Станции, порта

По заявке№ ___________ Скорость перевозки

Ввоз груза разрешен на ___число_______мес. по жел. дорогам ____________________

Погрузка назначена на ___число_______мес (грузовая, большая)

станции, порта

Род вагона

№ вагона

Грузопод. вагона

Колич. осей

Вид негабар

Код сцепа, тип цист

Название или № судна

Грузопод. судна

Фактическое расстояние перевозки реке по км морю

Объем кузова вагона, м3

Техническая норма загрузки, т

вагона

судна

Станция и дорога, порт отправления, перевозчик водного транспорта

Станция и дорога, порт назначения, перевозчик водного транспорта

Через пункты перевалки

С подачей на подъездной путь

Отправитель (полное наименование)

Получатель (полное наименование)

Почтовый адрес отправителя

Почтовый адрес получателя

Плательщик

Плательщик

Знаки отпра-вителя

Коли- чество мест

Упаковка

Наименование груза

Масса груза в кг, определенная

Объявленная ценность _________________________   ______________________руб     Способ определения массы   __________________________ (на весах, по стандарту, трафарету, расчетным путем, обмеру, по осадке судна)

Отправит.

Жел.дор. или портом

Итого мест (прописью)

Итого масса нетто

пров Тара * с бр.

Итого масса (прописью)

Масса брутто

Отправитель ______________________________________________________ (подпись) Представитель ____________________________________________________ жел.дор. или порта (подпись)

Платежи

Ед. тариф ж.-д. и речн. тр-та

Жел.-дор. тр-т

Речной тр-т

Морской тр-т

Тарифные отметки

Группа, позиция

Схема

Класс груза

Исключительный тариф

Расчет платежей за расстояние, км

№

+%

-%

руб.

коп.

руб.

коп.

код

руб.

коп.

руб.

коп.

Единый тариф

Провозная плата

Жел-дор. тр-т

Проводник

Речной тр-т

Охрана

Морской тр-т

Сбор за объяв. ценность

Сведения о ЗПУ ______________ Тип ЗПУ и к/знаки ______________ (отпр., ж.д.)

Перевалка

Взыскано при Отправлении Кассир____________________________ (сумма прописью) (подпись разборчиво)

Итого

При отправ

По окончательному расчету уплатил Кассир_____________________________ (сумма прописью) (подпись разборчиво)

При выдаче

* Ненужное зачеркнуть

Накладные заполняются машинописным, в том числе компьютерным способом и вручную (шариковыми) ручками. Отдельные сведения указываются в виде штемпелей

Грузоотправитель несет ответственность за все последствия неправильности, неточности или неполноты сведений, указанных им в накладной.

1. Груз размещен и закреплен согласно §§___________ рис ___ главы ______ Технических условий правильно Грузоотправитель______________________ (должность и подпись разборчиво)	4. Особые заявления и отметки отправителя
2. Ввоз груза по частям
Число, месяц	Количество Мест	Масса	Подпись приемосдатчика железной дороги	5. Отметки жел. дор.
				6. Отметки водного транспорта
3. Вывоз груза
Число, месяц	Количество мест	Масса	Подпись приемосдатчика железной дороги
7. Отметки о выдаче груза
8. Заверительные штемпели
штемпель штемпель штемпель Железной дороги _______________руб.___________коп ________________________________ ________________________________ За протяжение   от ст. _________________________ж.д.     до ст. _________________________ж.д.