Часть VII лечебная Физическая культура при болезнях суставов

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА
Как правило, лечебная гимнастика при моноартрите или полиартрите конечностей применяется в виде пассивной гимнастики, когда движения в суставах осуществляются с посторонней помощью без активного участия больного, и активной гимнастики, в этом случае движения проделываются самим больным.
Пассивная гимнастика применяется для лечения больных, которым активные движения противопоказаны, но необходимо сохранить или восстановить движения в пораженных суставах. Эта необходимость возникает при лечении больных с моноартритом, а также при инфекционных полиартритах, когда инфекционный процесс еще не совсем затих. При лечении полиартритов можно комбинировать пассивные движения и активную гимнастику, причем доля той или иной разновидности гимнастики зависит от стадии патологического процесса в суставах. Так, при стихании острых явлений в больных суставах и при обострении хронических форм в начале курса предпочтительней пассивная гимнастика. В дальнейшем ее удельный вес снижается, и на первый план выступает активная гимнастика. При спокойном хроническом процессе должна преобладать активная гимнастика, а пассивная гимнастика играть соподчиненную роль.
Прежде чем приступить к проведению пассивной лечебной гимнастики, тот, кто будет ее осуществлять, должен как можно подробнее ознакомиться с проблемами своего подопечного. Необходимо знать, какое заболевание вызвало поражение сустава, стадию патологического процесса, общее состояние подопечного, особенно его сердечно-сосудистой системы, и состояние пораженных и смежных с ними суставов, а также мышц (болезненность, мышечная гипертензия или атрофия, порочные положения и т. п.). Подробно ознакомиться с полным курсом пассивной лечебной гимнастики можно в Приложении 8.

АКТИВНАЯ ГИМНАСТИКА
В настоящее время активная гимнастика находит широкое применение при лечении большинства острых и хронических заболеваний суставов. Ее преимущество перед пассивной гимнастикой заключается в том, что активные движения способствуют восстановлению и поддержанию движений в больных суставах. С их помощью можно добиться улучшения крово- и лимфообращения в пораженной области и укрепления ослабевших мышц. Они также оказывают сопутствующее укрепляющее действие на мышцу сердца, которая вовлекается в патологический процесс при ряде инфекционных и обменных форм артритов. Особенно хочется подчеркнуть влияние на больную конечность активных движений, совершаемых здоровой симметричной конечностью при моноартрите, а при симметричном поражении суставов - перекрестной конечностью. При активной работе со здоровой симметричной или перекрестной конечностью сдвиги, происходящие в ней (усиление крово- и лимфообращения, а также обмена веществ), рефлекторно возникают и в покоящейся больной конечности. Это влияние особенно полезно использовать в начале курса лечебной гимнастики, т. е. в подострой стадии процесса, когда активные движения в пораженном суставе отсутствуют или выражены очень слабо. Активные движения более ценны, чем пассивные, и в отношении сохранения движений в здоровых суставах конечностей и позвоночника. Все это заставляет применять активные движения в подострой стадии, в фазе выздоровления и при хронической форме болезни, сочетая их при необходимости с пассивными движениями.

