Районные, городские организации здравоохранения. 1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое

1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Проводится одновременно со 2-м этапом.

Обследование и его кратность: смотри F40 1-й уровень.

Для постановки диагноза и начала лечения необходимы заключения терапевта и невролога, исключающие связь наблюдаемых симптомов с выраженной соматической или неврологической патологией. При наличии таких заключений не рекомендуется дублировать их в стационаре. Инструментальное обследование (ЭКГ, УЗИ внутренних органов, КТ или МРТ головного мозга, ЭЭГ) – по строгим показаниям терапевта и невролога.

2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений. Начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается купированием наиболее тяжелых, ярких симптомов, либо их значительной редукцией.

Ожидаемый результат: полное исчезновение или значительное уменьшение наиболее тяжелых, ярких симптомов расстройства, упорядочивание поведения.

Условия лечения: как в стационаре, так и в отделении дневного пребывания и амбулаторно. Стационарное лечение показано при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления пациента из актуальной психотравмирующей ситуации, в диагностически сложных случаях, а также для подбора адекватной терапии при резистентных случаях.

Продолжительность: стационарно – до 30 дней, амбулаторно – от 1 до 2 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Основная роль в лечении принадлежит психотерапии. Задача фармакотерапии – создать предпосылки и возможности для последующей психотерапии, она используется в виде коротких курсов при наличии сопутствующих тревожных, депрессивных, инсомнических расстройств.

Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств:

анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: преимущественно диазепам, клоназепам в виде 2-3-недельных курсов, в том числе парентерально (например, 10-15 мг диазепама внутримышечно), избегают анксиолитических средств, имеющих короткий период полувыведения;

трициклические антидепрессанты: (кломипрамин, мапротилин, амитриптилин и другие) при выраженных депрессивных расстройствах, в том числе в сочетании с бензодиазепинами или антипсихотиками;

антидепрессанты группы СИОЗС: флуоксетин, эсциталопрам, флувоксамин, сертралин и циталопрам при тревоге, депрессии, дисфории;

антипсихотики, с преимущественно седативным действием: перициазин (в том числе в виде 4% раствора в каплях), хлорпротиксен, сульпирид;

небензодиазепиновые снотворные средства (зопиклон, залеплон, золпидем) при выраженных нарушениях сна;

противоэпилептические средства с нормотимическим действием (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты) при дисфоричности, аффективной лабильности, агрессивности;

бета-адреноблокаторы для купирования сопутствующей вегетативной симптоматики: пропранолол – 40-100 мг/cутки или атенолол – 50-100 мг/cутки.

Не используются ноотропы, поскольку их эффективность при этих расстройствах не доказана.

Дополнительные трудности. Общая трудность при проведении фармакотерапии – низкая степень комплайенса.

Психотерапия:

поддерживающая психодинамическая терапия;

телесно-ориентированная терапия;

гипнотерапия;

другие суггестивные методы;

когнитивно-бихевиоральная терапия;

терапия, направленная на формирование адекватной самооценки.

В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.

3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Начинается со времени купирования наиболее ярких проявлений расстройства и заканчивается стабилизацией состояния, восстановлением прежнего уровня функционирования.

Ожидаемые результаты: стабилизация состояния, предотвращение принятия пациентом «роли больного» и хронической инвалидизации, предотвращение ненужных затрат на лечение и обследование, восстановление прежнего уровня социальной, трудовой и семейной адаптации.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: в зависимости от тяжести состояния – от 1 до 12 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. В некоторых случаях продолжается прием психотропных средств, использованных на предыдущем этапе – антидепрессантов (до 6 месяцев), нормотимиков или противоэпилептических средств с нормотимическим действием (до 6 месяцев и более), бета-адреноблокаторов.

Особенности психотерапии:

акцент перемещается от лечения симптомов к личностным, межличностным и социальным трудностям пациента, проводится исследование различных конфликтных областей, особенно межличностных отношений;

лечение должно вестись одним и тем же врачом, который координирует все другие консультации или обследования;

психотерапия включает когнитивно-бихевиоральные методики, тренинг социальных навыков, релаксационные методики и аутотренинг;

психодинамическую терапию, психодраму, гештальт-терапию, терапию, направленную на формирование адекватной самооценки;

выявление возможных психологических причин и источников тревоги и конфликта, удаление пациента из психотравмирующей ситуации или дезактуализация конфликта.

На этом этапе возрастает значение психообразования и психосоциальной реабилитации.

Дополнительные трудности. Необходимо избегать необоснованных дополнительных консультаций, обследований, смены врачей. Возможно возникновение конфликтных в правовом и экспертном отношении ситуаций, связанных с требованием «установления инвалидности» со стороны пациента, либо получением им иных вторичных выгод.

2-й уровень –