Тема: основные направления в психотерапии. Динамическое направление

Общая характеристика направления.

Основой динамической психотерапии является достижение понимания динамики психической жизни индивида, основанного на концепции бессознательного. Динамическая психотерапия известна также под названием психоаналитической психотерапии, ориентированной на инсайттерапию, эксплоративную психотерапию. В ней акцентируется внимание на воздействии прошлого опыта на формирование определенного стиля поведения – через особые когнитивные способы (защита), межличностное взаимодействие и восприятие партнера по общению (перенос), - которому пациент следует в течение жизни и который таким образом влияет на его здоровье.

Динамическая психотерапия берет начало от классического психоанализа З.Фрейда. Согласно динамической психотерапии, определяющим в понимании природы человека и его болезней является то, что все психические феномены – это результат взаимодействия и борьбы интрапсихических сил. В соответствии с теорией конфликта инстинктов З.Фрейд описал основные силы в этой борьбе, которые участвуют в происхождении неврозов: «Человек заболевает в результате интрапсихического конфликта между требованиями инстинктивной жизни и сопротивлением им».

Психоаналитический подход включает пять фундаментальных принципов: динамический, экономический, структурный, принцип развития, принцип адаптации. На этих принципах основывается психоаналитическое наследие, для которого наиболее существенными являются следующие положения:

1) главное значение имеют человеческие инстинктивные импульсы, их выражение и трансформация и, что наиболее важно, их подавление, посредством которого удается избежать болезненных чувств или переживаний неприятных мыслей, желаний и воздействия сознания;

2) вера, что такое подавление является, по существу, сексуальным, что причиной расстройства является неправильное либидозное, или психосексуальное, развитие;

3) идея, что корни неправильного психосексуального развития находятся в далеком прошлом, в детских конфликтах или травмах, особенно это касается родительского эдипова комплекса, выраженного в классическом желании противоположного по полу родителя;

4) уверенность в сопротивлении выявлению эдипова комплекса, его быстром восстановлении;

5) мысль о том, что, по существу, мы имеем дело с борьбой между биологическими внутренними импульсами (инстинктами – Ид) и выступающим в роли защиты по отношению к внешней реальности Эго – в общем контексте моральных правил или стандартов (Супер-Эго);

6) приверженность концепции психического детерминизма, или причинности, согласно которой психические феномены, так же как и поведение, не изменяются случайно, а связаны с событиями, которые предшествуют им, и, если не делаются осознанными, невольно являются основанием для повторения.

Терапевтические изменения и лечебный процесс в динамической психотерапии своей конечной целью имеют осознание бессознательного. Это означает, что психотерапевт вызывает изменения, которые облегчают проявление и понимание пациентом БСЗ, в основном либидозного содержания. Динамический психотерапевт ищет способ раскрытия у пациента преимущественно сексуального подавленного содержания и сопротивления этому, чего он добивается путем медленного, скрупулезного объяснения и разгадывания исторического значения психических явлений и косвенных форм, в которых выражаются закамуфлированные конфликты, лежащие в их основе. В лучшем случае данная концепция лечения означает возможность полной реорганизации личности при окончательном разрешении невротического конфликта. Наиболее важным проявлением этого служит разрешение эдипова комплекса, что традиционно считается необходимым для здоровой личности. Окончательная интеграция личности означает власть Эго над импульсами Ид.

Центральным в природе терапевтического взаимодействия в динамической психотерапии является постоянное осторожное внимание к особым отношениям между психотерапевтом и пациентом, что касается как субъекта, так и объекта анализа. Исторически были описаны две роли психотерапевта: первичная – с принятием во внимание явлений переноса, и более поздняя, вторичная – с осуществлением рабочего, или терапевтического, союза. Первичная позиция базируется на рекомендациях З.Фрейда: 1) аналитик подобен зеркалу по отношению к пациенту, отражая только то, что дает пациент, и, не внося собственные чувства; 2) аналитик следует позиции отсутствующего, или роли воздерживающегося, т.е. технические установки должны объединяться с этическими, для того, чтобы предотвратить предложение психотерапевтом любви пациенту, которой тот страстно желает. Сравнительно недавно возникшая концепция терапевтического союза отражает альтернативные, нерегрессивные, рациональные отношения между пациентом и психотерапевтом. В этом случае психотерапевт стремится к формированию реального и зрелого союза с сознательным, зрелым Эго пациента и поощряет его быть партнером в выявлении его трудностей.

Динамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления. Анализ как задача психотерапевта облегчается четырьмя специфическими процедурами: конфронтацией, прояснением (классификацией), интерпретацией и прорабатыванием. Методика свободных ассоциаций с самого начала является основным способом взаимодействия психотерапевта с «бесцензурным» содержанием психики пациента. Она служит главной процедурой для выявления «сырого» материала, на котором базируется анализ. Анализ включает также освещение сновидений, которые З.Фрейд считал «королевской дорогой к БСЗ». Конфронтация обращена к распознаванию пациентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию. Прояснение предполагает помещение явлений в «резкий фокус», чтобы отделить важные аспекты от незначительных. Интерпретация следует за полученным материалом, определяя (в вопросительной форме) основной смысл или причину события. Прорабатывание обращено к повторению, постепенному и тщательно разработанному исследованию интерпретаций и сопротивление до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимание пациента. Интерпретация является наиболее важной процедурой, а прорабатывание – самой длительной частью психотерапии, которая ко всему прочему обязательно включает самостоятельную работу пациента вне психотерапевтических часов.

Таким образом, основные категории могут быть сформулированы следующим образом:

1) концепция патологии основана на признании существования конфликта в сфере ранних либидозных желаний, которые остаются вне сознания;

2) здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем победы Эго над Ид, т.е. через усиление Эго;

3) желательные изменения – это достижение глубокого инсайта, т.е. понимание далекого прошлого;

4) временной подход является историческим;

5) лечение требуется долговременное и интенсивное;

6) задача психотерапевта заключается в понимании содержания БСЗ области психики пациента, ее исторического скрытого значения;

7) психотерапевтическая техника основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, обмолвок и сновидений;

8) лечебная модель является медицинской и авторитарной;

Динамическая психотерапия представлена многочисленными зарубежными и реже – отечественными вариантами этого направления.

За рубежом прототипом динамического направления является классический психоанализ, а варианты динамической психотерапии на практике представлены явными и скрытыми модификациями теоретических концепций и технических приемов З.Фрейда. Они включают попытки: частичного или полного смещения биологического фокуса в межличностные, социальные, этические и культурные сферы (индивидуальная психология А.Адлера, характерологический анализ К.Хорни, интерперсональная психотерапия Г.Салливана, гуманистический психоанализ Э.Фромма и т.д.); расширения или усиления Эго за счет более ранних или адаптивных свойств (Эго-анализ М.Кляйн); ориентировки во времени посредством сосредоточения внимания на первобытном прошлом человека (аналитическая психология К.Юнга), на его настоящем и/или будущем (индивидуальная психология А.Адлера); расширения лечебных процедур путем изменения диапазона и целей лечения (волевая терапия В.Ранка) и пр.

Из отечественных видов психотерапии к динамическому направлению могут быть отнесены патогенетическая психотерапия В.Н.Мясищева и личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Б.Д.Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.

Классический психоанализ.

Этим термином обозначается: 1) направление глубинной психологии, рассматривающее бессознательное в качестве детерминанты развития и функционирования личности; 2) психотерапевтическая система, в основе которой лежит выявление особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами. Первоначально З.Фрейд занимался медицинской практикой; затем электротерапией и гипнозом и только после всего этого пришел к психоанализу.

1. Становление и развитие. Более 40 лет З.Фрейд развивал свою теорию личности. Он н6аписал огромное количество трудов, а разнообразные и меняющиеся аспекты его теории неохватны. Годы творчества З.Фрейда можно разделить на четыре периода.

Первый период (примерно с 1895 по 1900 гг.) – это годы сотрудничества с Брейером. В это время зародились его теории бессознательной мотивации, подавления, сопротивления, переноса, тревожности и этиологии неврозов, которые основывались на его работе с пациентами с использованием гипноза и свободных ассоциаций. Эти методы стали основой психоанализа.

Второй период (с 1900 по 1910 гг.) был периодом развития фрейдовской теории сексуальности – от идеи, что причиной невроза является сексуальная травма, до предположения, что наиболее важным для этиологии является сексуальное развитие, - теории первичного инстинкта, или теории либидо.