КУРС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ
Курс лечебной гимнастики при острых воспалительных заболеваниях суставов может быть условно разделен на четыре периода. Первый период курса относится к началу подострого периода, когда в больном или больных суставах имеются еще выраженные экссудативные явления (отечность, болезненность, отсутствие или сильное ограничение движений и т. п.). В этом периоде курса активные движения применяются для здоровых конечностей с целью рефлекторного воздействия на больную конечность и для сохранения движений в неповрежденных суставах больных конечностей. Для больных суставов в этом периоде курса показана только пассивная гимнастика. Длительность этого периода обычно не превышает 6-10 дней.
Второй период курса лечебной гимнастики начинается тогда, когда экссудативные явления ослабевают, и больной под влиянием пассивной гимнастики получает возможность проводить активные движения в больном или больных суставах. Основной лечебной задачей в этом периоде курса является ликвидация остаточных экссудативных явлений и развитие ограниченной амплитуды движения в больных суставах. Эта лечебная задача решается путем применения специальных активных упражнений для больных суставов. Длительность второго периода курса различна и зависит от изменений, возникших в суставном аппарате, и от активности больного в разработке движений в больных суставах.
Третий период курса относится к периоду болезни, когда воспалительные явления в пораженных суставах отсутствуют, но остается еще ограничение движений в суставах. Основной лечебной задачей этого периода курса является доведение амплитуды движения до нормального объема и укрепление мышц, особенно разгибателей, в зоне поражения. Эта лечебная задача решается путем применения специальных упражнений на растяжение связочного аппарата в больных суставах и упражнений с отягощением (с предметами). Длительность третьего периода курса различна и зависит от степени ограничения движения в суставах и настойчивости больного в ее ликвидации.
Четвертый период курса лечебной гимнастики относится ко времени выздоровления. Основной лечебной задачей этого периода курса является поддержание наработанного объема движений в суставах. Такая необходимость обусловлена тем, что острое заболевание суставов часто переходит в хроническую форму и при отсутствии тренировки объем движений в суставах неуклонно снижается.

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ КУРСА
В подострой стадии артрита применяется пассивная гимнастика для больных и активные движения для здоровых суставов конечностей. В занятие должны входить также и мероприятия, подготавливающие пораженные суставы к пассивным движениям: расслабление мышц, массаж и т. п. (см. Приложение 8). В этом периоде лечебной гимнастики занятия лучше всего проводить в исходном положении лежа.
Когда поражены только суставы рук, занятия можно проводить в положении сидя, если этому не препятствует общее состояние больного.
При подборе упражнений для здоровых суставов предпочтение следует отдавать несложным комбинированным упражнениям, вовлекающим в движение большинство суставов руки.
Для построения занятий следует пользоваться приведенными ниже таблицами 1, 2, 3.
Дозировка упражнений. Пассивные движения производятся согласно положениям, приведенным для них в Приложении 8. Дозировка активных упражнений для здоровых конечностей в первом периоде курса осуществляется по следующим принципам. Все упражнения проводятся свободно, без мышечного напряжения, с максимальным объемом движений и в медленном темпе. Не рекомендуется большое количество повторений каждого упражнения (3-4 раза, сообразуясь с состоянием больного).
Для получения лучшего лечебного эффекта в первом периоде курса рекомендуются упражнения в произвольном расслаблении мышц, пассивные движения, простые упражнения с вовлечением в движение здоровых суставов, особенно смежных с больным, симметричных или перекрестных. Специально подобранные упражнения следует повторять 3-5 раз в день.

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА ВО ВТОРОМ ПЕРИОДЕ КУРСА
Лечебная гимнастика во втором периоде курса строится на использовании активных упражнений с вовлечением в движение здоровых и больных суставов. Для больных суставов конечностей в этом периоде курса целесообразно использовать активные упражнения с раскачиванием, упражнения с помощью здоровой конечности и с предметами, помогающими увеличивать амплитуду движения. В этом периоде курса показано применение упражнений на растяжение связочного аппарата больных суставов.
Упражнения с раскачиванием. Упражнения с раскачиванием для больных, имеющих ограничение движений

Таблица 1
Схема построения занятий в первом периоде курса при моноартрите

Примечание. Общая длительность курса 30-35 мин.

Таблица. 2
Схема построения занятий в первом периоде курса при полиартрите с симметричным поражением суставов конечностей

Примечание. Общая длительность курса 35-45 мин.
Таблица 3
Схема построения занятий в первом периоде курса при полиартрите с несимметричным поражением
суставов конечностей

Примечание. Общая длительность курса 35-45мин.

