Исследование измененных трупов новорожденных.

Трупы новорожденных поступают на исследование в измененном виде: в различной степени гнилости, мумифицированные, в состоянии жировоска, расчлененные, скелетированные и в виде отдельных костей. Независимо от степени изменения подробное исследование трупа или его частей обязательно и обычно позволяет ответить на основные вопросы следствия.

Гнилостно измененные трупы новорожденных бывают в различной степени разложения. Труп исследуют как обычно, проводят все измерения, взвешивания с подробным описанием, рентгенологическим исследованием скелета. Отмечают наличие или отсутствие ядер окостенения в отдельных костях, состояние и развитие костей черепа, гистологическое исследование легких. Плавательные пробы у таких трупов не имеют диагностического значения, если только они не отрицательны. Исследование трупа должно быть проведено в полном объеме. Должны быть отмечены признаки мацерации, если они имеются, описано содержимое дыхательных путей, желудка, кишечника.

Трупы при высокой степени мумификации исследовать трудно; тем не менее, и в этих случаях проводят взвешивание и все необходимые измерения. Рентгенологическое исследование скелета, ядер окостенения позволит сделать вывод о возрасте новорожденного. Отмечают состояние пуповины, расположение пупочного кольца, наличие или отсутствие последа. При наличии пуповины ее конец можно опустить в воду или в слабый водный раствор глицерина на длительное время; если удается ее восстановить, можно выяснить, была ли пуповина оторванной или обрезанной. Остатки личинок, куколок насекомых собирают и передают следователю для возможного определения по ним давности наступления смерти. Кожные покровы мумифицированных трупов представляются иногда как бы исколотыми с мелкими отверстиями в коже по всей поверхности трупа, особенно в области груди и живота: это следы личинок мух, пробуравивших кожу. Такие изменения иногда ошибочно принимают за колотые раны.

Превращение трупа новорожденного в воде в жировоск может завершиться в течение 3 – 4 месяцев. Труп подробно описывают и исследуют. На рентгенограммах выявляют кости, ядра окостенения для определения возраста. При возможности исследуют внутренние органы.

Расчлененный труп и части трупа новорожденного исследуют, измеряют, взвешивают. По частям расчлененного трупа можно решать основные вопросы. По размерам внутренних органов, отдельных частей тела, ядер окостенения устанавливают возраст ребенка. Наличие легких, их кусочков позволяет установить, дышал ли новорожденный или нет. Наличие повреждений может указывать на причину смерти. Не следует отказываться от исследования частей трупа, в каком бы состоянии они не были.

Взятие материала для лабораторных исследований

Для гистологического исследования берут кусочки головного мозга и внутренних органов, лоскут кожи вместе с пупочной ямкой и сосудами в расправленном виде и помещают в 10% раствор формалина.

Минимальный объем гистологического исследования, обязательный для всех секционных случаев:

1. головной мозг – 4 кусочка (кора, центральные извилины, подкорковая область – зрительный бугор со стенкой бокового желудочка, продолговатый мозг, варолиев мост);

2. легкие – 4–5 кусочков (верхние и нижние доли, подкорковые и периферические отделы);

3. сердце – 2 кусочка (стенка левого и правого желудочков);

4. тонкая кишка – 2 кусочка (подвздошная и тощая кишка с групповыми фолликулами);

5. толстая кишка – 2-3 кусочка (прямая и сигмовидная);

6. печень – 2-3 кусочка (один кусочек для окраски на жир);

7. поджелудочная железа – 3 кусочка (головка, тело, хвост);

8. слюнные железы – 1-2 кусочка (околоушные, подчелюстные);

9. селезенка – 1-2 кусочка;

10. почки – 2 кусочка;

11. надпочечники – 2 кусочка (один для окраски на жир);

12. вилочковая железа – 2 кусочка (левая и правая доли);

13. лимфатические узлы – 3 железы шейные, бронхопульмональные, мезентериальные.

В зависимости от различных форм заболевания проводится дополнительный объем исследований согласно существующим инструкциям и приказам.

При подозрении на заболевание органов дыхания вырезают кольцевидные (по всей окружности) кусочки шириной 1, 0 – 1, 5 см из гортани – в области голосовых связок, трахеи, непосредственно под перстневидным хрящом, средней трети и в области бифуркации и начального отдела главных бронхов.

