F03 Деменция неуточненная

Общая характеристика. Синдром, обусловленный хроническим или прогрессирующим поражением головного мозга, при котором нарушаются когнитивные (познавательные) способности и страдает ряд высших корковых функций – память, мышление, речь, способность к счету, ориентировке в окружающем и другие.

Для постановки диагноза деменции необходимо обнаружить расстройства памяти и других когнитивных функций до степени, нарушающей способность человека справляться с требованиями повседневной жизни. Указанные расстройства должны при этом присутствовать на протяжении не менее 6 месяцев.

Обследование проводится чаще в стационарных, реже – в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях.

При первичной постановке диагноза деменции, установлении ее природы и подборе лечения необходимо, как правило, стационарное обследование.

При обследовании и постановке диагноза важно исключить ряд состояний, внешне напоминающих деменцию, но к ней не относящихся и требующих совершенно иных, чем деменция, лечебных мероприятий – ухудшение когнитивных функций в пожилом возрасте вследствие плохого и однообразного питания, социальной изоляции, бессистемного приема лекарств (часто анксиолитических средств из группы бензодиазепинов и барбитуратов), нераспознанной депрессии, субдуральной гематомы и других.

Цель лечения и ожидаемые результаты: приостановление прогрессирования деменции, поддержание как можно длительнее и на возможно более высоком уровне функциональных (социальных и бытовых) способностей пациента, упорядочение его поведения, купирование сопутствующих деменции поведенческих и иных психических расстройств.

Условия лечения: госпитализация и стационарное лечение осуществляются при развитии состояний спутанности, острых психотических и аффективных расстройств, выраженных нарушениях поведения, для решения вопросов нозологической принадлежности деменции в сложных в диагностическом отношении случаях; при необходимости решения социальных вопросов у одиноких пациентов и пациентов без определенного места жительства с деменцией средней и тяжелой степени. Во всех остальных случаях показано амбулаторное лечение.

Продолжительность лечения определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики):

в стационаре при обследовании и постановке диагноза – от 2 недель до 1 месяца;

при подборе лечения и купирования сопутствующих деменции нарушений – до 2 месяцев;

в амбулаторных условиях – до 6 месяцев.

Лечение состоит из 3 компонентов:

купирование поведенческих и других сопутствующих деменции нарушений;

патогенетическое лечение, направленное на улучшение когнитивных функций;

этиотропное лечение (в случае установления конкретной этиологии заболевания и наличия в арсенале медицины средств этиотропного действия).

Купирование поведенческих и других нарушений, которые могут сопутствовать деменции, зависит в большей степени от характера психопатологического синдрома, чем от нозологической принадлежности деменции.

Лекарственные средства для лечения поведенческих и других сопутствующих деменции нарушений представлены в таблице 1. Во всех случаях следует по возможности стремиться к монотерапии.

Наиболее важными симптомами-мишенями в лечении сопутствующих нарушений при деменции являются беспокойство, психомоторное возбуждение, параноидная симптоматика, а также агрессивность, тревога и депрессия. Для этих целей чаще всего назначаются антипсихотики (антипсихотические средства), анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, антидепрессанты и нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием. Вследствие высокой чувствительности пожилых пациентов к развитию экстрапирамидных побочных эффектов предпочтительнее использование атипичных антипсихотиков (антипсихотических средств). Следует избегать назначения лекарственных средств с выраженными холинолитическими побочными эффектами из-за их кардиотоксичности и опасности развития делирия у пожилых пациентов.

Патогенетическое лечение, направленное на улучшение когнитивных функций, будет приведено далее при описании отдельных форм деменции – в частности, болезни Альцгеймера (F00).

Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: когнитивный тренинг, тренировка бытовых и социальных навыков пациента, стимуляция физической активности, формирование адекватной среды по месту его проживания.

Семейное консультирование, психологическая поддержка членов семьи, осуществляющих уход, профилактика у них эмоционального «выгорания».

В возникновении поведенческих нарушений при деменции определенную роль играют нарушения межличностных отношений. Близкие родственники могут путем критики, конфронтации, оскорблений, завышенных требований провоцировать у пациентов страх, агрессию, возбуждение, депрессию. Обучение родственников может уменьшить проявления этих поведенческих нарушений с помощью поддержки, приемов невербальной коммуникации и помощи пациентам в ориентировке.

F00, F00.0, F00.1, F00.2, F00.9 Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-G30.0, G30.1, G30, G30.9)

Диагностика проводится методом исключения других причин деменции, а также внешне сходных с деменцией состояний.

Обследование: смотри общую часть (F00 – F09).

Лечение, его цель, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: смотри F00 – F03

Характер и алгоритм лечения. Специфическими средствами лечения болезни Альцгеймера являются холиномиметические лекарственные средства (ингибиторы ацетилхолинэстеразы).

Холиномиметические лекарственные средства показаны при деменции легкой и средней степени – то есть на начальных и средних этапах болезни. Целью их применения является улучшение когнитивных функций, сохранение уровня функционирования пациента и замедление прогрессирования заболевания. Они могут оказывать также положительный эффект при нарушениях поведения и психозах в рамках болезни Альцгеймера. Лечение проводится всегда в виде монотерапии одним лекарственным средством – ингибитором холинэстеразы (ипидакрин или донепезил).

Ипидакрин назначают в суточной дозе 20 мг, затем повышают ее до 40 мг, при хорошей переносимости – до 60 мг/сутки. Донепезил назначают в дозе 5 мг/сутки в течение 1 месяца, затем – 10 мг/сутки при хорошей переносимости.

Эффект развивается не ранее, чем через несколько недель приема лекарственных средств и он тем выше, чем выше доза лекарственного средства. Для того чтобы сделать вывод об эффективности или неэффективности лекарственного средства, минимальный курс лечения должен составлять 2-3 месяца. Лекарственное средство – холиномиметик назначают на неопределенно долгий срок – до тех пор, пока сохраняется эффект от его приема (обычно это продолжается от 1 до 2-3 лет).

Наличие эффекта оценивают путем наблюдения за поведением пациента в повседневной жизни (память, способность к ориентировке, повседневная деятельность, способности к самообслуживанию), а также с помощью формализованных экспериментально-психологических обследований – в частности, с помощью теста Фольштейна и теста рисования часов. Их надо проводить каждые 3-4 месяца, лучше одним и тем же специалистом и в сходных условиях.

Ноотропные средства (пирацетам, фенибут и др.) и средства, улучшающие мозговой кровоток – циннаризин, винпоцетин, нимодипин, ницерголин при данном заболевании неэффективны и их назначение не рекомендовано.

Лечение сопутствующих поведенческих и других нарушений: смотриF00 – F03, лекарственные средства приведены в таблице 1.

Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 – F03.

Таблица 1

Фармакотерапия поведенческих и других сопутствующих нарушений при деменции

F01