Эмбриональная грыжа или грыжа пупочного канатика

При данной патологии у новорожденного часть органов брюшной полости располагается под оболочками пуповины Грыжевые ворота бывают различной величины в зависимости от степени недоразвития передней брюшной стенки Небольшой дефект (до 5 см) локализуется в области пупка, большой (8-10 см) может занимать всю среднюю часть брюшной стенки В области дефекта в этом случае могут отсутствовать прямые мышцы, мечевидный отросток, грудинная часть диафрагмы Грыжа снаружи покрыта растянутой амниотической оболочкой пупочного канатика Основание ее образовано кожным кольцом высотой 1, 5-2 см. Следующую оболочку грыжи составляет вартонов студень, а затем париетальная брюшина (если грыжа образовалась после 3 месяцев) или эмбриональная эпителиальная ткань (при ранней грыже)

В первые часы после рождения эти ткани прозрачны, но уже в течение первых суток мутнеют, высыхают, становятся проходимыми для инфекции Тонкий грыжевой мешок и его покровы могут разорваться внутриутробно или во время родов, что приводит к выпадению и инфицированию органов брюшной полости

Повреждения костей скелета. При оказании акушерской помощи встречаются переломы ключиц, плечевых костей, бедер. Переломы шейного отдела позвоночника, чаще YI шейного позвонка и между YII шейным и I грудным, с кровоизлияниями в спиномозговой канал, повреждением спинного мозга и смертельным исходом наблюдаются при тяжелых родах с ягодичным предлежанием и при акушерской помощи. Поэтому вскрытие позвоночника трупов новорожденных всегда обязательно. Кровоизлияния в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу встречаются в виде гематом диаметром 1 – 3 см и возникают от разрыва сосудов и мышцы при самостоятельных родах и при наложении щипцов; могут быть кровоизлияния в жевательную мышцу, в вилочную железу.

Повреждения внутренних органов. Повреждения печени бывают в виде подкапсульных гематом, обычно в правой доле. Такие гематомы вызывают кровоизлияния в брюшную полость. Повреждения печени наблюдаются при акушерской помощи и при самопомощи во время родов. Повреждения надпочечников встречаются в виде кровоизлияний в мозговое и корковое вещество, иногда в виде массивных гематом. Надпочечники у новорожденных крупные, темно-красного цвета и их нормальная структура может быть по неопытности эксперта принята за кровоизлияния. При истинных кровоизлияниях в органе обнаруживаются скопления крови, что устанавливается микроскопическим исследованием. Кровоизлияние в почки бывает в виде одно- или двусторонней апоплексии органа и захватывает чаще всего мозговой слой. Мелена новорожденных – острое кровотечение в желудочно-кишечный тракт, развивается в первый день после рождения. Повреждения легких проявляются кровоизлиянием в паренхиму, размеры и количество их различны. Нередко апоплексия захватывает целую долю легкого, а иногда наблюдаются лишь субплевральные экхимозы. Кровоизлияния во внутренние органы обусловлены общим расстройством кровообращения при внутриутробной асфиксии плода. При значительной выраженности такие кровоизлияния приводят к смерти в ближайшие часы, сутки после смерти.

Повреждения при самопомощи во время акта родов встречаются, особенно у первородящих, при тайных родах, без помощи постороннего лица. Женщина может не сознавать начала родов. Во время родов в связи с болями она захватывает руками предлежащую часть, пытаясь помочь себе. Обычно предлежащей частью является головка, при этом она и повреждается. Повреждения в виде ссадин располагаются в окружности рта, на подбородке, на шее плода. Женщина иногда попадает пальцем в рот плода. При попытках извлечения плода на нем возникают повреждения: ссадины, надрывы слизистой оболочки, кровоизлияния и значительные разрывы углов рта, даже переходящие на боковую поверхность шеи, с вывихиванием нижней челюсти, отрывом корня языка и задней стенки глотки. В одном случае такое повреждение было принято за резаную рану шеи; лишь при исследовании трупа было установлено его истинное происхождение. Поэтому требуется детальное исследование повреждений, обнаруженных на трупе новорожденного.

ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ

Исследование трупов новорожденных обладает рядом особенностей, в связи с чем требует детального изложения.

Наружное исследование включает анатомо-антропометрическую характеристику новорожденного, пуповинного остатка (если отделена пуповина и плацента), наложений и загрязнений, трупных изменений, повреждений.

Характеризуя телосложение младенца, обращают внимание на пропорциональность развития головы, туловища и конечностей, отмечают врожденные изменения и уродства развития.

Отмечают цвет кожных покровов и его интенсивность (например, бедность кожи характерна для белой асфиксии и острой анемии, цианотичная окраска – для синей асфиксии, желтушная – для физиологической и других видов желтухи, ярко-красная – для отравления угарным газом), наличие сыпи (листериоз, цитомегалия, сифилис), шелушения, а также имеющиеся наложения и загрязнения. К числу постоянных наложений на коже новорожденных относятся сыровидная смазка, меконий, реже кровь. Они хорошо сохраняются в глубине естественных складок (подмышечные впадины, паховые, локтевые, подколенные, между пальцами кистей и стоп, под крыльями носа, за ушной раковиной, в ее завитках).

Сыровидная смазка имеет беловато-сероватый цвет, кашицеобразный вид, меконий – такого же вида, желтовато-зеленоватого цвета, может прокрашивать сыровидную смазку. Для отличия указанных наложений от других загрязнений можно провести микроскопическое исследование их мазков. Смазка может быть расположена густо, либо в незначительном количестве.

Меконий – первородный кал, темно-зеленого цвета, содержимое толстой кишки новорожденного. Меконий из кишечника выделяется в первые двое суток, иногда задерживаясь в нем до трех суток. Состав мекония в различные периоды внутриутробной жизни различен. Это может быть использовано для установления возраста плода. Помарки крови на теле новорожденного при отсутствии у него повреждений образованы кровью матери из родовых путей при родах.

Также необходимо описать другие загрязнения (песок, земля и т.п.).

Отмечают форму головы (башенная – брахиоцефалическая, вытянутая – долихоцефалическая, обусловленная повреждением или пороком развития), определяют на ощупь подвижность костей мозгового черепа, отмечают наличие и цвет волос, состояние глаз (сомкнутость век, форма и ширина зрачков, блеск и мутность роговиц, кровенаполнение соединительной оболочки век, наличие кровоизлияний в ней).

Проверяют на ощупь плотность хрящей и костей носа, эластичность хрящей ушных раковин и степень прилежания (прижатия) их к голове. Описывают цвет переходной каймы губ, слизистой оболочки десен, преддверия и полости рта.

При наличии выделений из носовых ходов, полости рта, наружных слуховых проходов указывают их характер (слизь, гной, кровь, желудочное содержимое), цвет, консистенцию, запах, наличие потеков, их форму и направление.

При осмотре шеи отмечают кожные складки, их глубину и содержимое.

Определяют форму грудной клетки – бочкообразная (пневмоторакс, рахит), с вогнутыми боковыми контурами (нерасправленные легкие у недоношенных детей). При осторожном сдавливании регистрируют эластичность костно-хрящевого каркаса или патологическую подвижность ребер, грудины, позвоночника. Определяют степень вздутия живота по отношению к высоте реберной дуги при положении трупа на спине. При наличии грыжевых выпячиваний указывают их размер, ширину грыжевого кольца. Измеряют длину пуповидного остатка (в случае отделенной плаценты), отмечают наличие или отсутствие лигатуры, вид материала и особенности узла, расстояние от места ее наложения до свободного конца пуповины (на месте бывшей лигатуры может долго сохранятся полоса от давления). Описывают свободный конец пуповинного остатка – оборванный, обрезанный, подсохший (с указанием цвета и других свойств), характер выделений из сосудов пуповины (кровь, гной). У места прикрепления пуповины к брюшной стенке отмечают наличие или отсутствие «демаркационного кольца» (появляется через 5–24 ч после рождения). Измеряют расстояние от пупка до лонного сочленения. Пуповина у новорожденного сочная, влажная, студенистая, белого цвета. У трупа пуповина подсыхает и может стать очень сухой. Пуповина у живого ребенка тоже подсыхает и через некоторое время отпадает. Поэтому нужно установить, высохла ли пуповина на трупе или это произошло физиологически, при жизни ребенка. Пуповина длиной до 100 см и больше может обвивать шею ребенка и при том неоднократно. В этом случае смерть может наступить и от обвития шеи пуповиной, задушения ею во время родов. Ребенок рождается с петлей из пуповины на шее. Так его и обнаруживают с бледной странгуляционной бороздой. При осмотре трупа не следует сразу же снимать пуповину, а следует сначала описать и сфотографировать обвитие шеи пуповиной (однократное, двукратное) и наличие или отсутствие следа от ее давления.

