О профессиональном заболевании

_____________________ __________________

(место составления) (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего (заболевшего)____

_______________________________________________________

2. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший (заболевший)___________________________________________________

_______________________________________________________

3. Юридический адрес организации, нанимателя, страхователя ___________________________________________________

4. Форма собственности организации, нанимателя, страхователя____________________________________________________

5. Республиканский орган, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя)____________________

______________________________________________________

6. Цех, участок, где работает (работал) потерпевший (заболевший)________________________________________________

_______________________________________________________

7. Сведения о потерпевшем (заболевшем):

7.1. Пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)________

7.2. Возраст (количество полных лет)_______________

7.3. Профессия (должность)_______________________

разряд (класс)___________________________________

7.4. Общий стаж работы__________________________

(количество лет, месяцев, дней)

7.5. Стаж работы по профессии (должности)____________

(количество лет, месяцев, дней)

7.6. Стаж работы в контакте с вредными производственными факторами, вызвавшими профессиональное заболевание____

(количество лет, месяцев, дней)

7.7. Вводный инструктаж по охране труда________________

(дата проведения)

7.8. Обучение по охране труда по профессии (должности)__

_______________________________________________________

(дата, количество часов, не требуется)

7.9. Проверка знаний по охране труда по профессии (должности) ________________________________________________

(дата, номер протокола, не требуется)

7.10. Инструктаж на рабочем месте по охране труда:

7.10.1. Первичный__________________________

(дата, не требуется)

7.10.2. Повторный__________________________

(дата последнего инструктажа, не требуется)

7.10.3. Внеплановый________________________

(дата последнего инструктажа, не требуется)

7.10.4. Целевой_____________________________

(дата последнего инструктажа, не требуется)

7.11. Медицинские осмотры:

предварительный (при поступлении на работу)____________

(дата, не требуется)

периодический_______________________________________

(дата последнего осмотра, не требуется)

8. Дата профессионального заболевания_________________

9. Дата получения экстренного извещения центром гигиены и эпидемиологии________________________________________

10. Организация здравоохранения, установившая диагноз_____________________________________________________

(наименование)

11. Профессиональное заболевание выявлено_____________

_______________________________________________________

(при медосмотре, обращении, посещении на дому)

12. Диагноз:

12.1. Предварительный_______________________________

12.2. Окончательный_________________________________

13. Группа учета в государственном регистре____________

14. Состояние потерпевшего (заболевшего) на период расследования_____________________________________________

(трудоспособен по своей профессии, переведен на другую работу, госпитализирован, переведен на инвалидность, умер)

15. Обстоятельства, при которых возникло профессиональное заболевание__________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

16. Вредные производственные факторы на рабочем месте потерпевшего (заболевшего):

16.1. Запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли):

средняя_________максимальная__________ПДК_________

16.2. Загазованность воздуха рабочей зоны (концентрация веществ):

средняя__________максимальная__________ПДК_________

16.3. Уровень шума (параметры в дБА и по частотной характеристике) ___________________ПДУ_______________________

16.4. Уровень общей и локальной вибрации (параметры по частотной характеристике)________________________________

16.5. Другие вредные производственные факторы (расшифровать в соответствии с ГОСТ 12.0.003-74)__________________

17. Причины профессионального заболевания____________

_______________________________________________________

(указываются превышения вредных производственных факторов ПДК (ПДУ))

_______________________________________________________

18. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и охране труда, правил безопасности и гигиены труда, санитарных норм и правил, гигиенических нормативов и других нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов_______________

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, профессия, в чем выразилось нарушение, пункты, статьи, параграфы нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов)

19. Степень вины потерпевшего ______________ процентов

20. Свидетели острого профессионального заболевания____

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, место работы, адрес места жительства)

21. Мероприятия по устранению причин профессионального заболевания