Интерпретация графиков концентрации глюкозы и корректировка доз инсулина

Определенно, что владельцев можно научить интерпретации ГКГ и корректировке дозы инсулина. Однако мы предпочитаем, чтобы решения принимал ветеринарный врач на основании ГКГ, отправленного в клинику, особенно в первые 3 месяца лечения. В этот начальный период лечения необходимо особое внимание, так как большинству кошек требуется корректировать дозу несколько раз. Кроме того, в этот период может наступить ремиссия диабета, либо выявиться резистентность к инсулину, что потребует дальнейших обследований. Со временем владельцы могут брать на себя больше ответственности и вносить (небольшие) изменения в дозу самостоятельно.

ГКГ очень помогает в титровании дозы инсулина, как в сторону увеличения, так и уменьшения. При интерпретации ГКГ, построенного дома, руководствуются теми же правилами, что и для ГКГ, построенного в клинике. Наша цель – добиться концентраций глюкозы ниже порога почечной реабсорбции, избегая гипогликемии. Высочайшая концентрация глюкозы, которая обычно (но не всегда) соответствует концентрации натощак/перед введением инсулина, не должна превышать 180-270 мг/дл (10-15 ммоль/л); наименьшая концентрация глюкозы (минимум) в идеале должна лежать в пределах от 80 до 140 мг/дл (4, 5-7, 8 ммоль/л). Более низкие значения минимума могут быть обусловлены передозировкой инсулина (включая внезапное снижение резистентности к инсулину), чрезмерным наложением действия двух последовательных доз инсулина или отсутствием аппетита. Кроме того, это возможно у кошек перед ремиссией диабета или во время нее. Минимум концентрации глюкозы менее 70 мг/дл (3, 9 ммоль/л) всегда должен быть поводом для снижения дозы инсулина. Мы допускаем единичные случаи минимума от 70 до 80 мг/дл (3, 9-4, 5 ммоль/л), если состояние кошки хорошее и она остается под тщательным наблюдением. Однако в целом и в долговременной перспективе минимальная концентрация не должна снижаться ниже 80 мг/дл (4, 5 ммоль/л). Снижение дозы должно быть от 0, 5 до 1, 0 Ед./кошку дважды в сутки, если кошка получает низкую или умеренную дозу инсулина (0, 5-3 на кошку дважды в сутки) или 25-50%, если кошка получает высокую дозу.

ГКГ позволяет оценить эффективность инсулина, минимум концентрации глюкозы и длительность действия инсулина. Эффективность инсулина означает его действенность для снижения концентрации глюкозы в крови и может быть оценена по различию между наибольшей и наименьшей концентрацией на ГКГ. Небольшое различие допустимо, если все результаты измерения глюкозы хорошо укладываются в желаемый диапазон; однако в противном случае это неприемлемо. Следует отметить, что форма ГКГ значительно различается между кошками и у одной и той же кошки. Кроме того, на форму ГКГ влияет тип инсулина. При применении Ленте-инсулина (Ветсулин/Канинсулин) и ПЦИ ГКГ часто имеет более или менее колоколообразную форму с выраженным пиком (т. е. концентрации глюкозы натощак значительно выше минимумов). Длительнодействующие аналоги инсулина (гларгин/Лантус, детемир/Левемир) – так называемые «беспиковые» инсулины, которые теоретически должны поддерживать концентрацию глюкозы на довольно постоянном уровне. Фактически, у некоторых кошек, получающих инсулин гларгин, ГКГ плоский. Однако у других виден четкий пик. Форма ГКГ у кошки может измениться со временем. Сначала, пока контроль гликемии по-прежнему недостаточен, концентрации глюкозы могут просто колебаться в пределах, соответствующих высокому диапазону; по мере улучшения контроля гликемии часто наблюдается «истинная» кривая, которая снова меняется на более или менее плоскую линию после достижения хорошего контроля гликемии или ремиссии диабета (рис. 7-21).