На верхних и нижних конечностях указывают число пальцев, отмечают длину ногтей по отношению к ногтевому ложу (прикрыто полностью или частично).

Описывают, правильно ли сформированы наружные половые органы. У мальчиков ощупывают мошонку и обращают внимание на степень опущения яичек, у девочек указывают полностью или частично прикрыты малые половые губы большими, цвет слизистой оболочки преддверия влагалища. Осматривают, нет ли выделений из половых органов, мочеиспускательного канала (слизь, моча, кровь), прямой кишки (меконий, его цвет, обильное или незначительное количество).

Труп обязательно взвешивают и измеряют его длину от верхней точки головы до подошвенной поверхности стоп при горизонтальном расположении трупа на спине с разогнутыми тазобедренными и коленными суставами и прямым углом в голеностопном суставе. Регистрируют следующие размеры отдельных частей тела: окружность головы на уровне затылочного и лобного бугров, лобно-затылочный (сагиттальный), межтеменной (поперечный), подбородочно-затылочный (диагональный) размеры, длину ключицы, лопатки, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой кости. Указанные анатомо-антропологические показатели необходимы для объективной оценки развития новорожденного.

Трупные изменения описывают в любой последовательности. Нужно иметь в виду, что у трупов новорожденных кожа и слизистые оболочки по сравнению с трупами взрослых подвержены более раннему и сильному высыханию. В результате подсыхания переходная кайма губ, вершины складок кожи, слизистая оболочка преддверия влагалища при несомкнутой щели, кожа мошонки становятся особенно плотными, имеют буровато-коричневый цвет и могут напоминать обширную ссадину. Строго локализованное появление таких участков без изменения кожи по их периферии нередко позволяет уже макроскопически отличить высыхание от механического повреждения. Трупное окоченение и трупные пятна бывают выражены слабо, охлаждение трупа протекает быстро.

Отмечают имеющиеся механические повреждения. Они могут быть следствием родовой травмы (кефалогематома, отек мягких тканей ягодиц, стоп), наложения акушерских щипцов, выполнения других акушерских манипуляций либо не связаны с родами и акушерской помощью и возникают после рождения.

Родовая опухоль – серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей предлежащей части плода. Она бывает выражена сильно или незначительно, постепенно переходя в обычную окружающую ткань. Родовая опухоль чаще всего располагается на головке, в затылочно-теменной области, в виде тестоватой припухлости, на разрезе студенистого вида, кровянистой. Реже родовая опухоль бывает на лице (при лицевом предлежании) с кровоизлияниями в конъюнктивы, сетчатку, слизистую оболочку полости рта, на ягодицах, мошонке, половых губах с их отеком, кровоизлиянием в яички, придатки, семенные канатики при ягодичном предлежании. К концу 1 – 2-х суток или позднее родовая опухоль обычно рассасывается. Кровяная опухоль (кефалогематома) – скопление крови под надкостницей чаще теменных, реже – затылочной костей. Опухоль ограничена краями кости, медленно рассасывается. Меконий – первородный кал, темно-зеленого цвета, содержимое толстой кишки новорожденного. В первые двое суток меконий из кишечника выделяется, задерживаясь иногда до 3 суток. Состав мекония в различные периоды внутриутробной жизни различен. Это может быть использовано для установления возраста плода. Помарки крови на теле новорожденного при отсутствии у него повреждений образованы кровью матери из родовых путей при родах. Необходимо изъять такие следы для определения группы крови, следует одновременно взять и кровь плода для определения его группы крови.

