Принципы диагностики и лечения дисбактериоза

В медицинской практике для диагностики дисбактериозов используется, как правило, классический бактериологический анализ, требующий наличия большого количества дорогостоящих питательных сред и относительно длительного промежутка времени (не менее 5 дней). Как отмечалось выше, только в кишечнике человека обитают около 1000 видов микроорганизмов нормальной микрофлоры, при этом соотношение анаэробов к аэробам 1000: 1, таким образом, учет всех, столь отдаленных в таксономическом отношении микроорганизмов, при классическом бактериологическом анализе практически невозможно.

Согласно ОСТ 91500.11.0004-2003 диагноз дисбактериоза кишечника основывается на результатах клинического обследования пациента и данных микробиологического исследования кала.

Поскольку дисбактериоз кишечника в ряде случаев протекает бессимптомно, решающее значение при постановке диагноза имеют микробиологические показатели.

Микробиологическими критериями диагноза являются:

– нарастание количества условно-патогенных микроорганизмов одного или нескольких видов в кишечнике при нормальном количестве бифидобактерий;

– нарастание одного или нескольких видов условно-патогенных микроорганизмов при умеренном снижении концентрации бифидобактерий (на 1-2 порядка);

– снижение содержания облигатных представителей микробиоценоза (бифидобактерий и/или лактобацилл) без регистрируемого увеличения количества сапрофитной или условно-патогенной микрофлоры кишечника;

– умеренное или значительное (< 10⁷) снижение содержания бифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями в аэробной микрофлоре – редукцией лактобацилл, появлением измененных форм кишечной палочки, обнаружением одного или нескольких представителей условно-патогенных микроорганизмов в высоких титрах (до 10⁷ – 10⁸ КОЕ/г).

Снижение числа анаэробных представителей облигатной микрофлоры, обладающих высокой антагонистической активностью, создает условия для развития условно-патогенных микроорганизмов: энтеробактерий, стафилококков и грибов рода Candida.

При дисбактериозе нарушается нормальное соотношение между анаэробной и аэробной микрофлорой. Это, прежде всего, выражается в:

- снижении концентрации бифидобактерий на 1-2 порядка,

- снижении концентрации лактобактерий на 1-2 порядка,

- нарастании концентрации кишечных палочек с измененными свойствами,

- снижении концентрации нормальных кишечных палочек (< 1 млн. на 1 г фекалий) или увеличение их содержания в 1 г фекалий > 1 млрд.)

- нарастании концентрации других условнопатогенных микроорганизмов.

В настоящее время некоторые лаборатории используют для диагностики дисбактериоза косвенные методы, направленные на определении некоторых метаболитов кишечной микрофлоры. Эти соединения разделены на четыре основные группы: 1-я группа включает в себя индикан, n-крезол, фенол; 2-я группа – Н₂, СН₄, СО₂, С₂-С₆ жирные кислоты; 3-я – деконъюгированные жирные кислоты; 4-я – аммиак (NН₃). Исследования последних лет с использованием скрининговой диагностики дисбактериоза, а именно метода газожидкостного хроматографического анализа, ионоэксклюзионной хроматографии и высокоэффективной жидкостной хроматографии позволили создать микробный метаболический паспорт при эубиозе кишечника (Кушнир С.М., 2002).

Для скрининговых исследований на дисбактериоз требуется разработка достаточно быстрых биохимических методов, легко осуществляемых на практике.

В ГУ Московском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевкого МЗ РФ совместно с ООО НИФ " Ультрасан" Кондракова О.А., Бабин В.Н., Дубинин А.В. и соавт. (2001) разработан метод определения метаболической активности микрофлоры кишечника для характеристики микроэкологических и функциональных нарушений толстой кишки по содержанию летучих жирных кислот и их изоформ в фекалиях и отклонениям от показателей, характерных для физиологической нормы. При этом применяется типовое оборудование для газожидкостной хроматографии с использованием капиллярной колонки.

На кафедре микробиологии Тверской ГМА модифицирован экспресс-метод диагностики дисбактериоза кишечника, принцип которого заключается в том, что при взаимодействии протеиназ бактериальных культур с казеином, содержащимся в агаровой среде, происходит его расщепление (Червинец В.М. и соавт., 2003). При добавлении коагулянта белка на мутном фоне агара выявляются зоны просветления вокруг лунок с казеинолитически активными микроорганизмами. Далее при использовании определенных критериев величины зоны просветления проводят оценку степени дисбиоза.

Обязательным и важнейшим при дисбиозе кишечника является устранение причин его возникновения и эффективная терапия основного заболевания. Основными современными приемами сохранения и коррекции микробной экологии является назначение: пробиотиков, пребиотиков, метаболитов бактерий-симбионтов, комплексных пробиотиков, продуктов функционального питания на основе молочнокислых бактерий, пребиотиков, аутопробиотиков, микроэкологическая инженерия.

В рамках микробиологической терапии используются преимущественно микроорганизмы, являющиеся симбионтами человека. Применение именно этих микроорганизмов оправданно, поскольку они адаптированы к внутренней среде человека. Также в схемах лечения могут применяться и несимбионты, например Saccharomyces boulardii. Лакто-, бифидобактерии, энтерококки и Escherichia coli чаще всего являются компонентами микробиологических препаратов и в наибольшей степени изучены.

На сегодняшний день наиболее широко используемыми препаратами являются 3 основные группы: пробиотики, пребиотики и синбиотики.

Пробиотики – это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения позитивные эффекты на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию и оптимизацию функции его нормальной микрофлоры (табл. 22).

Таблица 22. Препараты-пробиотики

Для коррекции дисбиоза необходимы адекватные дозировки пробиотических препаратов с соответствующей длительностью курса. Наиболее распространенным подходом в терапии дисбактериоза является " метод вытеснения", основанный на применении больших доз лечебных бактериальных препаратов. Выявлена прямая зависимость между применяемой дозой и позитивной клинической динамикой.

Пребиотики – это препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста или усиления метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника. Основные препараты-пребиотики: лактулоза (дюфалак, лактусан), памба (пара-амино-метил-бензойная кислота), лизоцим, патотенат кальция.

Синбиотики - это препараты, полученные в результате рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков. Часто это биологически активные добавки, входящие в состав функционального питания, обогащенные одним или несколькими штаммами представителей родов Lactobacillus и Bifidobacterium. В РФ известны несколько препаратов: Биовестин-лакто, содержащий бифидогенные факторы и биомассу B.bifidum, B.adolescentis, L.plantarum; Мальтидофилюс, содержащий мальтодекстрин и биомассу B.bifidum, L.acidоphilus, L.bulgaricus; Бифидо-бак, включающий фруктоолигосахариды из топинамбура и комплекс из бифидобактерий и лактобацилл, Бифидумбактерин-мульти 1, 2 и 3 содержащие набор различных видов бифидобактерий (B.bifidum, B.longum, B.adolescentis), характерных определенному возрасту пациента, а также набор витаминов, микроэлементов и антиоксидантов; ламинолакт, содержащий энтерококки, аминокислоты, пектины и морскую капусту