Третий период (с 1910 по 1920 гг.) начался с атаки А.Адлера на теорию сексуальности З.Фрейда и «дезертирства» К.Юнга. Признание важности агрессии как внутреннего импульса заложило основу второй теории инстинктов, окончательный вариант которой был представлен в начале 1920-х гг.

Четвертый период (1920 – 1939 гг.) – З.Фрейд концентрировался на методах терапии и на расширении терапевтической практики. Тем не менее, новых методов не появилось. Интересы З.Фрейда перешли от терапии на общество, и в своих работах он скорее объяснял свои уже существующие теории, чем создавал новые.

2. Философия и концепция. Научный подход З.Фрейда основывался на биологии.

Инстинкты. Психическая энергия – то же самое, что энергия физическая. Каждая из них может превращаться в другую. Инстинкты составляют психическую энергию, представляя собой переход физической энергии в психическую. Инстинкты управляют и направляют поведение, цель которого – удовлетворение потребностей, возникших из инстинктов. Потребности создают напряжение, а поведение направлено на снижение этого напряжения. Напряжение неприятно; снижение напряжения доставляет удовольствие. Эта концепция удовлетворения потребностей и есть «принцип удовольствия», попытка максимально снизить напряжение и возбуждение.

Существует множество инстинктов, но они все могут быть разделены на две группы: Эрос и Танатос. Эрос – это инстинкт жизни, самосохранения и сохранения рода, любви к себе и любви к объекту. Энергия этого инстинкта называется либидо. Танатос – это инстинкт смерти и разрушения. Он включает в себя агрессию и навязчивые действия – автоматическое повторение более ранних ситуаций с целью совершенствования и контроля над ними; навязчивые действия могут быть сильнее принципа удовольствия. Инстинкты составляют динамику личности. Базовые инстинкты могут действовать совместно или друг против друга.

Бессознательное и сознание. Часть жизни человека проходит вне сознания. Бессознательное влияет на переживание и поведение, содержит некоторые факты или впечатления, неприемлемые для осознания, а также те, которые сравнительно легко могут быть осознаны. Неприемлемый для осознания материал устраняется из сознательного мышления, вовсе не допускается в сознание либо вытесняется из него. Приемлемый материал располагается в части бессознательного, получившей название предсознательного. Материал может оставаться в предсознании, не вызывая проблем, и обычно становится осознанными без терапии. Предсознание можно представить как экран между сознанием и бессознательным. Бессознательный материал может быть модифицирован и появляться в сознании в искаженном виде, как в сновидениях. Сознание выполняет функцию органа чувств для восприятия психических качеств. В отличие от двух видов бессознательного, сознание не обладает памятью, и состояние сознания очень кратковременно.

Структура личности. Личность состоит из трех основных систем: Ид, Эго и Супер-эго. Хотя каждая из этих систем имеет собственные функции, принципы действия, динамику и механизмы, все три тесно взаимодействуют между собой. Поведение обычно является результатом взаимодействия этих систем.

Ид – это исходная система, из которой выделились Эго и Супер-эго. Оно включает все унаследованное и конституциональное, в том числе инстинкты, дающие энергию двум другим системам. Ид стремится к удовлетворению инстинктивных потребностей исходя из принципа удовольствия. Его психические процессы первичны, они представляют собой хаотичные попытки достичь немедленного удовлетворения. Ид не руководствуется логикой; оно содержит противоречивые, но сосуществующие импульсы. Ид есть вместилище бессознательного.

Эго является частью Ид, претерпевшей модификацию под влиянием внешнего мира. Оно развивается из Ид в силу потребности организма совладать с реальностью для удовлетворения инстинктивных потребностей. Оно находится под влиянием принципа реальности, который состоит в отсрочке немедленного удовлетворения в связи с социальными требованиями. Оно действует посредством вторичных процессов: восприятия, решения проблем и вытеснения – иначе говоря, на основе реалистичного, логического мышления и исследования реальности. Эго есть исполнительная часть личности, опосредующая и примиряющая требования Ид, Супер-эго и внешнего мира.

Супер-эго является частью Эго, которая включает стандарты общества, сформированные преимущественно под влиянием родителей в раннем детстве. Кроме того, Супер-эго содержит поздние, не родительские влияния и собственные идеалы человека. Совесть является одной из подсистем Супер-эго; другой подсистемой является Эго-идеал индивида. Супер-эго пытается затормозить импульсы Ид, убедить Эго заменить реалистичные цели моралистическими, стремиться к совершенству. Оно противостоит Ид и Эго. Большая часть Супер-эго бессознательна.