Предварительно протирать поверхность слизистой оболочки не следует.

Каждое кольцо трахеи рассекают крестообразным разрезом на четыре равных кусочка, скальпель предварительно обжигают на огне спиртовки. Один кусочек помещают в 10% нейтральный формалин, другой – в стерильную пробирку для бактериологического исследования, третий – в 50% раствор стерильного глицерина для вирусологического исследования и четвертый используют для приготовления мазков. Прижимая к слизистой оболочке стерильное предметное стекло, получают мазки для бактериоскопического исследования. Затем делают мазки для иммунофлюоресцентного исследования. Для этого, осушив марлей слизистую оболочку и удалив с нее слизь, краем предметного стекла снимают поверхностный слой клеток и наносят их в виде мазков на 4 – 5 предметных стекол (в зависимости от имеющихся в наличии различных люминисцирующих сывороток).

Из каждой доли легкого ножницами вырезают по 3 пластинки толщиной около 0, 5 см. Вначале, обжигая пинцет и бранши ножниц на огне спиртовки, изымают кусочки для бактериологического и вирусологического исследования. Один кусочек помещают в стерильную пробирку для бактериологического исследования, другой – в 50% раствор стерильного глицерина для вирусологического исследования. Затем с целью получения мазка-отпечатка для бактерио- и вирусоскопического исследования к поверхности разреза легкого прикладывают предметное стекло. Нельзя допускать замазывания мазков и отпечатков кровью. Для этого их берут сразу после разреза легких, пока не выступила кровь из перерезанных сосудов. Далее поверхность разреза легкого осушивают марлей и краем нешлифованного предметного стекла снимают слой клеток ткани, который наносят в виде мазков на 4 – 5 предметных стекол для исследования в инфракрасных лучах. В заключение иссекают третью пластинку ткани параллельно поверхности разреза. Часть ее помещают в 10% нейтральный формалин для гистологического исследования, а навеску массой 3 г – в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида для экстрагирования и определения поверхностного натяжения сурфактанта альвеол. Достоверность результатов и бактерио- и вирусологического исследований в значительной мере определяется ранним вскрытием трупа и максимальным сокращением срока между взятием материала и началом его исследования. Замораживание материала недопустимо, так как снижает возможность выделения не только бактерий, но и вирусов.

Материал, предназначенный для бактерио- и вирусологического исследований, направляют в микробиологическую лабораторию. Гистологическое, бактериоскопическое, а также исследование в инфракрасных лучах производят в гистологической лаборатории. Определение сурфактанта доступно каждому врачу, овладевшему соответствующей методикой.

Для бактериологического исследования:

а) при подозрении на сепсис для посева берут кровь из сердца или бедренных вен, а также кусочки селезенки и печени

б) при подозрении на кишечные инфекции для бактериологического исследования берут перевязанные ниткой участки толстой, подвздошной и тощей кишки длиной 5 см, желчный пузырь с содержимым, а также лимфатические узлы брыжейки, кусочек печени;

в) предполагая наличие воспалительных изменений головного мозга и его оболочек, приготовляют мазки-отпечатки с поверхности разрезов больших полушарий для бактериоскопического исследования. Измененные участки мозга берут для гистологического исследования;

г) при подозрении на листериоз – содержимое кишечника, кусочки мозга, легких, почки, печени;

д) при подозрении на токсоплазмоз – в специальную лабораторию доставляют нефиксированные кусочки мозга из разных участков.

Для определения групповой принадлежности кровь берут при исследовании трупов неизвестных младенцев, а также при наличии их повреждений. При подозрении на гемолитическую болезнь определяют также резус-фактор. Кровь берут из полостей сердца или сагиттального синуса во время вскрытия в чисто вымытую сухую бутылку объемом 10 мл и плотно закупоривают пробкой.

ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Голова

Голова новорожденного составляет 1/4 от общей длины всего тела, окружность ее в среднем равняется 34 см и превосходит окружность плеч Форма головы новорожденного имеет ряд особенностей вследствие преобладания развития мозгового черепа над лицевым. Значительно выступают лобные и теменные бугры, затылочная кость, слабо развиты челюсти Скопление жировой клетчатки в височных областях, в области щек (жировой комок Биша) придают голове новорожденного округлую форму. В лобно-теменно-затылочной области у новорожденных и детей младшего возраста подкожная клетчатка хорошо выражена. Слабо развиты соединительно-тканные перемычки между кожей и сухо­жильным шлемом Надкостница сращена с костями только по ходу костных швов. Кости черепа тонкие, эластичные и подвижные, соединены между собой соединительно-тканными прослойками Передний родничок у новорожденного имеет размеры 1, 5x2 см, на месте затылочного и заднебоковых прощупываются податливые костные края. К началу второго года жизни ребенка роднички полностью зарастают и формируются костные швы, толщина костей увеличивается. До 3-4 лет отдельные слои костей свода не выявляются Кости эластичны, т. к. богаты органическими веществами и содержат мало солей. При травмах в этом возрасте может происходить вдавление кости без образования отломков. Это вдавление может расправиться самопроизвольно. Сосцевидный отросток у новорожденного слабо развит, имеет вид небольшого выступа, становится заметным на втором году жизни Формирование отростка связано с функцией грудиноключично-сосцевидной мышцы. В раннем детском возрасте отросток имеет диплоэтическое строение, хотя пещера отмечается и у новорожденного Она расположена высоко над слуховым проходом, с ростом ребенка смещается кзади и книзу.

Твердая мозговая оболочка у детей до 6 месяцев плотно сращена с костями основания и свода черепа и только к концу первого года жизни начинает местами отделяться от костей. После 3-х лет оболочка фиксирована только в области швов на своде и на местах костных выступов и гребешков в области основания черепа. Поэтому эпидуральные гематомы чаще наблюдаются в области свода и редко — в области основания черепа У детей они обычно носят ограниченный характер.

Расположение извилин и борозд у новорожденных и детей раннего возраста не похоже на расположение их у взрослых. Сильвиева борозда залегает под теменной костью и только к 6 годам достигает верхнего края чешуи височной кости. Центральная борозда у маленьких детей расположена относительно далеко от венечного шва Венечный шов пересекает лобные извилины более вентрально, чем у взрослых. В связи с этим прецентральная извилина до 9 лет проецируется более кзади от венечного шва, чем у взрослых.

Кожа лица тонкая, хорошо выражены подкожная жировая клетчатка и жировой комок Биша. Собственная фасция, мимические и жевательные мышцы развиты слабо. С возрастом происходит не только увеличение размеров и объема мускулатуры, но и ее дифференцировка

Околоушная железа новорожденного недоразвита. На внутренней поверхности железы капсула почти отсутствует, что способствует проникновению инфекции из железы в окологлоточное пространство. У новорожденных и маленьких детей в отличие от взрослых железа не разделяется на дольки отрогами капсулы. В связи с этим воспалительные процессы у маленьких детей носят разлитой характер. Стенопов проток околоушной железы у новорожденных расположен ниже, чем у взрослых. Проекция его соответствует линии, идущей от основания ушной мочки к середине расстояния между углом рта и краем подбородка.

Шея

Шея у детей относительно широкая и короткая, т. к. границы ее смещены кверху за счет высокого расположения грудины и плечевого пояса. Подкожная жировая клетчатка выражена хорошо. Фасции шеи тонкие и рыхлые. Скопление гноя из фасциального вместилища может сравнительно легко проникать в соседнее пространство, что приводит к разлитому течению нагноительных процессов у детей. Место деления общей сонной артерии располагается высоко (на уровне 2 шейного позвонка) и соответствует верхнему краю щитовидного хряща. Поэтому стволы наружной и внутренней сонных артерий короткие. С ростом органов шеи происходит постепенное опускание сосудов. Гортань лежит высоко, подвижно. Продольная ось ее сильно отклонена кзади и образует с осью трахеи тупой угол, открытый кзади.

Голосовая щель у детей раннего возраста узка. Обилие кровеносных сосудов в подслизистом слое обуславливает сравнительно быстрое развитие отека голосовых связок и асфиксию при воспалительных процессах.

Верхний край трахеи у новорожденных проецируется на уровне 3-4 шейных позвонков, к году — на уровне 5 позвонка.

Щитовидная железа располагается высоко, имеет дольчатое строение, покрыта нежной прозрачной капсулой. У новорожденных перешеек железы при­легает к трахее на сравнительно большом протяжении, верхний край его дости­гает перстневидного хряща, нижний — 5-6 трахеального кольца.