Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
И.А. Бочкарёв.
|
|
СИНДРОМ ЛЕВИНА-КРИТЧЛИ КАК ПРИОРЕТЕТ В ДИАГНОСТИКЕ ГИПЕРКИНЕЗОВ ОРАФАЦИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
И.А. Бочкарёв.
Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор Боев И.В.
Научный руководитель: к.м.н. доцент Волкова С.А.
Кафедра психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ФПО
Ставропольская государственная медицинская академия
Ставрополь 2011.
Нейроакантоцитоз (синдром Левина—Критчли, Chorea acanthocytosis, нейрохореоакантоцитоз) — редкое семейное мультисистемное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся специфическими неврологическими проявлениями, представляющими собой сочетание медленно прогрессирующих хореоформных, дистонических гиперкинезов и наличием в крови небольшого количества (15% и более) аномальных эритроцитов со «звездчатой», шиповидной поверхностью – акантоцитов (греч. acanth — рог). [6]
Этот синдром был впервые обнаружен американским терапевтом Ирвином М.Левином в 1960. Он описал его в 1964, когда вновь столкнулся с ним в своей клинической практике. В 1968 обнаружив его у ещё одного пациента, снова провёл ряд дополнительных диагностических исследований, а затем более подробно изложил свои наблюдения в научных изданиях. [12] Впоследствии подобные признаки были идентифицированы и описаны британским невропатологом Макдональдом Критчли в 1968. [11] В обоих случаях, врачи описали наследственные синдромы, которые объединил между собой акатоцитоз.
Интересной особенностью открытого ими синдрома явилась склонность к аутоагрессивным действиям, это проявлялось тем, что пациенты часто калечили свои язык, губы, и щеки, бились головой о стену и причиняли себе другие увечья. [13] Выше описанные симптомы позволили выделить новую нозологическую единицу названую - нейроакантоцитозом или синдром Левина-Критчли.
Этиология нейроакантоцитоза, в частности синдрома Левина-Критчли, на сегодняшний день не до конца изучена. Нейроакантоцитоз является генетическим мультисистемным нейродегенеративным заболеванием, преимущественно поражающим экстрапирамидную систему и вызывает аномалию органов кроветворения.
Большинство случаев нейроакантоцитоза наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В части семейных случаев с этим типом наследования идентифицирована мутация гена данной формы.
Ген, который определяет развитие клинических проявлений хореи acanthocytosis, известен как VPS13A (ген CHAC) картированный на длинном плече 9 хромосоме в локусе 9q21. [10]
Эта мутация вызывает синтез аномального белка хореина. Большинство исследователей полагают, что хореин, ответственен за функционирование ионных каналов мембраны клетки, тем самым участвуя в нейросинаптической передачи, но фактическая функция этого белка остаётся не известной.[8]
Обе аллели гена должны быть видоизменены, чтобы несущий их человек заболел. Если оба родителя будут больны нейроакантоцитозом, то все дети также приобретут эту болезнь. Однако оба родителя могут клинически не проявлять признаков болезни, быть курьерами мутировшего гена (у обоих пробандов по гетерозиготной черте, несущей одну дефектную аллель), в результате рождённый ребёнок болен. Вероятность рождения у двух гетерозиготных пробандов одного больного ребёнка составляет 25%. [8]
По мимо аутосомно-рецессивного возможны и другие типы наследования: в некоторых семьях отмечается аутосомно-доминантный или рецессивный сцепленный с Х-хромосомой типы наследования. Встречаются и спорадические случаи заболевания. [7]
Патоморфологически на аутопсии выявляется снижение численности нейронов (атрофия), реактивный глиоз (пролиферация астроцитов) в стриарной и паллидарной областях. В меньшей степени страдают ретикулярная часть черной субстанции, таламус. Еще реже может выявляться гибель нейронов коры больших полушарий, клеток передних рогов спинного мозга. Мозжечок, субталамическое ядро (Льюисовое тело) как правило, остаются интактными. [6]
Клиническая картина нейроакантоцитоза в частности синдрома Левина-Критчли (хорея acanthocytosis), чрезвычайно полиморфна. Заболевание чаще всего дебютирует на 2—4-ом десятилетиях жизни, но возможно начало и в более молодом, либо в более пожилом возрасте (от 8 до 62 лет). Основным клиническим проявлением данного заболевания является генерализованый хореоформный гиперкинез, который, как правило, начинается исподволь как орофациальная дискинезия, постепенно прогрессируя, распространяется на другие группы мышц. [6]
Одним из ранних проявлений болезни являются гиперкинезы. Нередко первичной локализацией гиперкинеза становится мимическая и периоральная мускулатура: у больных отмечается стереотипное гримасничанье, нескоординированные движения бульбарной мускулатуры, проявляющиеся высовыванием языка, движениями губами, жеванием, облизыванием и другими гиперкинезами, очень напоминающие позднюю дискенизию. [6]
В дальнейшем заболевание проявляет себя моторными и вокальными тиками, которые часто сопровождаются стереотипиями, также имеющими орафациальную локализацию. Отличительной особенностью являются аутоагрессивные действия, чаще всего обкусывание губ, прикусывание языка и внутренней поверхности щек. [1]
Обкусывание губ и языка — характерное проявление нейроакантоцитоза, но оно наблюдается лишь у 16% больных. Своеобразный характер имеет орамандибулярная дистония — во время еды язык непроизвольно выталкивает пищу, помещенную в полость рта («дистония еды»), в некоторых случаях описан тризм, и бруксизм. [6]
Как проявление вокальных тиков довольно часто наблюдается неартикулируемая вокализация (сопение, «хрюканье», икота и т.п.). Описаны случаи эхолалии (но не копролалии). [1]
Также характерным признаком является то, что речь больных дизартричная, прерывистая. Дизартрия и дисфагия обусловлены рассогласованностью и насильственным сокращениями мышц бульбарной группы.
