Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента

____________________________

18. Диагноз код МКБ | | | | | |

19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)*(3): | | | | | | | | | | | | | | | |

|––––––––––––––––––––––––––––––––|–––|––|––|–––|–––|–––|––|––|––|–––|––|––|–––|––|––|–––

|––|––|–––|––|––|–––

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |19.Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)

____________________________________________________________________________________________________________________________

1. Характер заболевания: 1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2- диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)

______________________________________________________________________________________Диспансерный учет: 1-состоит, 2- взят, 3-снят, в т.ч. 4 –по выздоровлению

______________________________________________________________________________________Травма: производственная: 1- промышленная, 2- транспортная, в т.ч. 3–ДТП; 4- сельскохозяйственная; 5-прочие

_________________________________________________________________________________________

непроизводственная: 6-бытовая, 7 –уличная, 8-транспортная, в т.ч. 9-ДТП, 10 –школьная; 11-спортивная, 12-прочие;

______________________________________________________________________________________13-полученная в результате террористических действий

_________________________________________________________________________________________

1. Диагноз код | | | | |

_________________________________________________________________________________________

24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)*(3): | | | | | | | | | | | | | | | |

|––––––––––––––––––––––––––––––––|–––|––|––|–––|–––|–––|––|––|––|–––|––|––|–––|––|––|–––

|––|––|–––|––|––|–––

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

25. Характер заболевания: 1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2- диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

26. Диспансерный учет: 1-состоит, 2- взят, 3-снят, в т.ч. 4 –по выздоровлению

_________________________________________________________________________________________

27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз

_________________________________________________________________________________________

Код МКБ10

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

|––|––|–––|––|––|–––

Дата регистрации изменяемого диагноза | | | | | | |

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

28. Документ временной нетрудоспособности: 1-открыт, 2-закрыт

___________________________________________________________________________________________________________________________

29.Причина выдачи: 1-заболевание, 2-по уходу, 3- карантин, 4-прерывание беременности; 5-отпуск по беременности и родам, 6 – санаторно-курортное лечение

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

29.1 по уходу: пол 2-муж.; 2-жен. (возраст лица, получившего документ в/н) | | | |

30. Рецептурный бланк серия и №, дата выписки: 30.1_____________________________;

30.2_______________________

______________________________________________________________________________________________________________________

30.3________________________

30.4_________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Медицинская документация

Форма №030у

Утверждена приказом Минзравсоцразвития России

Министерство здравоохранения и социального

Развития Российской Федерации

_____________________________________

(наименование медицинского учреждения)

_____________________________________

(адрес)

_____________________________________

Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

_____________________________________

Контрольная карта диспансерного наблюдения

Фамилия врача ______________________________________| код или № медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребёнка) ____________________________________________

Должность __________________________________________

1.Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение ____________________________

Дата взятия на учет_______________________

2. Диагноз установлен впервые в жизни _____________________________

(дата)

Дата снятия с учета ____________________________

1. Код по МКБ ________________________
2. Сопутствующие заболевания _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Причина снятия_________________________________________________________________________

1. Заболевание выявлено:

5.1при обращении за лечением

5.2припрофосмотре

6. Код льготы | | |

7. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________

8. Пол М/Ж

9. Дата рождения ________________________________________________________

10. Адрес проживания _____________________________________________________________________

11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) ____________________________________________

12. Профессия (должность) _________________________________________________________________

13. Контроль посещений ___________________________________________________________________

Даты явок

Даты явок

Оборотная сторона ф. №030/у

14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваний, осложнениях

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)

Подпись врача ___________________________________________________________________________