Судебно-медицинское исследование трупа новорожденного младенца включает исследование полостей черепа, грудной клетки, живота, позвоночного канала, а также конечностей.

Начинать вскрытие рекомендуется с полостей тела, затем вскрывают позвоночник, полость черепа, исследуют конечности. Если вскрытие начато с полости черепа, то могут возникнуть артефициальные кровоизлияния из переполненных кровью сосудов головного мозга и его оболочек, легко травмируемых посмертно.

При подозрении на пневмоторакс (в случаях, где применялись реанимационные мероприятия – вдувание воздуха в легкие под повышенным давлением – «рот в рот» или аппарат искусственного дыхания), вскрытие следует начинать по методу Г.Ф. Пучкова (1976). Производят прокол передней стенки грудной клетки в пятом – шестом межреберье по передней подмышечной линии иглой от шприца, канюля которой предварительно заполняется мыльной пеной (слюной). На наличие воздуха в плевральной полости указывает появление пузырьков на свободном конце иглы.

Серединным разрезом рассекают всю толщу нижней губы (до кости), кожу подбородка (до диафрагмы рта), кожу и подкожную жировую клетчатку шеи, мягкие ткани вдоль всей грудины, все слои передней брюшной стенки. Брюшную полость можно исследовать двумя методами. Первый заключается в том, что серединный разрез через все слои продолжают от мечевидного отростка до лонного сочленения, оставляя пупочное кольцо на 0, 5 – 1, 0 см справа от линии разреза, при этом остаются неповрежденными пупочная вена и пупочные артерии, которые осматривают, отвернув кожно-мышечный лоскут брюшной стенки вправо. При втором способе срединный разрез брюшной стенки проводят от мечевидного отростка вниз и, не доходя до пупочного кольца 2 см, разрез раздваивают. Отсюда вниз продолжают два косых разреза вправо и влево по направлению к середине паховых складок. Образовавшийся треугольный лоскут брюшной стенки захватывают пинцетом выше пупка и оттягивают вперед и вниз. При этом натягивается и становится хорошо видной пупочная вена, идущая к воротам печени в составе круглой связки. На поперечных разрезах исследуют ее содержимое. Затем отсекают круглую связку печени от передней брюшной стенки и лоскут отворачивают вниз. На его внутренней поверхности проходят пупочные артерии от пупочного кольца к подчревным артериям таза и между ними срединная пупочная связка (остаток мочевого протока). Артерии исследуют на нескольких поперечных сечениях.

Желудочно-кишечный тракт перевязывают в 6-ти местах: вход и выход желудка, тонкую кишку в трех местах (если имеется скопление газов обязательно по обе стороны от этих участков) и нижнюю треть прямой кишки. После наложения лигатур производят ревизию органов брюшной полости.

Далее, не повреждая кожи, подрезают с внутренней стороны брюшину и мышцы серединного разреза вдоль реберной дуги от мечевидного отростка влево и вправо до серединной подмышечной линии. С этого дополнительного разреза по направлению вверх отделяют мягкие ткани передней поверхности грудной клетки до передней подмышечной линии, и выше ключиц отсепаровывают кожу шеи до тела и углов нижней челюсти. При таком широком доступе хорошо видны кровоизлияния в кожу и подкожную жировую клетчатку, а при последующем рассечении подкожной мышцы шеи, включая нижний край нижней челюсти, подчелюстные железы. Затем по средней линии рассекают (скальпелем или ножницами) нижнюю челюсть и диафрагму рта и вниз – вход в гортань. Удерживая язык рукой, выделяют органы шеи до верхнего отверстия грудной клетки. Непосредственно под хрящами туго перевязывают трахею вместе с пищеводом. Осматривают хрящи гортани, подъязычную кость и щитовидную железу, последнюю отделяют и взвешивают.

