Багатоосьова класифікація психічних розладів у дитячому І підлітковому віці на основі Міжнародної класифікації хвороб МКХ-10.

Класифікація ЗПР

Дитячі неврологи (Л. Т. Журба, Є. М. Мастюкова, 1981) запровадили поняття неспецифічної, чи доброякісної, затримки розвитку, яка обумовлена уповільненням темпу дозрівання морфо-функциональных структур мозку, та специфічної затримки, яка обумовлена поразкою мозку.

Обоснованным є віднесення (Л. Т. Журба, Є. М. Мастюкова) до вторинним затримкам (без першого церебрал...ьного органічного дефекту) порушень психічного розвитку в деяких формах патології зору слуху, після важку й тривалої психотравмуючої ситуації, при дефектах виховання, особливо за умов депривації та інших. Останні дослідження у сфері психічної депривації, особливо сенсорної (сліпота, глухота) і цього сирітства, показують, що виразність депривационных затримок розвитку залежить від його віку дитини. Якщо відповідний чинник впливає із перших місяців життя, він впливає на нервову систему. (М. А. Калініна, 1995; М. Є. Проселкова, Р. У. Козловська, 1995; Т. А. Строганова, 1995, та інших.).

Особливий варіант порушень представляє затримане розвиток з диссоциированностью (розщепленням) і дисгармоничностью (нерівномірністю) розвитку окремих психічних функцій. Найбільш притаманним такого варіанта є поєднання нерівномірної затримки психічних функцій з на аутизм. Цього варіанта затримки психічного розвитку є особливим провісником майбутньої психічної патології (аутизму, дитячої шизофренії та інших.).

У певних формах затримок психічного розвитку велике місце у клінічної картині займають неврологічні порушення з гипервозбудимостью, гипертензионными, гидроцефальными, судомними і церебрастеническими явищами, ні з м'язової гипотонией та інших. За інших випадках домінує відставання інтелектуального розвитку. Останнє необхідно відрізняти від станів дефекту, наступивших внаслідок психічних захворювань (насамперед дитячої шизофренії і наслідків органічних захворювань мозку).

Існує розподіл затримок психічного розвитку на тотальну, коли він дозрівання моторних і психічних функцій відстає більш-менш рівномірно, і парциальную, коли першому плані виступає відставання у розвитку якоюсь однією функції. Термін " тотальна затримка" частіше застосовується стосовно глибоким ступенів розумової відсталості, а при прикордонних формах частіше вживається термін " парциальная затримка".

Парциальные затримки зазвичай обумовлені згадуваним вище фізіологічним феноменом гетерохронии мозку, т. е. неодновременным дозріванням мозкових структур, що відкриває можливість диспропорциональности і асинхронности розвитку деяких функцій до затримок формування. Найбільш наочним прикладом є наші різні варіанти парциального відставання в руховому чи мовленнєвому розвиткові. У тому числі виділяють моторні алалии, дислалии і дизартрии, диспраксии в ранньому і дошкільному віці, які надалі виступають як дисграфии, дискалькулии і дислексію. При обмеження рухового простору (іммобілізації) спостерігається відставання у формуванні стато-кинетических функцій, тоді як психічні і мовні функції розвинені нормально, інколи ж навіть у більшою мірою. Аналогічні взаємовідносини складаються за хронічного дефіциту зрительно-слуховых і когнітивних стимулів. До парциальной формі затримки психомоторного розвитку належить затримка розвитку експресивній і импрессивной мові чи їх змішані форми. Це з тим, що в дітей з ЗПР при різному часу дозрівання структур мозку, які за...безпечують складну интегративную функцію промови, є основа для фізіологічного невідповідності між семантичної, значеннєвий і речедвигательной функціями. За відсутності оптимального мовного контакту те й обумовлює появу різноманітних мовних розладів. Ці відхилення можуть бути і натомість своєчасного формування внутрішньому мовленні, але поєднуються із семантичної боку промови. У одних випадках вони свідчить про порушенні лише моторного компонента промови, а інших свідчить про розлади сенсорного сприйняття, фонематичного слуху, гнозиса і є ранніми ознаками интегративных розладів вищих психічних функцій - читання, листи, рахунки.