Личностная динамика. Нормальное развитие предполагает постоянное столкновение между инстинктивными импульсами, которые требуют немедленного удовлетворения, и сдерживающими силами моралистического общества и реальностями физического мира. Существует четыре источника напряжения: процессы физиологического роста, фрустрация, конфликты и угрозы. Индивид вынужден осваивать методы ослабления напряжения, реагируя по-разному, иногда нормально, а иногда анормально. Процессы, благодаря которым удается управлять инстинктивным напряжением, включают идентификацию, замещение, сублимацию, тревогу и защиту от нее, в том числе защитные механизмы.

Понятие невроза и защитные механизмы. Теория душевных расстройств неоднократно претерпевала изменения, развиваясь параллельно с теорией психоанализа как психотерапевтического метода, теорией личности и психопатологии. Рассмотрим наиболее общий конденсат психоаналитической модели невроза.

Первое различение касается неврозов как таковых, или психоневрозов, и так называемых актуальных неврозов. Первые З.Фрейд связывал с задержками и фиксациями на стадиях психосексуального развития и его интерес, прежде всего, был сосредоточен на проблеме невротического конфликта как психической причины невроза и терапевтического «фокуса» психоанализа. Актуальные неврозы первоначально были обособлены от психоневрозов в силу, как представлялось, их очевидной связи с непосредственно пережитой психотравмой или слабостью соматического органа вследствие недавнего заболевания. Однако очень скоро выявилась упрощенность подобного подхода.

Понятие о травме осложнялось, поскольку в ходе психоанализа под актуальной травмой у пациента скрывались длительные, растянутые во времени или отнесенные к прошлому неразрешенные невротические конфликты. Усложнению картины этиологии невроза сопутствовал также и пересмотр цели лечения: психоанализ, первоначально направленный непосредственно на облегчение симптомов, все более трансформировался в сложную и длительную процедуру реконструкции обстоятельств их порождения, где внешние жизненные события и их фантазийно-защитная переработка стали занимать центральное место. Учитывая сказанное, обрисуем обобщенную модель невроза.

Невротический конфликт развивается из столкновения влечений (сексуальных и агрессивных), не находящих полной или хотя бы частичной разрядки из-за чрезмерного давления внутренних запретов, а также в силу их непомерной интенсивности и принудительного характера или амбивалентности и противоречивости, с которыми незрелый психический аппарат ребенка не в силах совладать. Это первая причина невротического страха и своего рода мотив порождения защитных механизмов в качестве способов психического выживания и сохранения целостности Я.

Содержательно страхи разнообразны; группируя их по некоторому общему радикалу или теме, можно выделить страхи, связанные с потерей расположения объекта любви, страх нанесения ему ущерба или повреждения; страх кастрации, и производные от него – страх наказания, лишения чего-то существенного, ипохондрические страхи, страхи потери лица, связанные со страхом стыда; страх потери дееспособности и потенции. Страх и противодействующая ему защита создают соответствующую композицию и содержание невротического конфликта, составляющие суть аналитического понимания невроза.

Защитные процессы и реализующие их механизмы в современном психоанализе трактуют довольно широко; также различны попытки их систематизации. За основу классификации защитных механизмов могут быть взяты следующие направления и критерии:

1) по соотнесению со стадиями психосексуального развития, что представляется достаточно обоснованным идеями о развитии защитных механизмов. Исходя из модели З.Фрейда, интроекция (впитывание, уподобление себе) образуется на оральной стадии; проекция, изоляция, изгнание, уничтожение, отрицание, рационализация берут начало, по-видимому, на анальной стадии; вытеснение, смещение, замещение, идентификация – приобретение эдиповой эпохи; интеллектуализация и сублимация – генитальной стадии.

2) механизмы защиты могут быть динамичны, изменчивы, специфичны в зависимости от типа угрозы, индивидуальных особенностей и структуры личности.

3) защиты могут из мобильных помощников разрешения угрожающих состояний и ситуаций превратиться в навязчивых спутников на всю жизнь.

4) защитные механизмы могут быть соотнесены с преимущественно определенной патологией, неврозом или более тяжелыми расстройствами пограничного или психотического уровня.