Эпидемиология

Азартные игры распространены во всем мире. В США, по данным широкомасштаб­ных эпидемиологических исследований, большинство людей время от времени играет в азартные игры. Среди всего населения 86% когда-нибудь играло на деньги, 68% играло в течение текущего года (Rotter, 2004). Однако всегда находятся те, кто рискует больше других, теряя при этом контроль над своим поведением. Так, еще в 1970-х гг. в Англии возникла проблема низкой посещаемости кинотеатров, вплоть до необходимости их за­крытия, за счет возрастающей популярности залов игровых автоматов.

В США, по данным Р. Фольберг (1996), количество «проблемных гемблеров» — аддиктивных игроков, настолько зависимых от игровых автоматов, что их жизнь оказыва­ется полностью подчиненной этой страсти, —достигает 5% населения. По мнению К. Де-кариа с сотрудниками, число гемблеров в США к середине 1990-х гг. достигло 2, 5 млн человек (DeCaria et al., 1996). Согласно мониторинговым исследованиям Дж. Вельте с коллегами, число проблемных гемблеров в США в начале тысячелетия не превышает 2% (Welte et al., 2001). Данные других исследователей (Ladouceur et al., 1999) свидетельству­ют о том, что только за первую половину 1990-х гг. число проблемных гемблеров вырос­ло в Канаде более чем на 75%.

Распространенность патологического пристрастия к азартным играм в популяции оценивается от 1, 4 до 5, 1 % (Petry, Armentano, 1999). На 1997 г. количество зависимых от игры в США было оценено в 7, 5 млн взрослых и 7, 9 млн юных американцев (National Gambling Impact Study Commission, 1999). В период с 1991 по 1995 г. количество денег, потраченных на игру, выросло в США с 300 млн до 500 млн долларов в год. Выявлено, что в ряде штатов в США распространенность патологического гемблинга увеличилась после легализации азартных игр (Volberg, 1996). Другие исследователи (Room, Turner et. al., 1999) обнаружили, что открытие казино в Ниагарском водопаде (Канада) привело к заметному увеличению среди местного населения лиц, играющих на деньги и, как следствие, — рост проблем, связанных с азартной игрой.

Эпидемиология

Большинство исследований, посвященных патологической азартной игре, ориенти­ровано на мужчин. Наблюдаемое соотношение мужчин—женщин в группах GA («Ано­нимные игроки») — 7: 1; 10: 1. По некоторым данным (Lesieure, 1984; Volberg, Steadman, 1988), только 2% членов GA были женщинами и только 7% — среди участников про­грамм терапии. В то же время изучение распространенности гемблинга среди всего население показывает соотношение мужчин и женщин 2: 1 или 3: 1. Низкие показатели распространенности патологической зависимости от игры у женщин связывают с пло­хой выявляемостью данного расстройства среди женской части популяции. Обычно женщин, обращающихся за помощью по поводу эмоциональных расстройств и про­блем отношений, редко расспрашивают об их привычках играть на деньги, следователь­но, они не получают адекватной помощи (Leseieure, 1984).

Интервью у 50 женщин-игроков, членов групп G А, выявило, что 29 (58%) уже обраща­лись к специалистам по поводу проблем психического здоровья. 17 из них (34%) не упоми­нали, что они были игроками, и только 4 (8%) были направлены к специалистам (Blume, Lesieur, 1990). Отмечается, что у женщин патологическое влечение к игре носит более тяже­лые формы. Женщины втягиваются в опасное увлечение игрой в три раза быстрее, чем мужчины, и тяжелее поддаются психотерапии (Black, Moyer, Rosethal, 1992; Volberg, 1994).

В недавнем сравнительном исследовании 70 проблемных гемблеров-мужчин и 70 гем-блеров-женщин показано более прогредиентное развитие аддикции у женщин по стадиям: социальный гемблинг; интенсивный гемблинг; проблемный гемблинг. Различия между мужчинами и женщинами в формировании пристрастия, обусловленные половой при­надлежностью, заключались также в том, что гемблингу у женщин чаще сопутствовало депрессивное расстройство, а у мужчин — алкоголизм (Tavares et al., 2003).

