Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Проаритмические эффекты антиаритмических препаратов




Тактика лечения больных с НРС, основанная, прежде всего, на лечении основного и сопутствующих заболеваний, глубоко целесообразна в силу высокой частоты побочных эффектов ААП и, прежде всего, проаритмического влияния антиаритмиков. Любое действие ААП может вызвать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект. Проаритмическое действие препаратов - это возникновение принципиально новых и, или резкое усугубление уже существующих НРС, возникающее чаще в ранние сроки (до 30 суток от начала приема ААП) и не обусловленное какой-либо другой причиной. О проаритмическом эффекте ААП стали с уверенностью говорить с 1980 года после серии клинических исследований. До этого времени были известны только "хинидиновые синкопе", как результат ЖТ типа "пируэт" у пациентов, принимающих хинидин. Наиболее известными исследованиями, привлекшими внимание кардиологов к этой проблеме, являются CAST I и CAST II. Работа была начата в 1987 году в 27 медицинских центрах и 100 клиниках Северной Америки и Европы. В исследование вошли больные с малосимптомными ЖА на фоне ПИКС. Изучали такие ААП 1С класса, как энкаинид, флекаинид, морицизин. Через 22 месяца исследование для энкаи нида и флекаинида было остановлено, так как среди пациентов, принимающих эти препараты, летальность была достоверно выше (в 3,6 раза), чем в группе плацебо. Причем летальность возросла, несмотря на выраженный антиаритмический эффект препаратов, то есть на фоне снижения числа ЖЭ возросла частота ФЖ и ВС. Затем аналогичные результаты были показаны для морицизина. Новый анализ 800 больных в 6 медицинских центрах показал возрастание летальности в 3 раза на фоне приемахинидина (2,6% против 0,8% в группе плацебо).

Таким образом, была опровергнута гипотеза о том, что подавление потенциально злокачественных ЖА аритмий любыми ААП снижает риск ВС. Вопрос о соотношении "польза-риск" ААП был поставлен ребром. Были проведены многочисленные исследования по большинству ААП, в процессе которых было показано, что неблагоприятные эффекты ААП встречаются примерно у 30% больных, из них 15% составляют проаритмические эффекты.

Неблагоприятные эффекты ААП можно разделить следующим образом:

• системные;

• сердечные;

• проаритмические.

Системные эффекты. Например, гастроинтестинальные симптомы, связанные с приемом хинидина, токаинида, мексилетина, пропафенона, бретилия. Нарушения со стороны ЦНС свойственны больным, получающим лидокаин, токаинид, энкаинид, амиодарон, хинидин. Легочные токсические эффекты свойственны кордарону, фенитоину. Нарушения потенции могут возникнуть у больных, принимающих БАБ и дизопирамид. Системные эффекты обычно обратимы и не являются опасными для жизни. Исключение - пульмональный фиброз, спровоцированный амиодароном.



Сердечные эффекты. Почти все ААП обладают отрицательным инотропным эффектом и могут способствовать прогрессированию сердечной недостаточности у больных с нарушениями функционального состояния миокарда. Наиболее выражен отрицательный инотропный эффект у ААП 1С класса и у дизопирамида, эти препараты не должны применяться у больных с СН. Новокаинамид и хинидин обладают незначительным, но достоверным отрицательным инотропным эффектом. Амиодарон при быстром, в/в введении дает некоторый отрицательный инотропный эффект, при приеме per os не оказывает значимого влияния на миокард. БКК обладают выраженным отрицательным инотропным эффектом и не применяются при ХСН.

Проаритмические эффекты наиболее часто возникают рано, в первые 3 дня приема препаратов. Они документированы для всех ААП в большей или меньшей степени. Спровоцированные ААП НРС чаще протекают асим птомно, их появление можно обнаружить только при ЭКГ-МТ, нагрузочных тестах, ЭФИ. Нет достаточно надежных признаков, предсказывающих про- аритмический эффект.

Необходимо знать факторы риска проаритмического действия ААП:

1. Низкая ФВ. Так, при ФВ менее 40% частота побочных эффектов ААП возрастает в 7 раз, а риск проаритмического действия - в 5 раз. Возможными препаратами в этой ситуации считается кордарон, БАБ и соталол.

2. Следующим фактором риска является тяжесть основного заболевания и злокачественность аритмии. То есть, чем тяжелее протекает болезнь и чем злокачественнее НРС, тем больше риск побочных, в том числе - проаритмических эффектов ААП. Фактором риска является удлинение интервала QТ на 20% больше нормы (или на 75 мс), а также уширение QRS во время пробы с физической нагрузкой.



3. Нарушения метаболизма (гипоксия, алкалоз, гипокалиемия, гипомагниемия, ХПН), СД, XH3JI.

4. Комбинация ААП друг с другом и с сердечными гликозидами, а также постоянный прием сердечных гликозидов. Опасным в плане проаритмического действия является быстрое в/в введение высоких доз ААП.

5. Нарушение элиминации ААП и "критическое" повышение содержания препарата в плазме. В этой связи необходимо помнить, что за счет печеночного метаболизма элиминируется кордарон, лидокаин, верапамил, за счет почечного - ритмилен, за счет смешанного - хинидин и новокаинамид.

К группе риска относятся больные, у которых наряду с основным НРС, имеют место другие НРС, требующие противоположных методов лечения, например, СССУ. К группе риска относятся больные с высокой частотой сокращений желудочков (более 150 в мин) при ФП.

Способы профилактики проаритмических эффектов.Способами профилактики являются:

- точная идентификация НРС;

- оценка состояния проводящей системы сердца, что возможно только при электрофизиологическом ислледовании;

- адекватное лечение основного и сопутствующих заболеваний;

- соблюдение показаний и противопоказаний к назначению ААП;

- устранение факторов риска проаритмического действия ААП.

Желательно не применять максимальные дозы препаратов, начинать лечение со средних доз и, при необходимости, их повышать. Очень осторожно комбинировать ААП, осуществлять тщательный контроль за состоянием больного, принимающего ААП, особенно в первые 3 суток, так как именно в это время чаще развиваются проаритмические эффекты. Тщательный контроль подразумевает длительное мониторирование ЭКГ и выполнение нагрузочных проб (например, тредмил-тест или велоэргометрия) на фоне приема антиаритмического препарата.


mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2018 год. (0.016 сек.)Пожаловаться на материал