Заявление на выплату страховой суммы по риску

Факс: (495) 790-71-90

e-mail: info@nsglife.ru www.nsglife.ru

Генеральному директору

ООО «НСГ Страхование жизни»

Велевой Л.В.

От ________________________________________

(Ф.И.О. Застрахованного)

Заявление на выплату страховой суммы по риску

«Дожитие Застрахованного лица»

серия полиса __ КАПИТАЛ_ ______________ полис № _________________________

паспортные данные Застрахованного серия________________ № ______________________________________

кем выдан ______________________________________________________________ когда _______________________ адрес для корреспонденции Застрахованного ______________________________________________

номер телефона Застрахованного ________________________________________________________

E-mail _____________________________________________________________________________

Настоящее Заявление на страховую выплату вышеуказанного полиса.

Прошу произвести выплату страховой суммы в связи с окончанием действия периода оплаты Программы ДСЖ «КАПИТАЛ» по риску «Дожитие Застрахованного лица» и причитающиеся денежные средства перечислить по следующим реквизитам:

Город: _________________________________________________________________

Банк: __________________________________________________________________

Отделение: ______________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________________ (9 цифр)

ИНН ___________________________________________________________________(10 цифр)

к/с банка: _______________________________________________________________(20 цифр)

р/с банка: _______________________________________________________________(20 цифр)

л/с _____________________________________________________________________(20 цифр)

счет карты _______________________________________________________________(16 цифр)

владелец счета ____________________________________________________________

Если владельцем счета не является Застрахованное лицо, то необходимо приложить нотариальную доверенность на получение денежных средств.

Если Страхователь не является Застрахованным лицом, то при выплате страховой суммы Страховщиком будет удержан НДФЛ в соответствии с пп.2 п.1 ст.213 НК РФ.

Согласно п.34.4 Программы ДСЖ «КАПИТАЛ» для получения страховой выплаты - ежегодно, на очередную годовщину действия Договора страхования, Страховщику предоставляются следующие документы:

1.Заявление на выплату по установленной Страховщиком форме.

2.Копия паспорта получателя страховой выплаты, заверенная нотариально, при этом дата заверения должна быть не ранее, чем дата очередной годовщины действия Договора страхования

Сумма страховых взносов, оплаченных за время периода оплаты _______________________

_____________________________________ _________________________

подпись Страхователядата

_____________________________________

подпись Застрахованного

_____________________________________

подпись Дополнительно Застрахованного