Исследование тендерных различий патологического гемблинга, предпринятое ис­панскими исследователями, выявило, что 67% мужчин против 25% женщин приобщи­лись к гемблингу еще в подростковом возрасте. Хотя женщины позже начинают играть, становление аддикции у них возникает быстрее. Патологические игроки-женщины пред­почитали бинго, а игроки-мужчины — игральные автоматы. Коморбидность с другими психическими расстройствами у мужчин и женщин оказалась одинаковой, между тем у мужчин чаще встречался алкоголизм и антисоциальное расстройство личности, а у жен­щин —»аффективные расстройства и случаи физического насилия (Ibanez et al., 2003).

У подростков имеются свои особенности гемблинг-зависимости. А. Чамберс и М. Потенца (2003) отмечают, что гемблинг среди подростков и молодежи встречается в 2-4 раза чаще, чем среди взрослых.

Исследование особенностей гемблинга среди подростковой популяции в 10 000 чело­век в возрасте 12-13 лет из 114 школ в Англии и Уэльсе показало, что подростки играют практически в те же игры, что и взрослые. Вместе с тем тинейджеры предпочитают игро­вые автоматы (fruit machines, в настоящее время стоящие во всех игорных залах России), а также билеты Национальной лотереи (Fisher, 1999). По данным австралийских исследовате­лей, более 3, 5% подростков могут быть отнесены к проблемным гемблерам, причем тен­дерных различий по распространенности гемблинга в подростковой популяции обнару­жено не было (Delfabbro, 2003). В другом весьма репрезентативном (1846 подростков при­няли участие) американском исследовании методом анкетирования изучались личностные, семейные и микросоциальные факторы, влияющие на подростковый гемблинг (Langhin-richsen-Rohlingetal., 2004). У возможных патологических гемблеров-подростков отмеча­лась высокая корреляция таких факторов, как: игры среди родителей и ближайшего окру­жения, возможное вовлечение в гемблинг близкими, поведенческое расстройство, пьян­ство, суицидальные попытки, потребление наркотиков и мужской пол.

Игровая зависимость (гемблинг)

19.2. Этиология, патогенез

Риск формирования аддиктивного поведения в настоящее время принято рассмат­ривать с позиций биопсихосоциодуховной модели, где каждый из факторов или их соче­тание (наследственность, особенности характера, микро- и макро- социальное окруже­ние, зрелость личности в целом) участвует в формировании болезни.

К общебиологическим факторам относятся пре-, пери- и постнатальные вредности, способствующие возникновению органической неполноценности структур головного мозга. Наследственность, в свою очередь, — основа формирования темперамента и характерологических свойств личности.

В ряде исследований выявлено, что у лиц, зависимых от игры, статистически значи­мо чаще, чем у здоровых родителей, дети становились патологическими игроками (National Research Council, 1999; Toneatto, Brennan, 2002).

В. Слуцки и С. Эйсен (Slutske, Eisen, 2000) обращают внимание на случаи семейного накопления патологической зависимости от игры, предполагая значение генетической наследственности в уязвимости ряда людей к возникновению патологического влечения к азартной игре. Те же авторы (Eisen et al., 2001) в более поздней работе на основании исследования игрового поведения у 3359 пар близнецов пришли к следующим выводам: 1) наследственные факторы объясняют существенную часть разнообразия симптомов гемблинга; 2) существует единый континуум генетических дефектов, лежащий в основе разных вариантов гемблинга; 3) коморбидность гемблинга с расстройствами поведения, антисоциальном расстройством личности, алкогольной зависимостью частично объяс­няется патологическими генами, влияющими на возникновение как гемблинга, так и перечисленных психических расстройств.

Испанские исследователи А. Ибаньес и его коллеги (2003) в обзоре, посвященном роли генетических факторов в развитии патологического гемблинга, отмечают, что ис­следования в области молекулярной генетики обнаружили разнообразные специфиче­ские аллели генов, ответственных за нейромедиаторные системы, участвующие в фор­мировании гемблинга. Установлены связи между патологическим гемблингом и поли­морфизмом генов дофаминовых рецепторов, геном переносчика серотонина и геном монаминоксидазы-А. Более того, эти различия имеют тендерную специфику. В обзоре делается вывод, что патологический гемблинг хотя бы частично определяется генетиче­скими факторами.