Вскрывают полость грудной клетки. Для этого у свободного конца Т_XI ребра с обеих сторон прокалывают диафрагму и кнаружи от среднеключичной линии иссекают часть ребер с грудиной, ключицы пересекают посредине ножницами. Осматривают степень заполнения плевральных полостей легкими (полностью, частично, прижаты к корням и позвоночнику). Измеряют расстояние между передними краями легких на уровне Т_III ребра. Осматривают вилочковую железу (часто бывают точечные и пятнистые кровоизлияния в капсулу), отделяют ее и взвешивают. Производят ревизию органов грудной полости и выделение либо полного органокомплекса по методу Шора, либо раздельно – грудной и брюшной полостей.

При ревизии грудной и брюшной полостей определяют топографическое расположение органов, наличие патологических скоплений (транссудат, экссудат, кровь, гной), образование спаек (фибринозных, фиброзных) между серозными листками.

Полный органокомплекс располагают на секционном столе задней поверхностью кверху. Вскрывают аорту и пищевод, и ниже лигатуры отворачивают его вниз, обнажая трахею и ее бифуркацию. При этом становятся доступными для осмотра паратрахеальные и бифуркационные узлы, отмечают их величину, сочность, набухание, цвет.

Не разрезая стенку дыхательных путей и легкие, продолжают вскрытие внутренних органов, расположенных ниже диафрагмы. У верхнего полюса почек выделяют надпочечники, измеряют их и отсекают. После взвешивания каждый надпочечник разрезают и отмечают цвет коркового и мозгового слоев, наличие кровоизлияний. При больших кровоизлияниях в мозговом слое надпочечники могут напоминать «мешок» с жидкой кровью. Вскрытие почек, мочеточников и мочевого пузыря производят, как и у взрослых, в едином комплексе. Особенностью внешнего вида почек новорожденных является крупная эмбриональная дольчатость поверхности, а на разрезе следует обращать внимание на отсутствие или наличие мочекислых инфарктов в виде желто-красных точек или полосок по ходу почечных канальцев. Селезенку разрезают продольно. Проводя обушком ножа по поверхности разреза, отмечают наличие или отсутствие соскоба пульпы, его характер (кровь, обильный, умеренный, незначительный, цвет). Селезенку взвешивают.

После этого органокомплекс переворачивают. Вскрывают сердечную сумку и осматривают правильность отхождения аорты и легочной артерии от сердца. Правая половина сердца у новорожденного больше левой. По правой боковой поверхности вскрывают предсердие и желудочек. От верхушки к основанию и несколько влево рассекают переднюю стенку правого желудочка, и, продолжая этот разрез, вскрывают конус легочной артерии. Исследуют артериальный проток. Для этого используют зонд, который вводят в проток через отверстие, расположенное над местом отхождения ветвей легочной артерии (проток направляется в аорту справа налево, снизу вверх). По введенному зонду вскрывают переднюю стенку артериального протока, затем – левую половину сердца. Ножницами надрезают левое ушко. Вводят в него браншу ножниц и рассекают по левой боковой поверхности сердца стенки предсердия и желудочка. Осматривают двустворчатый клапан и эндокард (при фиброэластозе эндокард утолщен, белесый, плотный, с участками обызвествления). От верхушки к основанию сердца и направо разрезают переднюю стенку левого желудочка, далее этим же разрезом через устье аорты вскрывают восходящую часть и дугу аорты. Осматривают аортальные клапаны и устья сосудов. Измеряют окружность аорты и легочной артерии (стеноз устья аорты может быть на уровне клапанов, подклапанный, редко надклапанный; коарктация аорты – сужение перешейка). Передние и задние стенки полостей сердца разводят в противоположные стороны и осматривают межжелудочковую и межпредсердную (бывают дефекты всей перегородки, мембранозной или мышечной части) перегородки, в последней отмечают, открыто ли овальное окно и его размер. Мышцу сердца исследуют, делая фронтальные разрезы через передние и задние стенки и продольные через перегородку. Сердце отделяют и взвешивают. С оставшимися, изолированными от других органов грудной клетки, органами дыхания производят плавательную пробу. Для этого весь комплекс органов дыхания с перевязанной трахеей помещают в воду. Отмечают, всплывет он или нет. После выполнения этой пробы продольным разрезом по задней поверхности вскрывают гортань, трахею и бронхи. Отмечают цвет слизистой оболочки и характер содержимого дыхательных путей (слизь, кровь, меконий и другие инородные массы). На уровне бифуркации трахеи отделяют легкие и взвешивают (с точностью + 0, 5 г). Далее определяют объем легких (Г.К. Герсамия, 1984). Для этого используют сосуд емкостью 200 мл с плотно завинчивающейся пластмассовой крышкой с отверстием диаметром 0, 5 см. Легкие помещают в сосуд, в который до верхнего края отверстия в крышке заливают воду из градуированной бюретки. Объем легких получают вычитанием объема налитой воды из объема сосуда (200 мл). После определения массы и объема проводят плавательную пробу с каждой долей легких, затем легкие вскрывают по сегментам. Поверхность разрезов осматривают, отмечают степень крепитации и консистенцию ткани (пушистая, тестоватая), очаги уплотнения (число, величину, очерченность, локализацию), вид поверхности (гладкая, зернистая, влажная, сухая), цвет (синюшный – участки ателектаза, серовато-красный – воздушная ткань, желтоватый – аспирация мекония, красный – пневмонические очаги). С мелкими кусочками (0, 1х 0, 1 см) из каждого участка проводят плавательную пробу. Ткань легких сдавливают и уточняют отделяемое с поверхности разрезов (например, кровь, кровь с пузырями воздуха, меконий, мутная сероватая жидкость, серозный экссудат, гной). Отмечают состояние внутрилегочных бронхов, указывая их содержимое.