в суставах конечностей, являются очень ценными, так как с их помощью удается постепенно увеличивать амплитуду движений в суставе. При проведении данных упражнений используется вес той или другой части конечности и инерция, возникающая при маятникообразном раскачивании. Упражнения с раскачиванием применяются для разработки движений в лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и тазобедренных суставах.
Упражнения с раскачиванием в лучезапястном суставе осуществляют следующим образом. Больная рука с расслабленными мышцами при положении больного лежа находится на его животе; при положении сидя - на бедре; при положении стоя рука опущена вниз. Больной (или тот, кто ему помогает) захватывает больную руку выше лучезапястного сустава и проделывает раскачивающие движения кистью.
Упражнения с раскачиванием в локтевом суставе можно проводить в положении лежа, сидя на стуле и стоя. При положении лежа больная рука в согнутом положении с расслабленными мышцами лежит на животе, а еще лучше на груди. Локоть помещают на край кровати. Больной быстро разгибает здоровой рукой больную руку, которая падает вниз и по инерции проделывает несколько качательных движений. Это упражнение можно провести и без помощи здоровой руки за счет быстрого активного разгибания руки больным. При положении сидя на стуле больная рука, обращенная ладонью вверх, лежит на бедре, больной берет больную руку за пальцы, возможно полно сгибает ее в локтевом суставе, подводя кисть к плечу, и отпускает; рука в силу своей тяжести падает и раскачивается. Таким же образом проводят упражнение в положении стоя.
Упражнения с раскачиванием в плечевом суставе проводятся в постепенно возрастающем объеме, чтобы добиться подъема больной конечности до горизонтального уровня. Методика этих упражнений показана на рис. 1, упражнения 2-8.
Упражнения с раскачиванием в коленном суставе проводятся в положении лежа на животе и в положении сидя. Методика этих упражнений приводится на рис. 1, упражнения 9 и 10.
Упражнения с раскачиванием в тазобедренном суставе могут осуществляться в положении на четвереньках и стоя. Методика проведения этих движений показана на рис. 1, упражнения 11-13.
Упражнения с помощью здоровой конечности. Упражнения с помощью здоровой конечности, как и упражнения с раскачиванием, увеличивают амплитуду движений в больном суставе, тренируют ослабевшие мышцы и усиливают кровообращение в зоне поражения.
Упражнения с помощью здоровой конечности могут проводиться, в зависимости от локализации поражения и

Рис. 1. Варианты упражнений с раскачиванием.
1 - для локтевого сустава; 2-8 - для плечевого сустава; 9, 10 - для коленного сустава; 11 - 13 - для тазобедренного сустава.