Определенным маркером нейродегенерации можно считать оптомоторные расстройства, в частности более характерен парез вертикального взора, однако не исключены и иные феномены.
В преморбиде также как и при развернутой картине болезни у пациентов могут отмечаться различные нейропсихологические изменения. Наряду с гиперкинезами возможно развитие, обсессивно-фобического либо обсессивно-кампульсивного синдромов. Возможны расстройства памяти, нарушение функций планирования и последовательности выполнения операций, аффективные расстройства (депрессия, мания, патологический аффект – как эквивалент эпилептических пароксизмов), деменция (подкоркового типа) когнитивный дефект нарастает параллельно длительности заболевания. [6]
В последующем отмечается неуклонная генерализация хореического гиперкинеза конечностей и туловища; возможно появление также дистонических постуральных феноменов и сложных генерализованных тиков. В отличие от больных с болезнью Гентингтона, пациенты с нейроакантоцитозом гораздо лучше могут самопроизвольно контролировать выраженность гиперкинезов, особенно на ранней стадии болезни. [1]
Как и при синдроме Ретта, при нейроакантоцитозе по мере прогрессирования заболевания гиперкинетические проявления (хорея, тики, стереотипии) постепенно замещаются гипокинетическими проявлениями (паркинсонизмом). Но, с другой стороны, подобно болезни Гентингтона, при раннем начале нейроакантоцитоз чаще проявляется паркинсонизмом и дистонией, а не хореей. [6]
Еще одной особенностью может считаться наличие развернутых эпилептических припадков либо эпилептиформных пароксизмов, проявляющихся, как в любой стадии заболевания, так и в преморбиде в частности.
Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов (арефлексия), а также признаки нейрогенной амиотрофии (высокий уровень креатинфосфокиназы в крови), являются следствием аксональной полиневропатии. [1]
Прогноз. Заболевание неуклонно прогрессирует, приводя в конечном итоге к утрате способности к самостоятельному передвижению, социальной изоляции и летальному исходу. Типичное прикусывание языка и надкусывание слизистой оболочки рта представляет серьезную проблему, заставляет пользоваться специальными прокладками. В результате аутоагрессивных действий могут развиваться хронические кровотечения и инфекционные осложнения. Тяжелая дисфагия может осложниться аспирационной пневмонией. В отдельных случаях развивается кардиомиопатия. Продолжительность жизни составляет в среднем 14 лет от момента появления первых симптомов болезни. [6]
Диагностика. Характерной особенностью нейроакантоцитоза является сочетание хореи и орамандибулярной дистонией с рядом других двигательных расстройств — тиками, паркинсонизмом, атаксией, амиотрофиями, периферическими парезами конечностей, арефлексией. Помимо характерной клинической картины, для уточнения необходимо прибегнуть к помощи инструментальных, биохимических, нейропсихологических методов исследования.
Общий анализ крови (ОАК): Решающее диагностическое значение имеет исследование мазка крови с обнаружением в нём не менее 15% акантоцитов (выявление акантоцитов улучшается при исследовании влажного мазка крови, необходимо исключения наличия эхиноцитов). [6] Акантоциты не видны аппаратом??? в основном использующийся сегодня. Поэтому писк акантоцитов во влажном мазке необходимо производить «вручную», при помощи оптического микроскопа.
Биохимический анализ крови (БАК): В крови может быть повышена активность сывороточной креатинфосфокиназы. Нормальный уровень липопротеидов сопровождается прогрессирующим неврологическим дефицитом. [7]
Электронейромиография (ЭНМГ): Проведение игольчатой и стимуляционной электронейромиографии могут выявляться признаки аксональной полиневропатии. [1]
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ): При ЭЭГ нередко отмечается эпилептиформная активность. Генерализованные эпилептические припадки имеют место у 40% больных. [1]
Офтальмологическое обследование (глазное дно): Консультация нейроокулиста и исследование глазного дна позволит выявить важнейший диагностический признак — пигментный ретинит, наблюдающийся более чем в половине случаев нейроакантоцитоза, но часто наблюдаемый и при других нейродегенеративных заболеваниях.
