типичные симптомы ПШБК будут соответствовать чрезвертельным переломам.

В. Изолированные переломы большого вертела.

Довольно редкое повреждение. Механизм повреждения, как правило, прямой. В некоторых случаях возможны отрывные переломы при резком сокращении ягодичных мышц. При переломах со смещением вертел смещается вверх кзади и кнаружи под действием малой и средней ягодичной мышц. При пальпации отмечается припухлость, болезненность, а иногда прощупывается и отделившийся фрагмент большого вертела. Больной в состоянии нагружать ногу, но отведение и ротация резко болезненны. Рентгенограмма позволяет уточнить диагноз и вид повреждения большого вертела.

Г. Переломы малого вертела.

Перелом малого вертела встречается чаще как сопутствующее повреждение при чрезвертельных переломах бедра. Самостоятельно эта травма встречается крайне редко; по механизму это отрывные переломы, возникающие при резком пере-, разгибании и отведении бедра и напряжении подвздошно-поясничной мышцы.

При этой травме больных беспокоит боль, иногда очень резкая, по внутренней поверхности бедра в верхней трети. Боль уменьшается в положении сгибания в тазобедренном суставе до прямого угла. Пальпация области малого вертела болезненна. Важным признаком является синдром Людлофа: сидящий больной не может согнуть ногу в тазобедренном суставе, так как это движение полностью зависит от m. illiopsoas.

Это повреждение встречается чаще у подростков, чем у взрослых. Уточняет повреждение рентгеновский снимок, который следует проводить в наружной ротации.