общего состояния больного, из исходного положения лежа и сидя, что делает их доступными для больных, находящихся на постельном или полупостельном режиме. Доступность этих упражнений позволяет больным делать их несколько раз в день самостоятельно, что значительно увеличивает эффективность лечения. В связи с этим наиболее простые упражнения в дальнейшем будут проводиться с помощью здоровой конечности.
При поражении суставов пальцев руки здоровая рука помогает осуществлению активных движений с возможно большей амплитудой.
При поражении лучезапястного сустава больную руку, согнутую в локтевом суставе, ставят локтем на кровать (положение лежа), при положении сидя - на бедро, на стол или укладывают так, чтобы она лежала локтем и верхней частью предплечья на краю стола, а кисть свободно свешивалась. Здоровой рукой больной держит больную руку за пальцы. Во время активного движения здоровая рука только поддерживает кисть, в конце же движения оказывает пружинистое давление на пальцы, а вместе с ними на всю кисть. Подобные же движения можно проделывать и со сцепленными в замок пальцами рук. Можно применять и вариант с соединенными ладонями и пальцами.
При поражении локтевого сустава больную руку, согнутую в локте (при положении больного лежа), ставят локтем на постель, при положении сидя - на бедро или на стол (с мягкой подкладкой под локоть). Здоровой рукой больной держит больную руку за нижнюю треть предплечья и помогает в конце движения разгибать и сгибать ее до возможно большего предела. Вращательные движения вокруг продольной оси осуществляются следующим образом. Руки, согнутые в локтевом суставе и сцепленные пальцами в замок, при положении больного лежа покоятся на животе, при положении сидя - на бедрах или больная рука локтем и предплечьем лежит на столе. Больной, приподняв кисть и нижнюю часть предплечья больной руки, проводит вращения, в конце которых здоровой рукой делает пружинящие движения.
При поражении плечевого сустава помощь в движении можно оказывать здоровой рукой и верхней частью тела. Здоровая конечность, сцепленная пальцами с больной конечностью в замок, помогает больной конечности достичь большей амплитуды и в конце оказывает пружинистое давление на больную руку (рис. 2, упражнения 1-2). Методика приподнимания верхней части тела показана на рис. 2, упражнение 3.
При поражении голеностопного сустава упражнения с помощью здоровой стопы осуществляются в исходном положении лежа на спине или на животе. Здоровой стопой в конце активного сгибания и разгибания в больном суставе помогают путем пружинистого давления достичь возможно большей амплитуды движения. Если больному разрешено сидеть, то он может помогать себе руками.
Для разработки тыльного сгибания стопы также рекомендуется упражнение с использованием шнура с петлей, расположенной на передней части стопы. Другой конец шнура находится в руках больного.
При поражении коленного сустава упражнения с помощью здоровой ноги могут осуществляться и в исходном положении лежа на спине, животе и сидя на краю кровати. Здоровая нога, наложенная на нижнюю треть голени больной конечности или подложенная под нее, помогает путем пружинистого давления осуществлять возможно полное сгибание или разгибание. Возможно полное разгибание достигается и путем пружинистого давления здоровой рукой на больной коленный сустав. Сгибанию помогает также притягивание согнутой ноги руками к туловищу (см. рис. 4 на стр. 162, упражнение 6).
При поражении тазобедренного сустава упражнения с помощью здоровой ноги могут осуществляться при положении больного лежа на спине и на животе. Подводя здоровую

Рис. 2. Варианты упражнений для плечевого сустава.
1, 2 - с помощью здоровой руки; 3 - с помощью туловища; 4 - упражнение у стены; 5-8 - упражнения с палкой.

