Задача № 22. Больной: П., 17 лет, учащийся техникума.

Больной: П., 17 лет, учащийся техникума.

Жалобы: на отеки лица, нижних конечностей, головную боль, слабость.

Анамнез заболевания: Считает себя практически здоровым человеком. 10 дней назад перенес ангину, вчера утром впервые в жизни проснулся с выраженными отеками лица. Обеспокоен появлением мочи вида «мясных помоев». Диурез за истекшие сутки точно не измерял, но считает, что он не превышал 300 мл. Вчера впервые в жизни ощутил одышку при ходьбе. Спал плохо из-за затруднения дыхания, мог лежать только с высоким изголовьем. За истекшие сутки отеки наросли, из-за этого с трудом открывает глаза, появились отеки на голенях, бедрах, туловище.

Анамнез жизни: Заболеваний мочевыделительной системы никогда не отмечалось. У родителей заболеваний мочевыделительной системы нет. За последний год 3 раза болел ангиной, к врачу не обращался.

Объективно: состояние средней тяжести. Приподнято изголовье постели. Кожа и видимые слизистые бледные, обычной влажности, сыпи, расчесов нет. Выраженные отеки лица, нижних конечностей, поясничной области. Ps 60 в мин, ритмичный, напряжен. АД 170/105 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. Над легкими ясный легочный перкуторный тон, притупление от 8 ребра справа и слева. Дыхание жесткое, ослаблено над нижними отделами с обеих сторон. хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, умеренно болезненная, край ровный, закруглен. Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице и мочеточниковые точки безболезненны с обеих сторон.

Лабораторные данные:

Анализ мочи: уд. вес 1010, красноватого цвета, мутная, глюкоза и ацетон отрицательно, белок 3, 2 г/л, лейкоциты - 5 в поле зрения, Еr свежие и частично измененные покрывают все поля зрения, цилиндры гиалиновые 2-4 в поле зрения, цилиндры зернистые 5 – 10 в поле зрения, эпителий почечный жироперерожденный 1-2-3 в поле зрения.

Анализ крови: эритроциты - 4, 8*10¹²/л, гемоглобин 130 г/л, цветовой показатель -0, 9, лейкоциты- 5, 2*10⁹/л, базофилы -1, эозинофилы-1, палочкоядерные нейтрофилы -4, сегментоядерные -70, лимфоциты -20, моноциты -4, СОЭ-50 мм/ч.

Биохимический анализ крови: креатинин 0, 15 ммоль/л, мочевина 9 ммоль/л, билирубин 13, 7 ммоль/л, белок 65 г/л, холестерин 4, 2 ммоль/л, К 4, 9 ммоль/л, Na 140 ммоль/л, Са 2, 2 ммоль/л.

СКФ расчетным методом: 49 мл/мин.

Рентгенографиягрудной клетки: тень сердца не изменена, над легочными полями очаговых и инфильтративных изменений нет, выраженный интерстициальный отек.

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Дифференцияальная диагностика осторого нефритического синдрома. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.

Ответ:

1.Диагноз: Острый гломерулонефрит

2.Обследование: титр антистрептолизина О, С-реактивный белок, проба Реберга, определение титра антинейтрофильных цитоплазматических антител, антитела к двуспиральной ДНК, нефробиопсия, консультация ЛОР врача.

3. Дифференцияальная диагностика: гломерулонефрит первичный и вторичный (васкулит, системное заболевание соединительной ткани).

4. Тактика: нефропротективная терапия.

Задача № 23

Больной Т., 53 года, токарь.

Жалобы: На слабость, постоянную тошноту и рвоту, головную боль.

Анамнез заболевания: В возрасте 20 лет комиссован из армии по поводу острого гломерулонефрита, который перенес во время службы. Помнит, что в тот период сильно болело горло, была лихорадка, говорили об ангине. после которой через 10 дней остро возникли отеки лица, и нижних конечностей. Лечился в госпитале более 2-х месяцев. После выписки из госпиталя за медицинской помощью не обращался. О повышении АД до 170-200/90-110 мм рт ст знает с 30-ти летнего возраста, систематически не лечился. Во время медосмотров цифры АД скрывал. Ухудшение самочувствия в течение последнего года: постепенн появились и нарастали слабость, тошнота, периодически отмечалась рвота. При активном расспросе подтверждает наличие никтурии, появление кожного зуда. АД стабильно составляло 180-220/120-130 мм рт ст. Госпитализирован в терапевтическое отделение 3 дня назад по поводу ухудшения течения артериальной гипертензии. При обследовании выявлены изменения в моче: протеинурия до 1, 32 г/л, L 0-1-2 в поле зр., Еr 5-10 в поле зр., цилиндры гиалиновые единичные в поле зрения. Концентрация креатинина в сыворотке крови 1, 2 ммоль/л, мочевины – 28 ммоль/л, калия - 5, 8 ммоль/л

Анамнез жизни: Без особенностей.

Объективно: Состояние средней тяжести. Вял, адинамичен. Кожа и видимые слизистые бледные. Уринозный запах изо рта. Пульс 100 в мин., ритмичный, напряжен, АД 200/120 мм рт ст. Границы сердца расширены влево до 1. medioclavicularis в 5 межреберьях. Тоны сердца глухие, 1 тон ослаблен, акцент 2 тона над аортой. Над всей поверхностью сердца выслушивается грубый шум трения перикарда. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, край ее ровный, закруглен, безболезненный. Почки не пальпируются. Надавливание на мочеточниковые точки и поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Лабораторные данные:

Анализ крови: Еr 2, 5*10¹²/л, гемоглобин - 98 г/л, цв. показатель- 0, 7, лейкоциты- 6, 2*10⁹/л, базофилы -1, эозинофилы -3, палочкоядерные нейтрофилы -2, сегментоядерные -65, лимфоциты -20, моноциты –9, СОЭ-32 мм/час

Анализ мочи: уд.вес- 1003, белок- 0, 99 г/л, L 0-1-2 в поле зрения, эритроциты 5-10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 0-1-2 в поле зрения.

Биохимический ан. крови: креатинин 1, 2 ммоль/л, мочевина 30 ммоль/л, билирубин 15, 6 ммоль/л, белок 55 г/л, холестерин 5, 2 ммоль/л, глюкоза 5, 6 ммоль/л.

Рентгенография грудной клетки: Инфильтративных изменений в легочных полях нет. Признаки нефрогенного отека легких. Расширение границ сердца за счет левого желудочка.

УЗИ почек: Почки расположены обычно. Размеры 8, 2*3, 5 см левая, 8, 5*3, 9 см правая. Полостная система не изменена.

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Дифференцияальная диагностика острого повреждения почек (ОПН) и терминальной стадии ХБП. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.

Ответ:

1.Диагноз: терминальная стадия хронической болезни почек (хроническая почечная недостаточность).

2.Обследование: концентрация калия, кальция, фосфора, паратгормона, КОС, уровень СКФ, денситометрия.

3. Дифференцияальная диагностика: гломерулонефрит первичный и вторичный (васкулит, системное заболевание соединительной ткани)

4. Тактика: заместительная почечная терапия, антигипертензивная терапия, коррекция анемии, остеопороза.