Нейровизуализация (КТ, МРТ, ПЭТ): Нейровизуализационные признаки, к сожалению довольно неспецифичны для верификации. КТ и МРТ у больных нейроакантоцитозом обнаруживает атрофию хвостатых ядер и гиперинтенсивность стриатума (в Т2-режиме), а также неспецифические изменения в виде церебральной атрофии. ПЭТ выявляет гипометаболизм в области хвостатого ядра, снижение захвата 18Р-флуородопы, преимущественно в задних отделах скорлупы, а также численности дофаминовых рецепторов в стриатуме. [6]
Нейропсихологическое тестирование: Присоединение деменции на более поздних этапах заболевания и наличие невротических, суб психотических, а некоторых случаях выраженных психотических синдромов, уточнение характера и степени выраженности, необходимо прибегать к помощи специализированных шкал, опросников, психологических тестов, консультации психиатра.
ДНК–диагностика. При возможности проведения генеалогического либо генетического исследования (ДНК-диагностика). Положительный семейный анамнез, аутосомно-рецессивный тип наследования. Кариотипическое исследование с обнаружением гена VPS13A (ген CHAC) на длинном плече 9 хромосомы в локусе 9q2. [9]
В подведении итогов можно сказать что диагноз нейроакантоцитоз вероятен у людей со следующими проявлениями (каждый пункт приблизительно равен 10% вероятности):
1) Прогрессирующие: дистония, хореоатетоидные гиперкинезы в конечностях.
2) Орафациальная локализация дистонии (выпячивание языка, «дистония еды», и т.д.). Аутоагрессивные действия: прикусывание языка и повреждение губ.
3) Оптомоторные расстройства (парез вертикального взора вверх, парез конвергенции и т.п.).
4) Нарастающие когнитивные и психиатрические синдромы.
5) Акантоцитоз во влажном мазке крови (15% и более)
6) Повышенный уровень сывороточной КФК.
7) Прогрессирующая миопатия. С характеризованной амиотрофией, периферическими парезами, арефлексией. Повышенным содержанием креатинфосфокиназы в сыворотке крови.
8) Эпиактивность на ЭЭГ и эпилептические пароксизмы.
9) Нейровизуализационные признаки атрофии хвостатых ядер и гиперинтенсивности стриатума (в Т2-режиме).
10) Положительный семейный анамнез, аутосомно-рецессивный тип наследования. Кариотипическое исследование с обнаружением гена VPS13A (ген CHAC) на длинном плече 9 хромосомы в локусе 9q2.
Литература
1) Голубев В.Л. / «Неврологические синдромы» В.Л.Голубев, А.М.Вейн Москва 2007г. стр.235
2) Козинца Г. И. / «Исследование системы крови в клинической практике». Под ред. Г. И. Козинца и В. А. Макарова. - Москва: Триада-Х, 1997 г.
3) Козловская Л. В. «Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования». Л. В. Козловская, А. Ю. Николаев. Москва, Медицина, 1985 г.
4) Первушин Ю. В. / «Гематологические исследования в клинической лабораторной диагностике»., С. А. Луговская, Л. А. Марченко, Н. И. Ковалевич –: Учебное пособие: - Ставрополь. - 2006 г.
5) Фред Дж. Шиффман. / " Патофизиология крови". Пер. с англ. - Москва - Санкт-Петербург: " Издательство БИНОМ" - " Невский Диалект", 2000 г.
6) Штульман Д.Р. / «Неврология. Справочник практического врача» Д.Р. Штульман, О.С.Левин. Москва 2007г. стр.539.
7) Яхно Н.Н. / «Болезни нервной системы» Н.Н. Яхно, Д.В. Артемьев, В.Л. Голубев Москва 2007г стр.135-136
8) " Chorea Acanthocytosis." Genetics Home Reference. May 2008. 07 February 2010.
9) Choreoacanthocytosis -- GeneReviews -- NCBI Bookshelf." National Center for Biotechnology Information. Gene Reviews. 13 October 2006. 02 March 2010.
10) Dobsen-Stone, C. " Mutational spectrum of the CHAC gene in patients with chorea-acanthocytosis." European Journal of Human Genetics (2002) 773-81. Print. PMID 12404112.
11) E. M. R. Critchley, et al. " Acanthocytosis, normolipoproteinemia and multiple tics. Postgraduate Medical Journal, Leicester, 1970, 46: 698-701.
12) Levine, I.M (1989). " A Hereditary Neurological Disease with Acanthocytosis". Neurology (Cleveland Ohio) 16: 272-. Levine, I.M; J. W. Estes, J. M. Looney (1989). " Hereditary Neurological Disease with Acanthocytosis. A new Syndrome". Archives of Neurology (Chicago) 19 (4): 403–409. PMID 5677189.
13) Ole Daniel Enersen. " Levine Critchley syndrome." Whonamedit. 2008. Accessed 26 April 2010.
14) Reiss, Ulrike M., Pedro A. De Alacron, and Frank E. Shafer. " Acanthocytosis: eMedicine Pediatrics: General Medicine." EMedicine - Medical Reference (2010). 07 August 2008. 08 February 2010
15) Rio-Hortega (1932) Microglia. Cytology & Cellular Pathology of the Nervous System. Paul B. Hoeber, Inc., New York, pp 483—534
|
|