ногу под нижнюю треть голени, больной помогает путем пружинистых движений увеличить амплитуду движения выпрямленной больной конечностью (рис. 4 на стр. 162, упражнение 1). Можно по мере наработки навыка применять и пружинистый переход из положения лежа в положение сидя с помощью рук, опирающихся ладонями на постель за спиной, или при помощи потягивания за вожжи, прикрепленные к спинке кровати.
Упражнения с предметами. Упражнения с предметами небольшого веса решают ту же лечебную задачу, что и упражнения с помощью здоровой конечности, т. е. восстановление нарушенной амплитуды движений и укрепление мышц в зоне поражения. Для верхних конечностей наилучшими в этом периоде курса являются палка, булава (вес 400-500 г) и гантель (вес 0, 5-1 кг).
Упражнения с палкой. Упражнения с палкой для разработки движений в лучезапястном суставе проводятся следующим образом.
Для осуществления сгибания и разгибания больной захватывает палку руками на ширине плеч, после чего проделывает упражнение в сгибании и разгибании кистей. Для выполнения отведения и приведения он захватывает палку за конец больной конечностью, которая фиксируется здоровой рукой в нижней трети предплечья. Из этого положения больной проделывает маховые движения палкой, что помогает достижению наибольшей амплитуды движения в лучезапястном суставе. Для разработки круговых движений больной берет палку больной рукой за конец и проделывает ею круговые движения только за счет движения в лучезапястном суставе. Для разработки движений в локтевом суставе больной захватывает палку руками (надхватом или подхватом) на ширине плеч, после чего проделывает маховые или пружинистые упражнения в сгибании и разгибании рук в локтевом суставе. Для развития вращательного движения захватывает палку на середине надхватом больной руки, после чего проводит упражнение с переводом внутреннего свободного конца палки в положение кнаружи (лицевой полукруг) и обратно в исходное положение. При значительном ограничении вращательных движений это упражнение можно проводить с помощью здоровой руки, захватывающей палку подхватом и соскальзывающей к концу движения палки к кисти больной руки с давлением на палку.
Упражнения с палкой для разработки движений в плечевом суставе показаны на рис. 2 на стр. 147, упражнения 5-8. Кроме этих упражнений следует применять и упражнение с захватом палки за спиной на уровне таза с последующим отведением кзади прямых рук, держащих палку.
Упражнения с булавами (При отсутствии булавы ее можно заменить бутылкой с песком, закрытой широкой пробкой, закрепленной скотчем.). При выполнении движений в лучезапястном суставе булаву захватывают больной рукой за головку или за головку и шейку и проделывают нужные движения (сгибание и разгибание, отведение и приведение, кружение).
Разрабатывая движения в локтевом суставе булавой, захваченной за головку и часть шейки, проделывают маховые упражнения в сгибании и разгибании. Для развития вращательных движений булаву захватывают за шейку большим и вторым пальцем и проделывают маховые движения по лицевому полукругу.
Упражнения с гантелью (вес 1-2 кг) используются для разработки движений в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. Упражнения с гантелью, как и с булавой, проводят в виде упражнений с раскачиванием и маховых движений (см. рис. 1 на стр. 144, упражнения 3-6).
Для нижних конечностей наиболее доступными предметами являются мешочки с грузом (с песком). Можно рекомендовать также применение ботинка с ровной подошвой, к которой прикрепляют свинцовую пластинку нужного веса в пределах 1-3 кг.
Для выполнения движений в голеностопном суставе на переднюю часть стопы надевают петлю из широкого ремня, к которому прикреплены два шнура. Один шнур перекидывают через блок, помещенный на ножной спинке кровати, и на нем закрепляют мешочек с грузом. Другой шнур больной берет в руки. При тыльном сгибании стопы больной в конце движения тянет шнур от петли на себя, при подошвенном сгибании - тянет груз.
При разработке движений в коленном и тазобедренном суставах надевают специальный ботинок со свинцовой пластинкой или мешочек с грузом закрепляют на нижней трети голени эластичным бинтом. С этими отягощениями осуществляют маховые движения с раскачиванием (см. рис. 1 на стр. 144, упражнения 9-13).

