Anamnesis vitae

История болезни

Больной: Бутин Сергей Гурьянович 47 лет.

Диагноз:

Основное заболевание : ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК I ст.;

Киров-2004г.

Паспортные данные:

Ф.И.О.: Бутин Сергей Гурьянович.

Возраст: 47 лет.

Место жительства: г.Киров, ул. Ленина127/53.

Место работы: вагонное депо.

Должность: главный инженер.

Семейное положение:???

Дата поступления в больницу: 15.11.04г.

Диагноз при поступлении:???

Клинический диагноз:

Основное заболевание:???

Сопутствующие заболевания:???

Жалобы

Жалобы на момент поступления:

Головная боль ноющего характера в области затылка.

Головокружение и слабость по словам больного присутствуют постоянно.

Чувство сдавления за грудиной возникают после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), проходят после отдыха.

Одышка смешанного характера, появляющаяся после небольшой физической нагрузки (подъем на 2 этаж), проходящая после отдыха

Anamnesis morbi

Больным считает себя с 2001 года, когда стал отмечать головные боли и головокружение.

?????????????????????????????????????????????????????????? Обратилсяась к врачу и была направлена на стационарное лечение, чем лечилась не помнит, но была выписана с улучшением. Тогда же был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, II функциональный класс. До этих пор подобных жалоб не было, повышения АД не отмечала. С тех пор постоянно принимает лечение: Кардофен, Нитроглицерин (во время приступов). Сейчас принимает Энап, Верапамил во время приступов. В течение последних 10-12 лет состояние остовалось относительно стабильным, с медленной прогрессией симптомов. Наблюдалась у терапевта на диспансерном учете, стационарное лечение до настоящего момента не получала. В ноябре- декабре 2002 года состояние стало ухудшаться: усилились головные боли, головокружение, участились боли в сердце, жгущие, колящие с иррадиадиацией в левый сосок, ключицу и лопатку.Чаще боли возникают по ночам, что нарушает сон, снимается Верапамилом. Обратилась в поликлинику и была направлена в стационар для обследования и назначения адекватной терапии. Одышка появилась в 1989 году и с тех пор медленно прогрессирует, в настоящее время появляется при небольшой физической нагрузке (подъем на 1-2 этаж), проходит в покое, иногда появляется во время приступа боли.

Артериальное давление повышается с 1989 года (до 140/70). В настоящее время повышается до значений 200/110 мм рт ст.

Anamnesis vitae

Родилась 25 апреля 1929 года в п. Александровский, первый ребенок в семье, есть младший брат. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные.

После школы закончила курсы бухгалтеров, работала зам. Начальника счетного отдела (работа связана с сильным психоэмоциональным перенапряжением и стрессами).

В настояще время проживает в городе Кирове в благоустроенной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Была замужем, муж умер в 1989 году. Больная на пенсии.

Менструации с 16 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. 9 беременностей, 6 абортов, трое родов, течение родов без особенностей климакс с 54 лет.

Перенесенные заболевания: в детстве дифтерия, корь, тонзиллит (2-3 раза в год). Хронический обструктивный бронхит с 1982 года. Хронический гастрит с 1965 г.

Травм и ранений не было. Перенесенные операции: нет.

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.У родственников отец, бабушка по отцовской линии страдали ИБС, умерли от инфаркта миокарда, брат и дети страдают ИБС.Вредных привычек нет. Судимость отрицает.Санаторно-курортное лечение проходит регулярно.