Депрессивный эпизод

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения: смотри общий раздел F30-39.

Соблюдаются общие правила терапии аффективных расстройств (F30-39).

Целью этапа купирующей терапии (этап 2)является снятие симптомов депрессии. Основой лечения при этом является использование антидепрессантов, в случаях эпизодов легкой и умеренной тяжести – в сочетании с психотерапией.

Условия лечения зависят от тяжести эпизода и выраженности симптоматики.

Длительность этапа купирующей терапии составляет от 6 до 12 недель.

Выбор антидепрессанта и его доз в каждом конкретном случае должен проводиться с учетом следующих факторов.

Глубина (тяжесть) депрессии. Влечении тяжелых депрессивных эпизодов в большей степени показаны так называемые «большие» антидепрессанты, обладающие сильным антидепрессивным (тимоаналептическим) действием – такие, как кломипрамин, амитриптилин, имипрамин, мапротилин, эсциталопрам, флуоксетин, сертралин, пароксетин, венлафаксин, милнаципран в достаточно высоких дозах.

Лечение легких и умеренной тяжести депрессивных состояний может успешно проводиться антидепрессантами с менее сильным антидепрессивным действием («малыми» антидепрессантами) – такими, как азафен, тианептин, циталопрам и другими.

Спектр психотропной активности лекарственного средства и его примерное соответствие психопатологической структуре депрессивного эпизода:

при депрессиях с тревогой и ажитацией необходимо использовать антидепрессанты с седативным и анксиолитическим действием, например, амитриптилин, миансерин, тианептин, флувоксамин, пароксетин;

при депрессиях с заторможенностью, адинамией и апатией – антидепрессанты со стимулирующим действием, например, имипрамин, флуоксетин, циталопрам;

при наличии в структуре состояния как тревоги, так и заторможенности или их чередовании – антидепрессанты с так называемым сбалансированным действием, например, кломипрамин, мапротилин, сертралин, эсциталопрам, венлафаксин, милнаципрам, агомелатин.

Опыт приема пациентом антидепрессантов. Если пациент принимал ранее какой-либо антидепрессант, и он оказался эффективен, и для его приема в настоящее время нет явных противопоказаний, следует назначить его, так как высока вероятность, что он окажется эффективным и в данном приступе.

Возраст и соматическое состояние пациента. Если пациент молодого и среднего возраста и соматически здоров, выбор антидепрессантов максимально широк. Если же пациент старше 60 лет, и у него обнаружены соматические заболевания (особенно важны аденома простаты, ишемическая болезнь сердца и нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет), следует использовать антидепрессанты пусть и менее «сильные», но с лучшей переносимостью, меньшей частотой и выраженностью побочных эффектов.

Если пациент принимает какие-либо другие лекарственные средства, то необходимо иметь в виду вероятность нежелательных лекарственных взаимодействий.

Если лечение проводится амбулаторно, необходимо учитывать стиль жизни и характер работы пациента. Не следует назначать антидепрессанты с сильным седативным эффектом (например, амитриптилин, либо флувоксамин в средних и высоких дозах) лицам, которые продолжают интенсивно работать или учиться, водить автомобиль, общаться с большим числом людей, вести активную социальную жизнь и так далее.

Кратность приема и схема лечения зависит от периода полувыведения антидепрессанта.

Перечень антидепрессантов и уровни применяемых доз приведены ниже в таблице 9.

Прежде, чем начинать лечение, необходимо объяснить пациенту и его близким характер происходящего, особенности и «мишени» выбранного антидепрессанта, сроки, в которые планируется достигнуть результата, а также характер возможных побочных эффектов.

Лечение следует начинать с приема небольшой дозы (например, для традиционных трициклических антидепрессантов – 50 мг/сутки в один вечерний прием), после чего дозу за 3-5 дней повышают до среднетерапевтической.

Для ряда более современных антидепрессантов (например, эсциталопрама, тианептина, флуоксетина, пароксетина, милнаципрана, агомелатина) среднетерапевтическая доза может быть назначена с самого начала лечения. Схема приема должна быть как можно более простой (то есть количество приемов минимально в соответствии с периодом полувыведения), большая часть антидепрессанта должна приниматься, как правило, в вечернее время для уменьшения выраженности побочных эффектов.

Общее правило: на данном этапе у одного пациента используется только один антидепрессант. При наличии стойких расстройств сна на непродолжительное время к лечению может быть добавлено снотворное средство (например, зопиклон, золпидем или триазолам), при сохранении выраженной тревоги и ажитации – анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов (алпразолам либо лоразепам) или антипсихотик с седативным действием (хлорпротиксен), однако без явной необходимости делать этого не следует.

При адекватной терапии первый назначенный антидепрессант оказывается эффективным примерно в 60% случаев. При этом признаки улучшения (то есть ослабление хотя бы отдельных симптомов депрессии) должны появляться к концу 2-й недели приема полной дозы антидепрессанта, частичный ответ (то есть ослабление симптомов депрессии хотя бы наполовину) – к концу 4-6-й недели, а полный терапевтический ответ (то есть полное или почти полное исчезновение симптомов) – между 10-й и 12-й неделями лечения.

Действия при отсутствии результата. Терапевтическая резистентность. Терапию считают неэффективной, если не наступает отчетливого улучшения через 4-6 недель приема установленной дозы антидепрессанта.