УПРАЖНЕНИЯ НА ГИМНАСТИЧЕСКИХ СНАРЯДАХ
Во втором периоде курса лечебной гимнастики для разработки движений в суставах верхних конечностей можно использовать малую лесенку, обычную стену и гимнастическую стенку (см. рис. 3 на стр. 157). Малая лесенка используется для разработки движений в суставах пальцев. Лесенка, помещенная на стене, обычная стена и гимнастическая стенка являются хорошими тренажерами для движений в плечевом суставе. Упражнения осуществляются путем перебирания пальцами по лесенке или по стене (см. рис. 2 на стр. 147, упражнение 4) или постепенного перехвата реек гимнастической стенки. Эти упражнения ценны еще и тем, что позволяют больному наглядно определять результаты своей тренировки.
Для ног во втором периоде курса лечебной гимнастики подходят в качестве снарядов качалка, стул или лестница. Упражнения на качалке рекомендуются для разработки движения в голеностопном суставе. Упражнения с помощью стула могут осуществляться в виде маховых движений нижней конечностью, когда больной держится руками за спинку стула (см. рис. 1 на стр. 144, упражнения 12, 13), путем постановки ноги на стул (см. рис. 4 на стр. 162, упражнение 10), постановкой выпрямленной больной ноги пяткой на сиденье стула с последующими пружинистыми нажимами рук на коленный сустав и т. п. Упражнение в виде хождения по лестнице также помогает разработке движений в суставах ног и укреплению их мышц.
При спондилартрите основными лечебными задачами во втором периоде курса лечебной гимнастики являются: 1) усиление крово- и лимфообращения в зоне поражения для более быстрого рассасывания выпота в суставах и устранения боли; 2) восстановление нарушенных движений в позвоночнике.
При спондилартрите, не осложненном люмбоишеальгическим синдромом, упражнения необходимо выполнять только лежа, что обеспечит необходимую разгрузку позвоночника и уменьшение болезненности при движениях. Показаны только элементарные упражнения по основным осям движений позвоночника, а именно: сгибание и разгибание, наклоны и повороты в стороны (см. рис. 5 на стр. 163, упражнения 1 и 2). Эти движения должны осуществляться без сопутствующих движений рук. При стихании болей во время движения можно переходить к комбинированным простым упражнениям (на счет 2-4) с участием рук в движении позвоночника, что способствует увеличению амплитуды движения в позвоночнике. Когда боли стихнут, можно начинать упражнения в положении сидя, используя вначале облегченные варианты. Далее продолжается тренировка позвоночника в движениях по основным осям с участием в движении рук в исходном положении сидя на стуле, а при хорошем самочувствии - в положении стоя (рис. 5 на стр. 163, упражнения 4-8).
При спондилартрите, осложненном люмбоишеальгическим синдромом, упражнения лучше всего проводить также в положении лежа, но с приподнятой головной частью кровати. Такое положение обеспечивает разгрузку позвоночника и уменьшение давления на корешки спинного мозга из-за растяжения суставов позвоночника. Упражнения такие же, что и при спондилоартрите, не осложненном люмбоишеальгическим синдромом, и в той же последовательности. Если при выполнении указанных упражнений наблюдается уменьшение болей, то надобности в упражнениях, направленных на растяжение седалищного нерва, нет, так как болевой синдром был вызван временным сдавливанием корешков спинного мозга. Если же люмбоишеальгический синдром обостряется, то необходимо временно прекратить упражнения для пораженной зоны позвоночника до прекращения острых явлений, а при затихании люмбоишеальгических явлений осторожно приступить к упражнениям, способствующим натяжению седалищного нерва, из которых можно порекомендовать следующие.
В исходном положении лежа: 1) попеременное сгибание стоп, начиная со здоровой ноги; 2) отведение выпрямленной ноги в сторону с поворотом стопы кнаружи (см. рис. 4 на стр. 162, упражнение 2); 3) попеременное сгибание ног, начиная со здоровой ноги, с последующим отведением ее в сторону; 4) выпрямление больной ноги с посторонней помощью (делать осторожно!); 5) попеременное поднимание выпрямленных ног, начиная со здоровой ноги (см. рис. 4 на стр. 162, упражнение 4). В исходном положении лежа на животе: приподнимание выпрямленной ноги и др.
Схема построения занятия. Построение занятия во втором периоде курса должно осуществляться с соблюдением следующих правил: 1) проведение мероприятий по подготовке больной конечности и сустава к предстоящим физическим упражнениям; 2) применение достаточного количества упражнений, обеспечивающих разработку движений в больном суставе или суставах; 3) применение по возможности симметричных упражнений; 4) чередование движений в

Таблица 4
Схема построения занятия во втором периоде курса лечебной гимнастики

Примечание. Общая продолжительность курса 35-45 мин.

