Міліарний туберкульоз

Це гематогенна, майже завжди генералізована форма туберкульозу, що характеризується рівномірним густим висипом дрібних, як просяне зерно, туберкульозних горбиків в легенях. Він переважно буває генералізованим з утворенням вогнищ в легенях, печінці, селезінці, кишківнику, мозкових оболонках.

Умовами розвитку міліарного туберкульозу є:

1) туберкульозна бактеріемія (поняття ввів Бенда в 1884 році), яка є обов'язковою;

2) наявність місцевої гіперсенсибілізації до туберкульозної інфекції в органах, де затримуються МБТ;

3) різке зниження опірності, зумовлене різними причинами: переохолодження, гіперінсоляція, порушення обміну речовин і діяльності нервової системи, неспецифічні захворювання.

Проникнення МБТ у кроввідбувається різними шляхами:

а) при первинному потраплянні значної кількості вірулентних МБТ до кровонос­ного русла;

б) через стінку судин в результаті її підвищеної проникності в зоні ураження, специ­фічного запалення судин або прориву казеозного вогнища безпосередньо в судину. Такі зміни мають місце при локальних первинних формах туберкульозу, загостренні післяпервинних вогнищ в легенях чи інших органах. Загострення старого вогнища може відбуватись у осіб як похилого, так і молодого віку;

в) найчастіше МБТ потрапляють у кров з уражених лімфатичних вузлів.

Але наявність тільки бактеріемії рідко спричинює розвиток міліарного туберкульозу, навіть при специфічному ураженні судин. Це пояснюється тим, що людина має вроджену резистентність до туберкульозної інфекції і набутий імунітет. Мікобактерії туберкульозу знешкоджуються в крові за допомогою таких захисних механізмів як фагоцитоз, внутрішньо- та позаклітинне руйнування МБТ і виведення їх із сечею.

Таким чином, міліарний туберкульоз виникає при взаємодії специфічних і неспецифічних чинників, які сприяють виникненню бактеріемії, підвищенню реактивності тканин, зниженню опірності організму і специфічного імунітету.

Клінічно міліарний туберкульоз поділяється на п’ять типів:

1. Гострий туберкульозний (міліарний) сепсис (хвороба Ландузі) – найгостріший ареактивний туберкульозний сепсис. Стан хворого вкрай тяжкий. Хвороба перебігає за типом септицемії. Клінічна картина схожа на тифоїдну форму, але перебігає швидко, з вираженою інтоксикацією, швидким порушенням функції всіх органів і систем. Хворі непритомні. Через декілька днів настає смерть за повної відсутності захисних сил організму з негативною туберкуліновою пробою, лейкопенією, агранулоцитозом.

2. Гострий міліарний туберкульоз – тифоїдна форма. При цій формі гострого міліарного туберкульозу просоподібні горбики містяться майже в усіх органах – легенях, серці, нирках, серозних оболонках, печінці та інших. Головним симптомом захворювання є тяжкий загальний стан хворого. Захворювання починається раптово, після помірних продромальних явищ (слабкість, головний біль) і супроводжується високою температурою тіла до 40оС і вище, яка носить ремітуючий, хвилеподібний характер, пітливістю, тахікардією, помірним ціанозом, кишково-шлунковим дискомфортом. Поступово ці явища зростають, задишка та інтоксикація стають найтяжчими ознаками. При прогресуванні хвороби порушується свідомість. Прояви ураження інших органів і систем виражені не значно. Перкуторно над легенями визначається тимпанічний звук, можливі ознаки дифузного бронхіту перифокального походження, іноді вислуховуються крепітуючі хрипи. Мокротиння дуже мало. У крові спостерігається лейкопенія, лімфопенія, анеозинофілія, агранулоцитоз, іноді анемія. Туберкулінові проби можуть бути негативні через анергію.

