III. Анамнез жизни.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет

Имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики детских болезней

История болезни

Преподаватель:

к.м.н. Мухаметова Евгения Маратовна.

Выполнила:

студентка 3 курса 1 группы

педиатрического факультета

Волкова Мария Олеговна

Москва, 2013 г.

I. Паспортная часть (сведения берутся из клинической истории болезни).

1. Степанова София Юрьевна

2. Дата рождения 27.09.2006 (6 лет)

3. Дата поступления в клинику 15.05.2013

4. Родители работают

5. В этом году пойдет в первый класс

6. Адрес: г Москва. Телефон:

7. Клинический диагноз:

1) основной: острый тубулоинтерстициальный нефрит

2) осложнения:

3) сопутствующие заболевания отсутствуют

II. Жалобы.

1. Жалобы при поступлении в клинику на понижение температуры (36, 1), тянущую боль в животе слева с иррадиацией в паховую область и поясницу.

2. Жалобы на день курации на носовое кровотечение.

III. Анамнез жизни.

1. Антенатальный период.

Ребенок от шестой беременности, течение беременности физиологическое, во время беременности профессиональных вредностей не было.

2. Характеристика новорожденного.

Девочка родилась в срок. Закричала сразу. Оценка по шкале Апгар 8 (1 минута) и 9 (5 минута). Масса тела 3150 г, окруж­ность головы, окружность груди, длина тела при рождении 51 см. Первый раз была приложена к груди в течение суток, грудь взяла активно. Желтуха новорожденных появилась на третий день Выражена была средне и исчезла на восьмой день.

3. Вскармливание.

Была отнята от груди в 8 мес. Соблюдался правильный режим кормления. Первый прикорм был введен в 4 месяца (овощное пюре).

В данный момент питание не регулярное, на некоторые продукты, которые дают в детском саду, нет аппетита.

Стул в настоя­щее время оформленный, устойчивый.

4. Показатели физического и психомоторного развития ребенка.

Зубы прорезались в месяца. Вес к 6 месяцам 8000 г., к 1 году 10, 5 кг. Начала держать голову с 2 мес, сидеть в 6 мес, ходить в 1 год. Первая речь появилась в 2 года. В старшем возрасте - поведение в семье спокойное, в коллективе общительная.

5. Перенесенные заболевания.

На первом году ЭКД, в 3 и 4 года – гнойная ангина, в 4г - бронхит, герпетическая ангина, острая дизентерия. Аллергоанамнез: Аллергическая реакция на шерсть кошки (сыпь).Медикаментозной аллергии не отмечалось. Детские болезни: В 6 лет переболела ветрянкой

6. Прививки:

Привита по календарю без реакций. Реакция Манту 02.13 – 8, 5 мм, 02.12 – 9мм

1. Бытовые условия и уход.

Материально-бытовые условия семьи среднестатистические. Живет в квартире. Общий зароботок в семье достаточный. За ребенком ухаживает мать. Девочка ежедневно гуляет два раза в день

8. Семейный анамнез.

Матери 35 лет. Холодовая крапивница. Здорова. Отцу 34 г. Страдает язвенной болезнью двеннадцатиперстной кишки, СРК. Со стороны матери: дед - туберкулёз, ИБС, погиб; бабка -хронический гепатит В. Со стороны отца: дед - лучевая болезнь; бабка — язвенная болезнь. Дядя здоров.

9. Начало и течение настоящего заболевания.

Со слов матери заболевание дебютировало в январе 2013 года и длится 5 месяцев.

Из анамнеза известно, что в возрасте 4 лет была перенесена дизентерия. С 4 лет беспокоют периодические боли в животе. На УЗИ была выявлена спленомегалия. В январе 2013 года после удара в живот появилась рвота, боли в животе. Была исключена хирургическая патология. В феврале были повторные эпизоды болей и рвоты. На УЗИ была выявлена дискинезия желчевыводящих путей, реактивные изменения в поджелудочной железе, признаки дисметаболической нефропатии. Анализы крови и мочи в норме. Поступает для обследования и лечения.

1. Данные объективного исследования на день курации.

Дата 20.05.13

Т° 36, 5 С°

Пульс 90

Число дыханий 22

АД 110/60