больном суставе или суставах с отдыхом; 5) применение для здоровых частей тела упражнений с вовлечением в работу крупных мышечных групп с целью-укрепления сердечной мышцы и тренировки сердечно-сосудистой системы; 6) успокоение организма к концу занятия.
Для построения занятия рекомендуется пользоваться схемой, указанной в табл. 4.
Дозировка упражнений. Дозировка упражнений во втором периоде курса постепенно повышается. Все упражнения в первой половине второго периода проделывают с максимально возможным объемом и в медленном темпе. Количество повторений каждого упражнения для больных суставов должно быть значительным, так как только такая тренировка обеспечивает нужный эффект лечения. Начинать рекомендуется с 4-6 повторений каждого упражнения, постоянно повышая их число до 10. Во второй половине второго периода упражнения для больных суставов рекомендуется проводить в среднем темпе, а число повторений постепенно доводить до 15 раз. Упражнения для крупных мышечных групп здоровых частей тела и позвоночника в первой половине периода проводят в медленном темпе, а во второй половине - в среднем темпе, если этому не препятствует состояние сердца. Количество повторений каждого упражнения дается с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, но не свыше 4-6 раз. Дыхательные упражнения повторяются по 3-4 раза. Длительность пауз отдыха с расслабленной мускулатурой в положении лежа или сидя от 1 до 2 минут. При проведении упражнений следует избегать сильных болей в пораженных суставах.
Самостоятельные занятия имеют в этом периоде курса огромное значение. Они закрепляют лечебный эффект, обеспечивают более быстрое течение восстановительных процессов в больных суставах, а также восстановление нарушенного объема движений в них. В зависимости от локализации поражения и общего состояния больному следует самому подобрать необходимые упражнения с раскачиванием больных суставов, упражнения с помощью здоровой конечности, упражнения с предметами. Эти упражнения больной должен проделывать 5-10 раз в день.

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА НА ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ КУРСА
В третьем периоде курса, когда воспалительные явления в суставах стихли, сердечная мышца окрепла, но остаются еще ограничения движений в пораженных суставах, лечение в основном направлено на ликвидацию этих нарушений. Для решения этой задачи в занятия лечебной физкультурой необходимо вводить упражнения, помогающие растяжению связочного аппарата пораженных суставов и укреплению мышц, особенно разгибателей. Такими упражнениями являются упражнения с отягощением (для верхних конечностей булава, гантели и набивные мячи весом 1-3 кг; для нижних конечностей - мешочки с грузом 4-10 кг), упражнения на самых простых тренажерах (гимнастическая стенка, скамейка, кольца, трапеция и другие подвесные снаряды), а также упражнения с надувными мячами.
Упражнения с отягощением проводятся в виде различных маховых движений. Усиливая инерцию, отягощение помогает растяжению связочного аппарата сустава и увеличению амплитуды движения в нем. Разновидности этих упражнений разобраны при описании упражнений во втором периоде курса лечебной гимнастики (см. рис. 1 на стр. 144).
Из упражнений на тренажерах для растяжения связочного аппарата пораженных суставов рук и позвоночника наиболее пригодны те, в которых на связочный аппарат суставов оказывает воздействие вес тела больного. Такими упражнениями являются смешанные и чистые висы. Смешанный вис более легок и доступен пожилым. Различные варианты смешанного виса, позволяющие постепенно увеличивать воздействие силы тяжести тела на суставы рук, показаны на рис. 3, упражнения 1-3, 5-7. Чистый вис на руках как более трудный можно рекомендовать людям среднего возраста и молодым (рис. 3, упражнения 4, 8).
Для разработки движений в суставах нижних конечностей могут быть эффективны упражнения в смешанном висе (рис. 3, упражнения 6, 7), упражнения в лазании по гимнастической стенке и в ходьбе по лестнице через одну ступеньку, а также другие упражнения подобного типа.
При разработке движений в третьем периоде курса хороший эффект дают упражнения с мячом. Эти упражнения, сопровождающиеся положительными эмоциями, оказывают благоприятное воздействие не только на восстановление движений в пораженных суставах, но и на общее состояние больного (повышение нервно-психического тонуса, тренировка сердечно-сосудистой системы, активизация обмена

Рис. 3. Варианты упражнений в висе.
-4 - висы на гимнастической стенке; 5, 6 - висы на кольцах; 7, 8 - висы на трапеции.

