Хронический гепатит С

Этиология и патогенез. Вирусный гепатит С – заболевание,

сходное по эпидемиологическим признакам с ГВ, однако про-

текающее более легко и отличающееся при желтушных формах

сравнительно быстрым обратным развитием болезни. Чаще

встречаются безжелтушные, субклинические и инаппарантные

формы ГС, которые переносятся без стационарного лечения,

однако в 70–80% случаев переходят в хронический гепатит и у

20–30% больных – в цирроз печени.

Возбудитель ГС (HCV) – однонитчатый РНК-вирус размерами

50–70 нм, имеет липидорастворимую оболочку, что позволя-

ет отнести его к семейству флавивирусов. Геном НСV кодирует

структурные (С, E1, E2/NS1) и неструктурные (NS2, NS3, NS4,

NS5) белки. К каждому из этих белков вырабатываются антите-

ла, циркулирующие в крови. Вариабельность их соотношения

определяет наличие ряда серотипов. Они не обладают вирус-

нейтрализующими свойствами, особенно у лиц с хроническим

течением ГС.

Важной особенностью возбудителя ГС является его генети-

ческая неоднородность. Выделяют, по меньшей мере, шесть

основных генотипов вируса (1–6), которые в свою очередь под-

разделяются на субтипы. Считается, что для целей клинической

практики необходимо различать 5 субтипов HCV: 1а, 1в, 2а, 2в и

3а. В России преобладают 1в и 3а генотипы HCV.

Заражение ГС происходит при внутривенном введении нар-

котиков, гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах.

Меньшее значение имеют половой и другие, более характер-

ные для ГВ, пути передачи. Непременным условием развития

инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и

происходит его репликация. Принято считать, что HCV, в отличие

от HBV, обладает прямым цитопатическим действием, вызыва-

ющим цитолиз печеночных клеток. При этом высокая изменчи-

вость вируса (подобно ВИЧ) и его слабая иммуногенность при-

водят к «ускользанию» возбудителя из-под иммунного надзора,

что и объясняет частое формирование хронического гепатита.

Следует отметить, что генотип вируса и уровень вирусемии не

оказывают влияния на естественное течение и исходы HCV-

инфекции.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 20 до

150, в среднем – 40–50 дней. Острый ГС, как правило, остается

нераспознанным, т.к. патологический процесс обычно протека-

ет латентно (субклинические, инаппарантные формы). Он может

быть диагностирован лишь по повышению активности АЛТ, по-

ложительным результатам исследований на РНК HCV, несколько

реже анти-HCV IgM, IgG и при отсутствии антител к неструктур-

ному белку NS4, которые обычно появляются значительно позже,

когда патологический процесс переходит в хроническую форму.

Отличительной особенностью хронического ГС является тор-

пидное, латентное или малосимптомное течение, большей ча-

стью в течение длительного времени остающееся нераспознан-

ным. Вместе с тем оно постепенно прогрессирует с дальнейшим

развитием цирроза печени и/или первичной гепатоцеллюлярной

карциномы.

О репликации HCV свидетельствуют выявление РНК HCV в

ПЦР, а также анти-HCV IgM и, косвенно, весь спектр структурных

и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга. Необходи-

мо отметить, что при ГС, в отличие от ГВ, не регистрируются ин-

тегративные формы, так как не происходит интеграция вируса в

геном инфицированных гепатоцитов.

Латентный ХГС характеризуется наличием в большинстве

случаев вирусемии при полном или почти полном отсутствии

клинических проявлений. Он может продолжаться многие годы.

В течение этого периода инфицированные лица в своем боль-

шинстве считают себя здоровыми, единственной жалобой мо-

жет быть незначительная тяжесть в правом подреберье, которая

возникает, как правило, при нарушении режима питания и фи-

зических нагрузках. При объективном исследовании может быть

выявлено нерезко выраженное увеличение печени с уплотнени-

ем ее консистенции. Спленомегалия чаще всего определяется

только при УЗИ. Периодически повышается АЛТ, что характери-

зует в определенной мере «волнообразность» течения. В крови

закономерно обнаруживаются РНК HCV, анти-HCV IgG (включая

анти-NS4), однако анти-HCV IgM, как правило, отсутствуют. При

гистологическом исследовании гепатобиоптатов чаще всего на-

блюдается гепатит с минимальной или слабо выраженной актив-

ностью патологического процесса и слабым фиброзом.

Продолжительность бессимптомного течения заметно со-

кращается при наличии предшествовавшей или дополнительно

развивающейся патологии печени (алкогольные, токсические,

лекарственные поражения), интеркуррентных заболеваний. При

этом могут наблюдаться отдельные клинико-биохимические обо-

стрения, которые нередко отмечаются у лиц молодого возраста

и чаще всего ассоциируются с внутривенным употреблением

наркотических средств. По-видимому, можно предположить, что

этиологические факторы, связанные с внутривенным введением

наркотиков (реинфекция или суперинфекция другими генотипа-

ми ВГС, токсическое действие наркотических средств), имеют

существенное влияние на клинические проявления ХГС. Кроме

того, клинико-лабораторное и морфологическое обследование

пациентов молодого возраста, у которых ГС протекает мани-

фестно с синдромом нарушения пигментного обмена, показы-

вает, что хронический гепатит диагностируется гораздо чаще,

чем острый.

При клинической манифестации ХГС признаки астении стано-

вятся особенно характерными. Больные предъявляют жалобы на

быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирую-

щее снижение трудоспособности, нарушение сна. Характерны

также тяжесть в правом подреберье, ухудшение аппетита, поху-

дание. Основным объективным признаком является увеличение

и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селе-

зенки. Заболевание протекает преимущественно без желтухи.

Однако нередко развиваются клинические обострения с нали-

чием желтухи и симптомокомплекса “острого гепатита”. Иногда

обнаруживается повторный субфебрилитет. Обострения всегда

знаменуются пиком повышения АЛТ. Во время ремиссии актив-

ность АЛТ снижается, однако нормального уровня может не до-

стигать. В крови закономерно наблюдается диспротеинемия,

выявляется вирусемия. Как правило, во время обострения в кро-

ви регистрируются анти-HCV IgM. В клинической картине ХГС, по

аналогии с ХГВ, следует учитывать возможность развития мно-

гочисленных внепеченочных проявлений. Описаны васкулиты,

мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобу-

линемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром

Шегрена с очаговым лимфоцитарным сиалоаденитом, поздняя

кожная порфирия, увеит, кератит, тромбоцитопения, апластиче-

ская анемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, ревма-

тоидный артрит.

HCV-цирроз в течение многих лет остается компенсирован-

ным и не распознается. У многих больных он первично диагно-

стируется по данным гистологического исследования биоптатов

печени. Клинические проявления те же, что и при циррозе пече-

ни, вызванном HBV.