Самой частой причиной отсутствия эффекта является нарушение пациентом плана лечения (нон-комплайенс), часто связанное либо с побочными эффектами антидепрессанта, либо обусловленным симптомами депрессии пессимистическим взглядом пациента на возможность излечения. В связи с этим необходимо усилить контроль за приемом лекарства и постоянно обсуждать план лечения с пациентом.

Еще одной причиной неэффективности антидепрессантов может стать нарушение его метаболизма в связи с поражением печени (гепатит), либо в связи с одновременным приемом пациентом лекарственных средств или веществ, ускоряющих метаболизм антидепрессанта (например, противоэпилептических средств, барбитуратов в форме валокордина и подобных ему безрецептурных лекарственных средств, алкоголя либо пищеварительных ферментов). Низкая эффективность антидепрессанта может быть обусловлена также тяжелым курением.

Если причиной отсутствия эффекта является нарушение печеночного метаболизма, иногда следует попробовать перейти на парентеральный путь введения антидепрессанта.

Если результат все же не достигнут, то следует перейти к лечению антидепрессантом другой химической группы или обладающего другим механизмом действия: например, заменить трициклический антидепрессант (далее – ТЦА) на антидепрессант из группы СИОЗС или наоборот (препарат-СИОЗС – на ТЦА), либо заменить препарат из группы СИОЗС на антидепрессант «двойного действия» (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН), либо заменить антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно серотонина, на антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно норадреналина – и провести полный курс терапии новым антидепрессантом.

Если три таких последовательных курса, проведенные антидепрессантами разных групп и/или с разным механизмом действия, не дали эффекта, такой случай считается терапевтически резистентным и требует проведения специальных противорезистентных мероприятий. К их числу относятся:

добавление к трициклическому антидепрессанту соли лития в невысокой дозе;

добавление к антидепрессанту трийодтиронина в невысокой дозе (50 мкг/сутки);

совместное применение двух антидепрессантов разных групп или с разным механизмом действия (например, один – блокатор обратного захвата серотонина, другой – норадреналина; либо трициклический антидепрессант + антидепрессант группы СИОЗС); подобные сочетания требуют повышенной осторожности и могут проводиться только в условиях стационара;

совместное применение трициклического антидепрессанта и атипичного антипсихотика (например, рисперидона);

при отсутствии эффекта или невозможности проведения перечисленных мероприятий – курс ЭСТ с последующим возобновлением терапии антидепрессантом.

Если имеется высокий риск суицида, либо продление лечения по каким-либо иным причинам не представляется возможным, курс ЭСТ должен быть проведен ранее, без перечисленных выше мероприятий.

Этап долечивающей и стабилизирующей терапии (этап 3) начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов депрессии и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагаемой основой симптомов болезни.

Ожидаемый результат: полное исчезновение остаточных симптомов депрессии, стабилизация настроения, возвращение способности выполнять свои социальные, профессиональные, семейные функции.

Условия лечения: как правило, амбулаторно или в отделении дневного пребывания.

Продолжительность этапа составляет 4-6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Если для лечения острого состояния на этапе 2 применялись трициклические (гетероциклические) антидепрессанты или ингибиторы моноаминооксидазы (далее – ингибиторы МАО) в высоких дозах, то их дозы постепенно (1 раз в 3-6 дней) снижают до среднетерапевтических, а если при этом сохраняются побочные эффекты – то и далее, то полного исчезновения последних. Чем ближе доза антидепрессанта к среднетерапевтической, тем лучше для достижения результата.

Если на этапе лечения острого состояния депрессии использовался антидепрессант группы СИОЗС или СИОЗСН, и его переносимость была хорошей, то дозу его сохраняют неизменной. Прием антидепрессанта продолжают на протяжении от 4 до 6 месяцев (в зависимости от качества достигнутой ремиссии).

Далее, если симптомы депрессии не возобновляются, лечение медленно прекращают, снижая дозу антидепрессанта постепенно, каждые 1-2 недели. Если при этом симптомы депрессии возобновляются – необходимо вернуться к приему полной дозы того же антидепрессанта.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психосоциальная реабилитация. Роль психотерапевтических воздействий на данном этапе значительно возрастает.

Этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной) терапии начинается со времени установления стойкой ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях – неопределенно долго. Данный этап необходим не во всех, а лишь в следующих случаях:

большая частота приступов депрессии (один приступ в год и более);

невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики;

если за последние 3 года пациент перенес тяжелый, либо затяжной (более 6 месяцев), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни депрессивный эпизод (например, с внезапным началом, серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением, эпизод резистентный к проводимой терапии и так далее).

Ожидаемый результат: отсутствие обострений, сокращение числа и продолжительности приступов, удлинение и повышение качества ремиссий.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 3-4 лет до неопределенно долгого срока. Лечение может быть прекращено, если на протяжении 3-4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом необходима постепенность и осторожность, так как в ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению.

Характер и алгоритм лечения. Продолжается прием антидепрессанта, который оказался эффективным на предыдущих этапах, иногда возможно сочетание приема антидепрессанта с нормотимиком или противоэпилептическим препаратом с нормотимическим действием. Доза антидепрессанта должна быть невысокой, чтобы не вызвать побочных эффектов и не снижать качества жизни.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психосоциальная реабилитация. Роль психотерапевтических воздействий и психообразования на данном этапе значительно возрастает по сравнению со всеми предыдущими.

F32.0