На следующем этапе проводят водную желудочно-кишечную пробу и исследуют другие органы и системы. Желудок и кишечник с лигатурами отделяют от брыжейки и опускают в воду. При наличии воздуха весь комплекс или части его всплывают. Невсплывший желудок и кишечник ножницами вскрывают в нескольких отделах под водой, что позволяет выявить даже небольшое количество воздуха по выделению пузырьков.

При отсутствии необходимости (у живорожденных) в проведении водной желудочно-кишечной пробы соблюдают другую последовательность. Печень поворачивают нижней поверхностью вверх для свободного доступа к желчному пузырю. Вскрывают желудок по большой его кривизне и двенадцатиперстную кишку. Отмечают состояние слизистой оболочки и содержимого, раскрывают дуоденальный сосочек. Надавливая на желчный пузырь, выясняют проходимость желчных путей, после чего вскрывают желчный пузырь, отмечая его содержимое и состояние слизистой оболочки. Печень разрезают во фронтальной плоскости на несколько фрагментов. Поджелудочную железу вскрывают либо поперечными разрезами, либо по всей длине. Кишечник вскрывают на всем протяжении.

У девочек отмечают форму матки, исследуют ее полость, шейку и яичники, у мальчиков исследуют мошонку и яички.

Исследование головы и вскрытие полости черепа можно проводить разными методами.

Метод Фишера. Труп укладывают лицом вверх. Производят фронтальный разрез кожи и апоневроза через теменные бугры от одного сосцевидного отростка до другого. При наличии родовой опухоли осматривают кости свода черепа, описывают цвет кефалогематомы (красный, красновато-желтоватый). Отмечают размер родничков, подвижность швов черепа, наличие кровоизлияний в пластинках родничков и по ходу швов. Скальпелем через большой родничок вскрывают продольный синус, в отверстие вставляют браншу ножниц и продольный синус вскрывают на всем протяжении по одноименному шву. Осторожным сдавлением теменных костей достигается их расхождение, что дает возможность осмотреть продольный синус и его содержимое. Далее острой браншей ножниц или скальпелем прокалывают пластинку большого родничка, отступая влево и вправо на 1, 0 – 1, 5 см от срединной линии (описывают кефалогематому, трещины, вдавления, переломы). В отверстие вставляют тупую браншу ножниц и, удерживая ножницы под острым углом к поверхности черепа, продольно, не повреждая сагиттального синуса, рассекают лобную кость до лобного бугра, затем разрез продолжают кнаружи и кзади до основного родничка (пластинка этого родничка остается нетронутой). Ножницы извлекают и с первоначальной точки прокола продольно разрезают теменную кость, пересекают ламбдовидный шов и в чешуе затылочной кости разрез продолжают латерально, затем поворачивают вперед, разрезая чешую височной кости до основного родничка. Вырезанный костный фрагмент удерживают на пластинке основного родничка и отворачивают в сторону. Аналогично вскрывают череп с другой стороны (рис.). Через образованные «окна» осматривают мягкую мозговую оболочку, борозды и извилины больших полушарий. Наклонив вправо или влево голову трупа, осматривают серповидный отросток, верхние мозговые вены, впадающие в продольный синус. Приподнимая затылочные доли, осматривают намет мозжечка. Каждое полушарие извлекают отдельно после пересечения ножек и ствола мозга. Повторно осматривают серповидный отросток и намет мозжечка. Затем рассекают намет скальпелем по переднему краю пирамид височных костей. Из задней черепной ямки пальцами левой руки приподнимают продолговатый мозг и полушария мозжечка. Продолговатый мозг отделяют скальпелем от спинного мозга и извлекают.