3. Гострий міліарний туберкульоз – менінгіальна форма. Частіше спостерігається у дітей при первинному туберкульозі, хоча зустрічається і у дорослих. Виражені симптоми загальної інфекції та інтоксикації. З перших днів відзначається різкий головний біль, що посилюється при найменшому порушенні спокою. З підвищенням внутрішньочерепного тиску порушується свідомість. Далі приєднуються симптоми ураження черепних нервів, парези і паралічі центрального типу, пізніше виникають гіперкінези, розлад мовлення.

4. Гострий міліарний туберкульоз – легенева форма. Проявляється різко зростаючою задишкою, ціанозом, сухим кашлем, тахікардією на тлі вираженої інтоксикації. У легенях виникає емфізема і перкуторно виявляють коробковий відтінок легеневого звуку. Аускультативно визначається послаблене, жостке дихання, інколи прослуховуються сухі і дрібнопухирчасті вологі хрипи. На ранніх стадіях захворювання (перші 7-14 днів) тіні можуть не визначатися, проте спостерігається загальне зниження пневматизації легень – симптом “павутиння”, потім з’являються дифузні, рівномірно розподілені, часто ланцюгом за ходом судин, дрібні малоінтенсивні тіні, переважно діаметром 1-2мм, проте при їх злитті можуть визначатися тіні до 5-10мм.

5. Хронічний міліарний туберкульоз. Має дуже мізерні клінічні прояви, часто не помітні для хворого. Іноді спостерігається періодичний субфебрилітет, задишка при фізичному навантаженні. На рентгенограмі легень визначаються множинні міліарні вогнища різної інтенсивності.

Можливий первинно-хронічний міліарний туберкульоз або хронізація процесу після фази гострого міліарного туберкульозу, який неправильно лікували. В останньому випадку симптоми стерті під час проведення антимікобактеріальної терапії. На рентгенограмах у фазі хронічної генералізації виявляють розсіяні вогнища в легенях, подібні до таких при гострому міліарному туберкульозі, але клінічна картина нагадує холодну дисемінацію.

За клініко-рентгенологічними ознаками диференційну діагностику міліарного туберкульозу необхідно проводити з:

- інфекційними захворюваннями: черевним тифом, кіррю, сепсисом, менінгітами різної етіології;

- злоякісними новоутвореннями: міліарним канцероматозом, раковим лімфангоїтом легень, лімфогранулематозом;

- колагенозами: системним червоним вовчаком, дерматоміозитом, системною склеродермією, вузликовим періартеріїтом, ревматизмом);

- гранульоматозом Вегенера, синдромом Гудпасчера, гістіоцитозом Х.

Лікування проводиться 4-компонетною схемою в інтенсивну фазу, а також патогенетична та симптоматична терапія.

Контрольні питання та тестові завдання

1. Загальна характеристика міліарного туберкульозу, визначення як клінічної форми.

2. Визначення поняття “туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів” як клінічної форми туберкульозу, його частота серед інших форм туберкульозу у дітей та підлітків.

3. Диференційна діагностика міліарного туберкульозу з тифом, гострою пневмонією, менінгітом, міліарним канцероматозом, сепсисом тощо.

4. Клінічні прояви туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, залежно від варіанту: а) інфільтративний; б) пухлиноподібний (туморозний); в) “малий”.

5. Клінічна картина туберкульозу без встановленої локалізації.

6. Об’єм обстеження хворих з підозрою на туберкульоз без встановленої локалізації.

7. Дайте визначення поняття «первинний туберкульоз».

8. Охарактеризуйте поняття «параспецифічні реакції».

9. Рентгенологічна і лабораторна діагностика первинного туберкульозного комплексу.

10. Клініко-рентгенологічний перебіг неускладненого первинного туберкульозного комплексу,

його наслідки.

1. Який характер мають вогнища при мiлiарному туберкульозi?
А. Дрiбнi, ексудативного характеру, без тенденцiї до злиття та розпаду.
В. Крупнi, ексудативного характеру, з тенденцiєю до злиття та розпаду.
С. Дрiбнi, продуктивного характеру, ущiльненi та кальцинованi.
D. Полiморфнi.
Е. Крупнi кальцинати.