Укажите, какие лекарственные средства, снижающие уровень холестерина в крови, Вы принимаете в настоящее время.

Форма 1а

Анкета

Для пациентов с артериальной гипертонией

Пол- муж, жен (нужное подчеркнуть) Возраст ________лет

Длительность заболевания (артериальная гипертония) ________ лет

Образование: среднее ٱ среднее специальное ٱ высшее ٱ

Социальное положение: служащий ٱ рабочий ٱ

частный предприниматель ٱ пенсионер ٱ инвалид ٱ

Укажите, какие лекарственные средства, снижающие артериальное давление, Вы принимаете в настоящее время.

2. Регулярно ли Вы принимаете лекарственные средства, снижающие артериальное давление?

Ежедневно и постоянно ٱ Только при повышении артериального давления ٱ

3. Как Вы оцениваете эффективность (степень снижения артериального давления), принимаемых Вами гипотензивных препаратов?

Отлично ٱ Хорошо ٱ Удовлетворительно ٱ Неудовлетворительно ٱ

4. Как Вы оцениваете переносимость (отсутствие побочных эффектов), принимаемых Вами гипотензивных препаратов?

Отлично ٱ Хорошо ٱ Удовлетворительно ٱ Неудовлетворительно ٱ

5. Как часто Вы посещаете врача в поликлинике по поводу повышенного артериального давления?

Укажите среднюю частоту посещений в месяц ________ или в год _______

Пользуюсь услугами частного врача ٱ

6. Укажите, до которого уровня по Вашему мнению, следует снижать артериальное давление?

Менее 140/90 мм.рт.ст. ٱ Менее 160/100 мм.рт.ст. ٱ

До уровня артериального давления, при котором

не беспокоят симптомы заболевания ٱ

7. Какими источниками информации о лекарственных средствах, снижающих артериальное давление, Вы пользуетесь, чтобы решить вопрос о покупке какого-либо гипотензивного препарата?

Рекомендации лечащего врача ٱ

Рекламная информация о препарате (в печати, по радио и телевидению) ٱ

Научно-популярная литература (журнал «Здоровье» и т.п.) ٱ

Рекомендации знакомых, соседей ٱ

Прочее (указать) _______________________________________________

8. Какую ежемесячную сумму, затрачиваемую на приобретение лекарственных средств, снижающих артериальное давление, Вы считаете приемлемой?

менее 100 руб ٱ 100 – 200 руб ٱ 200 – 300 руб ٱ 300 – 500 руб ٱ

500 – 1000 руб ٱ более 1000 руб. ٱ Другое (указать) ______________.

Укажите, какие лекарственные средства, снижающие уровень холестерина в крови, Вы принимаете в настоящее время.

10. Регулярно ли Вы принимаете лекарственные средства, снижающие уровень холестерина в крови?

Ежедневно и постоянно ٱ Курсами различной продолжительности Эпизодически

11. Как Вы оцениваете переносимость (отсутствие побочных эффектов), принимаемых Вами препаратов снижающих уровень холестерина в крови?

Отлично ٱ Хорошо ٱ Удовлетворительно ٱ Неудовлетворительно ٱ

12. Как часто Вы посещаете врача в поликлинике по поводу повышенного уровень холестерина в крови?

Укажите среднюю частоту посещений в месяц ________ или в год _______

Пользуюсь услугами частного врача ٱ

13. Какими источниками информации о лекарственных средствах, снижающих уровень холестерина в крови, Вы пользуетесь, чтобы решить вопрос о покупке какого-либо препарата?

Рекомендации лечащего врача ٱ

Рекламная информация о препарате (в печати, по радио и телевидению) ٱ

Научно-популярная литература (журнал «Здоровье» и т.п.) ٱ

Рекомендации знакомых, соседей ٱ

Прочее (указать) _______________________________________________

14. Какую ежемесячную сумму, затрачиваемую на приобретение лекарственных средств, снижающих уровень холестерина в крови, Вы считаете приемлемой?

менее 100 руб ٱ 100 – 200 руб ٱ 200 – 300 руб ٱ 300 – 500 руб ٱ

500 – 1000 руб ٱ более 1000 руб. ٱ Другое (указать) ______________.