Існує думка, за якою, клінічна картина затримок психічного розвитку визначається властивими різним віковим періодам формами нервно-психического реагування. Так, У. У. Ковальов (1988) виділяє такі рівні вікового реагування: соматовегетативный - в дітей віком від народження до 3 років, психомоторний - від 4 до 7 років, афективний - від 5 до 10 років, эмоционально-идеаторный - від 11 до 17 років. Хоча це, природно, дещо штучним, вона дозволяє зрозуміти багато особливості психопатології дитинства. Останніми роками у цій галузі виділено нові комплекси різноманітних психічних і синдромів, мають свої загальні закономірності, спостережувані в ранньому дитячому похилому віці й мало достойні загальної психіатрії.

З основних чинників ризику психічного дизонтогенеза по У. У. Ковальова, затримки психічного розвитку можна розділити на 3 клінічні групи: 1) типова затримка розвитку недиференційованого генезу, у якому мають місце рівномірна чи парциальная ретардация у цілому або окремих психічних функцій і натомість неврологічних симптомів мінімальної мозковий дисфункції чи ні таких. Ця форма легкообратимая й маловиражена; 2) затримка психічного розвитку церебрально-органического типу, що характеризується виразністю порушень розвитку (середній і більшою мірою), поєднанням з від неврологічних симптомами і часткової оборотністю відхилень; 3) затримка психічного розвитку депривационного генезу при сенсорної депривації (у сліпих і глухих) і деприваций материнської емоційної, когнітивної, мікросоціальної та інших. (у дітей-сиріт).

Розглянуті затримки психічного розвитку характеризуються оборотністю багатьох розладів, т. е. щодо сприятливим прогнозом. У одних випадках така затримка може цілком ліквідуватися через прискорену фазу дозрівання - стрибок у розвитку чи через запізніле розвиток, за іншими може зберігатися деяке недорозвинення тій чи іншій функції чи відбувається компенсація іншими, іноді акселерированными функціями. У окремих випадках залишаються прояви синдрому мінімальної мозковий дисфункції і ті розлади, як гиперкинетический синдром (синдром дефіциту уваги), специфічні розлади шкільних навичок. Затримка психічного розвитку на дитинстві може стати основою патохарактерологических порушень розвитку особистості.

Низький інтелект, субдебільність (К} 70-84). Дітям властиві обмежені інтелектуальні можливості, але вони достатньо самостійні в повсякденному житті і часто мають початкову і середню освіту.

Легка інтелектуальна недостатність (Р70), дебільність ОД 50-69). Такі діти, як правило, відвідують допоміжну школу. їхній практичний інтелект часто вищий, ніж теоретичний, вони здатні до конкретних розумових операцій і засвоєння навчальних навичок.

Середній ступінь інтелектуального недорозвинення (Р71), імбецильність (19 35-49). Такі діти здебільшого можуть відвідувати спецшколу для осіб із вираженими формами розумової відсталості (практично научу-ваних), де стимулюють розвиток практичних навичок. Вони відстають у психічному розвитку, нездатні до засвоєння соціальних навичок.

Таблиця 3.3

Багатоосьова класифікація психічних розладів у дитячому І підлітковому віці на основі Міжнародної класифікації хвороб МКХ-10.

Важке інтелектуальне недорозвинення (Г72), виразна імбецильність (І() 20-34). Ці діти частково можуть відвідувати спецшколу для навчання практичним навичкам. Однак у декого з них це викликає великі труднощі, причиною яких часто є супутні дефекти, наприклад паралічі, потворність.

Найважчий ступінь недорозвинення інтелекту (Р73), 20). У цих дітей зазвичай дуже низька научуваність. У багатьох випадках вони не вміють ні ходити, ні самостійно їсти, говорити, схильні до рухових стереотипів і примітивних реакцій. Вони можуть досягти рівня розвитку півторарічної дитини. їх інтелектуальне функціонування відбувається на сенсомоторному рівні, вони нездатні навчатися за допомогою мови.

Класифікації, що орієнтуються на коефіцієнт інтелекту, мають багато недоліків. Вони не дають змоги точно виміряти рівень розвитку інтелекту за вираженої інтелектуальної недостатності. Наведені в класифікаціях межі Щ є лише грубим орієнтиром, оскільки за різних методів тестування коефіцієнт інтелекту може бути різним у того самого індивіда. Крім того, не лише інтелектуальний рівень впливає на адаптацію розумово відсталої дитини в навколишньому середовищі. Тому необхідно оцінювати й інші форми адаптивної поведінки або особистісні якості, які супроводжують розлад. У бага-тоосьовій класифікації це можливо завдяки наявності різних осей.