Метод Е. П. Смоличевой. Труп укладывают лицом вниз, чтобы голова, поддерживаемая левой рукой эксперта, свисала с края стола. Мягкие ткани головы вскрывают так, как описано выше. Затем вскрывают продольный синус на всем его протяжении. Раздвигают теменные кости и осматривают продольный синус Кровь из него удаляют марлей, и одну из стенок синуса на границе с теменной костью рассекают скальпелем. Далее ножницами последовательно рассекают венечный и ламбдовидный швы вместе с твердой мозговой оболочкой по направлению к основанию черепа; задний разрез продолжают по височной кости кпереди до основного родничка. После этого теменную кость и часть чешуи височной кости легко отвернуть кнаружи. Осмотрев мягкую мозговую оболочку, голову поворачивают набок. При этом соответствующее полушарие вместе с подвижным костным фрагментом, поддерживаемое левой рукой, в силу тяжести отходит от серповидного отростка, что дает возможность его осмотреть; доступны для осмотра оказываются также часть полушария, сосуды мягкой мозговой оболочки. Затем рассекают вторую стенку продольного синуса и точно так же исследуют другую сторону. Для лучшего осмотра мозжечкового намета голову сгибают кпереди. При этом обе затылочные доли в силу тяжести отходят от намета мозжечка. Затем труп кладут на спину. Серповидный отросток спереди пересекают, голову отгибают кзади, при этом большие полушария отходят от основания черепа. Под контролем глаза извлекают внутренние сонные артерии, черепно-мозговые нервы, ножки мозга. Извлекают оба полушария, соединенные мозолистым телом; затем удаляют мозжечковый намет, ствол мозга вместе с мозжечком.

Осматривают основание черепа, вскрывают и исследуют полость среднего уха. Для исследования полости носа и нижней носовой раковины производят фронтальный распил основания черепа, вдоль малых крыльев основной кости до суставных отростков нижней челюсти.

Мозг исследуют любым методом (предпочтительнее способ Флексига или Буяльского).

Переходя к исследованию позвоночника, прежде всего, следует определить, нет ли патологической его растяжимости. Ее определяют необычной подвижностью («как гармоника») позвонков в шейном и грудном отделах по продольной оси при фиксации позвоночника одной рукой в грудном отделе и введением пальца другой руки в большое затылочное отверстие (Ю.В. Гулькевич, 1965). Необычная подвижность в сочетании с кровоизлиянием в переднюю продольную связку документирует травматическую этиологию этой подвижности. Рекомендуется также поперечно рассекать межпозвоночные хрящи в местах, где определяется повышенная подвижность позвонков, в связи с тем, что в передней продольной связке кровоизлияния часто локализуются в местах соединения ее с межпозвоночными дисками.