веществ и т. п.). При поражении суставов верхних конечностей и позвоночника упражнения с мячом проводятся в виде подбрасывания или метания волейбольного либо баскетбольного мяча в стену с последующим подбиранием упавшего мяча самим больным. При поражении суставов нижних конечностей упражнения с мячом проводятся в виде ведения мяча ногами, ведения мяча вокруг препятствий (например, вокруг расставленных кеглей), ударов по мячу ногой и т. п.

Таблица 5
Схема построения занятия в третьем периоде курса лечебной гимнастики

Примечание. Общая длительность курса: 40-60 мин.

Схема построения занятия. Для построения занятия в третьем периоде курса лечебной гимнастики следует пользоваться табл. 5.
Дозировка упражнений. Дозировка упражнений в третьем периоде курса лечебной гимнастики осуществляется по следующим принципам. Все упражнения проводятся с максимальной амплитудой движения. Основным темпом движений является средний. Упражнения во вводной части повторяются не свыше 4-6 раз, а дыхательные - 3-4 раза. Упражнения с предметами для развития движений в пораженных суставах повторяются 15-20 раз. Упражнения на тренажерах для воздействия на пораженные суставы повторяются по 4-6 раз в зависимости от состояния и подготовленности больного. Наличие даже сильной болезненности при выполнении упражнений не является противопоказанием к их проведению. Длительность упражнений с мячом определяется по реакции больного на упражнение. Паузы отдыха, особенно пожилым больным, рекомендуется проводить с расслабленной мускулатурой в положении сидя.
В третьем периоде, как и во втором периоде курса лечебной гимнастики, самостоятельные занятия являются важным мероприятием, обеспечивающим наилучший лечебный эффект. В этом периоде наиболее эффективны упражнения с раскачиванием, упражнения с отягощением предметами и упражнения на снарядах. Упражнения с раскачиванием и с предметами должны проделываться не менее 3-4 раз в день упражнения на снарядах- 1 -2 раза в день в зависимости от состояния больного. Упражнения на снарядах должны осуществляться крайне осторожно. Лучше всего, если кто-то будет следить за больным во время упражнения.

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА В ЧЕТВЕРТОМ ПЕРИОДЕ КУРСА
Четвертый период курса лечебной гимнастики относится к периоду выздоровления и имеет профилактическое направление. Основной задачей здесь является поддержание существующих движений в суставах, так как без систематической тренировки движения в пораженных суставах могут постепенно ухудшаться. Следует делать не только упражнения без отягощения, но и упражнения с предметами и на тренажерах, особенно для пораженных суставов. Можно использовать все упражнения, приведенные в разделе активной гимнастики, а для нижних конечностей и позвоночника также варианты упражнений, приводимые на рис. 4 и 5.
Комплекс упражнений для занятия рекомендуется составлять из 10-14 упражнений, подбирая их по следующей схеме (табл. 6).
Дозировка упражнений. Все упражнения необходимо проделывать с полной амплитудой движения. Каждое упражнение следует повторять не более 6-10 раз. Темп движений средний, а для кистей стоп - возможно быстрый.

Таблица 6
Схема самостоятельных занятий лечебной гимнастикой в четвертом периоде курса

Примечание. Общая длительность комплекса 13-16 мин.

Рис. 4. Варианты упражнений для суставов нижних конечностей.
1- упражнение с помощью здоровой ноги; 2-4 - варианты упражнений для тазобедренного сустава; 5-12 - упражнения для суставов нижних конечностей.

Рис. 5. Варианты упражнений для позвоночника.

Подобранный комплекс упражнений необходимо проделывать дважды в день, один раз утром после сна, второй раз вечером, не позднее чем за 2 часа до сна. Людям молодым среднего возраста при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов взамен вечерних занятий лечебной гимнастикой можно рекомендовать катание на коньках, на лыжах или на велосипеде, непродолжительную греблю и плавание, теннис и волейбол. Людям пожилого возраста с коронаросклерозом, стенокардией, гипертонической болезнью разрешаются только пешеходные прогулки.