Группа американских генетиков (Comings et al., 2001) изучали полиморфизм 31 гена, вовлеченного в передачу дофамина, серотонина, норадреналина и ГАМК у 139 гембле-ров по сравнению с релевантной контрольной группой. Наибольшие изменения были выявлены при генотипировании в генах DRD2, DRD4, DAT1, ТРН, ADRA2C, NMDA1 и PS1 по сравнению с контролем. Оказалось, что изменения в генах, связанных и с дофами­ном, и с серотонином, и с норадреналином, составляют приблизительно одинаковый риск для возникновения патологического гемблинга.

А. О. Бухановский (2002) особое значение в формировании болезней зависимого поведения (включая патологическую зависимость от азартной игры) придает органи­ческой неполноценности ЦНС (различным церебральным заболеваниям, мозговым трав­мам и другим повреждениям ЦНС), что способствует слабости тормозных процессов, гипервозбудимости, ригидности и застреванию психических процессов.

Ряд исследователей утверждает, что, как и при химической зависимости, при патологи­ческом гемблинге отмечается снижение чувствительности «системы награды». Недавние МРТ-исследования показали снижение стриатумной и вентро-медиальной префронталь-

Характерологические и личностные свойства гемблеров

ной активации у гемблеров по сравнению с контролем, причем чем выраженнее аддик-ция, тем ниже активация структур, связанных с «системой награды» (Reuter et al., 2005).

О связи билатеральных вентро-медиальных поражений префронтальной коры и па­тологического гемблинга говорят и другие исследования. Так, А. Бехара (Bechara, 2001), отмечая потерю контроля и критики у неврологических пациентов с подобными пора­жениями, высказывает гипотезу о наличии «соматического маркера» расстройств, свя­занных с принятием решений. Кроме префронтальной коры, этот специалист включает в «соматический маркер» поражения миндалины и части соматосенсорной коры, в том числе перешеек. Автор считает, что на основе «соматического маркера» формируются тяжелые нейро-психиатрические заболевания, в числе которых — злоупотребление ПАВ, патологический гемблинг.

Способность к принятию решений как функция вентро-медиальной префронтальной коры исследовалась П. Кавениди с коллегами (Cavedini et al., 2002) у 20 патологических гемблеров и 40 здоровых добровольцев с помощью гемблинг-теста. Результаты исследова­ния показали существенные различия в принятии решений у патологических игроков и здоровых людей, что объясняется авторами патологическим функционированием орби-то-фронтальной коры. Авторы также указывают на общие нейропсихологические основы гемблинга, обсессивно-компульсивного растройства и химической зависимости. На сход­ные нейробиологические основы химической зависимости и патологического гемблинга, как и других компульсивных расстройств (аддикция к покупкам, сексуальные аддикции, компьютерные аддикции и т. д.) указывает и М. Потенца (Potenza, 2001).

Швейцарские исследователи М. Регард и его коллеги (Regard et al., 2003) провели неврологическое, нейропсихологическое и ЭЭГ-обследование 21 проблемного гембле-ра и обнаружили, что у испытуемых по сравнению с контролем намного чаще встреча­ются разнообразные признаки мозговой дисфункции. Так, более чем в контрольной группе в анамнезе отмечались ЧМТ. Левшество и амбидекстрия у гемблеров присут­ствовали в 43% случаев, не доминантность левого полушария по речи — в 52%. ЭЭГ показала дисфункциональную активность у 65% игроков. Авторы высказывают предпо­ложение, что патологический гемблинг — это следствие повреждения мозга, особенно фронто-лимбической системы. В пользу наличия органической «почвы» для возникно­вения гемблинга говорят и данные П. Карлтона с сотр. (Carlton et al., 1987) о высокой частоте синдрома дефицита внимания в детстве у проблемных гемблеров.

Е. Холландер и его коллеги (Hollander et al., 2000) описали значение различных нейро-медиаторных структур в формировании патологического гемблинга. Так, по мнению авторов, серотонин связан с поведенческой инициацией и растормаживанием, необхо­димым для начала гемблингового «запоя», и со сложностью его прекращения. Норадре-налин связан с возбуждением и чувством риска, присущими гемблерам. Дофамин, вызы­вающий положительное или отрицательное подкрепление при воздействии на «систему награды», способствует закреплению аддикции. Существенную роль катехоламиновых структур в формировании гемблинга подтверждают и данные М. Зака и К. Поулоса (Zack, Poulos, 2004) о резком усилении тяги к игре после приема психостимуляторов (амфетамина) у проблемных гемблеров.