О непроизводственном несчастном случае

_________________ ____________________

(место составления) (дата)

1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего________________

_______________________________________________________

2. Дата и время несчастного случая_____________________

(число, месяц, год)

_______________________________________________________

(часы суток)

3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая ____________________

4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший___________

_______________________________________________________

4.1. Юридический адрес организации, нанимателя, страхователя__________________________________________________

4.2. Форма собственности организации, нанимателя, страхователя__________________________________________________

4.3. Республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя)______________________________________________

_______________________________________________________

5. Наименование и адрес организации, нанимателя, страхователя, где произошел несчастный случай___________________

_______________________________________________________

5.1.Цех, участок, место, где произошел несчастный случай____________________________________________________

6. Сведения о потерпевшем:

6.1. Пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)

6.2. Возраст (количество полных лет)____________________

6.3. Профессия (должность)____________________________

разряд (класс)________________________________________

6.4. Общий стаж работы (количество лет, месяцев, дней)___

6.5. Вводный инструктаж по охране труда________________

(дата проведения)

6.6. Медицинские осмотры:

предварительный (при поступлении на работу)____________

(дата, не требуется)

периодический_______________________________________

(дата последнего осмотра, не требуется)

7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего __________________________________________________

8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения________________

(на основании медицинского заключения с указанием степени опьянения)

9. Обстоятельства несчастного случая___________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

10. Вид происшествия_________________________________

11. Причины несчастного случая________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

12. Свидетели несчастного случая (фамилия, имя, отчество, должность, место работы, адрес места жительства)____________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

13. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий ______

______________________________________________________________________________________________________________

Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя ____________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

Лица, принимавшие участие в расследовании:

уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников)_____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

специалист по охране труда организации, нанимателя, страхователя (лицо, на которое возложены обязанности специалиста по охране труда) _________________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

представитель страховщика (при участии в расследовании)____________________________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

застрахованный (при участии в расследовании)___________

(подпись, инициалы, фамилия)

Если проводилось специальное расследование данного несчастного случая, вместо вышеуказанных подписей производится следующая запись: < < Настоящий акт составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда (представителя органа государственного специализированного надзора)> > __________________________________________________

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, наименование структурного подразделения департамента государственной инспекции труда (орган государственного специализированного надзора), дата заключения)

Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя ____________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. организации, нанимателя, страхователя