Позвоночник вскрывают со стороны грудной и брюшной полостей. Поперечно рассекают межпозвоночный диск между L_III и L_IY поясничными позвонками и брюшком острого скальпеля (но не ножницами) производят разрез до большого затылочного отверстия с двух сторон между телами и дужками позвонков. Поверхность разреза выглядит ровной, гладкой, хорошо выделяются кровоизлияния. После удаления в едином комплексе тел позвонков исследуют на разрезах продольные связки, межпозвоночные хрящи, корешки. Перерезают твердую мозговую оболочку в месте прикрепления ее к краям большого затылочного отверстия. Затем захватывают пинцетом нижнюю часть твердой мозговой оболочки и, поочередно потягивая ее вправо и влево, рассекают корешки с обеих сторон и извлекают спинной мозг вместе с оболочками. Осматривают эпидуральную клетчатку, отмечают локализацию и размер кровоизлияний. Кровоизлияния в корешках и ганглиях выявляют, разрезая оставшуюся хрящевую часть тел позвонков и соединений между дужками позвонков.

Твердую оболочку извлеченного спинного мозга вскрывают продольным разрезом по передней поверхности. В толще ее могут быть обнаружены кровоизлияния. Субарахноидальные кровоизлияния обычно хорошо просвечивают через паутинную оболочку, водой они не смываются.

Спинной мозг исследуют на серии поперечных разрезов. Регистрируют кровоизлияния (гематомиелию), размягчения, кисты и разрывы. Судебно-медицинское исследование трупа завершают исследованием мягких тканей и костей конечностей.

В каждом случае необходимо исследовать ядра окостенения в нижних эпифизах бедренных костей, таранных и пяточных костях. Дугообразным разрезом по нижнему краю коленной чашечки вскрывают коленный сустав и обнажают нижний эпифиз бедренной кости. Его рассекают на несколько поперечных пластин толщиной 0, 5 – 1, 0 см каждая. На пластинах определяют наличие и диаметр ядра окостенения (ядро Бекляра), а также линию эндохондрального окостенения (граница между хрящом и губчатой костью). Последняя очерчена резко и в ней видна тонкая полупрозрачная белая полоска обызвествления хряща. Поперечным разрезом по задней и боковым поверхностям голеностопного сустава рассекают мягкие ткани и отсепаровывают лоскут вниз почти до средней части стопы, обнажают задний отросток таранной и бугор пяточной кости. От этих анатомических точек производят горизонтальные разрезы каждой кости.

Производят исследование частей последа: пуповины, плаценты, оболочек, если они доставлены вместе с трупом.

После расправления плаценты на ровной поверхности измеряют максимальный диаметр и толщину ее. Определяют массу плаценты, которая находится в прямой зависимости от массы плода, возраста матери, числа родов, массы матери. Производят раздельный осмотр материнской и плодовой поверхности плаценты. Следует помнить, что большинство патологических процессов последа можно диагностировать невооруженным глазом, при этом удается судить о степени распространенности процесса и его интенсивности.

На материнской поверхности отмечают размеры очагов отложения фибрина, окраску, которая зависит в основном от количества фетального гемоглобина (например, отмечают побледнение при гемолитической болезни новорожденных, при антенатальной смерти в результате прекращения циркуляции крови в фетальных сосудах). Описывают число и размеры белых инфарктов, участков обызвествления. Отмечают целость долек, наличие свертков крови при отслойке плаценты. На плодовой поверхности описывают место прикрепления пуповины: центральное, эксцентричное, краевое, оболочечное. Отмечают, имеется ли прокрашивание плодовой поверхности плаценты меконием, что может свидетельствовать о внутриутробной асфиксии плода.

После осмотра плаценту рассекают большим ножом от материнской к плодовой поверхности на платины толщиной около 1, 0 см и исследуют поверхность каждого разреза для выявления белых инфарктов, межворсинчатых тромбов, кист, первичных опухолей.

При исследовании пуповины измеряют длину, отмечают степень ее извитости, истинные узлы, отек, помутнения, кровоизлияния в слизистой соединительной ткани, стенку сосудов, регистрируют обтурационные и пристеночные тромбы в сосудах, надрывы, разрывы сосудов. В оболочках отмечают утолщения и помутнения их, прокрашивание меконием, очаги кровоизлияний.

Особенности свободного конца пуповины (разрез, разрывы) сопоставляют с концом пуповинного остатка плода.