Минимум концентрации глюкозы – важный параметр, так как это основная определяющая для коррекции дозы. Мы титруем дозу инсулина с шагом 0, 5 Ед./кошку до тех пор, пока минимум концентрации глюкозы не достигнет 80-140 мг/дл (4, 5-7, 8 ммоль/л). Потребность в дозе имеет значительные индивидуальные различия. Состояние некоторых кошек удается достаточно хорошо контролировать с помощью такой низкой дозы, как 0, 5 Ед/кошку дважды в сутки, в то время как другим требуется до 1 Ед./кг дважды в сутки или более. Большинству кошек с диабетом требуется от 0, 5 до 3, 0 Ед./кошку дважды в сутки. Потребность в инсулине > 1, 0 Ед./кг – основание для подозрений на сопутствующее заболевание и повод для дополнительных обследований. Однако некоторым кошкам с диабетом без сопутствующих заболеваний требуются довольно высокие дозы инсулина (1, 0-1, 5 Ед./кг дважды в сутки) во время начальной фазы лечения, и часто через некоторое время удается снизить дозу. Причина неясна; возможно, эти кошки страдают от более серьезной глюкозотоксичности и/или резистентности к инсулину, которую можно преодолеть лечением. Длительность действия определяется как время от инъекции инсулина до минимума концентрации глюкозы и ее подъема до уровня более 180-270 мг/дл (10-15 ммоль/л); его следует оценивать, когда минимум концентрации глюкозы укладывается в желаемый диапазон, и в идеале оно составляет приблизительно 12 ч. При длительности действия менее 8-10 ч у кошки обычно появляются симптомы диабета; а при длительности более 14 ч повышается риск гипогликемии или эффекта Сомоджи (см. «Осложнения инсулиновой терапии»).

Концентрация глюкозы, мг/дл

ч после введения инсулина

РИС. 7-21. Изменение формы графика концентрации глюкозы (ГКГ) у кошки с диабетом (девон рекс, кастрированный кот, 9 лет, 4, 5 кг) во время лечения инсулином гларгин (Лантус). ГКГ1: 1 неделя после начала инсулиновой терапии в дозе 2, 0/кошку дважды в сутки; ГКГ2: через 6 недель после начала инсулиновой терапии, доза 4, 5 Ед./кошку дважды в сутки. ГКГ3: через 10 недель после начала инсулиновой терапии, доза инсулина 6, 0 Ед./кошку дважды в сутки; ГКГ4: 20 недель после начала инсулиновой терапии, доза инсулина 0, 5 Ед./кошку раз в сутки. В это время инсулин отменили; кошка по-прежнему в состоянии ремиссии (через 2 года после прекращения инсулиновой терапии). Повышение и снижение дозы инсулина проводилось постепенно, каждый раз на 0, 5 Ед./кошку дважды в сутки, перед каждым изменением дозы строили ГКГ. Здесь показано всего 4 ГКГ, чтобы показать возможность изменения формы ГКГ во время лечения. Все ГКГ построены владельцем дома. В целом, хотя считается, что инсулин гларгин не дает пика, у некоторых кошек виден очевидный минимум глюкозы, в то время как у других ГКГ больше похож на прямую линию. 0 – время введения инсулина. Для пересчета мг/дл в ммоль/л умножьте концентрацию на 0, 056.

Обычно дозу корректируют раз в неделю после получения еженедельного ГКГ от владельца. Число коррекций дозы широко варьирует у разных кошек. Некоторым для достижения желаемой концентрации глюкозы достаточно одного-двух изменений дозы, в то время как у других это занимает несколько недель. Нередко потребность в повышении дозы чередуется с потребностью в ее уменьшении. У кошек, у которых по-прежнему наблюдается тяжелая гипергликемия в первые 2-3 недели, процесс повышения дозы немного ускоряют, а интервал сокращают до примерно 5 дней. Мы изменяем дозу не чаще, чем раз в 5-7 дней (за исключением случаев гипогликемии), поскольку необходимо некоторое время для уравновешивания потребности в инсулине. Инсулин гларгин, который мы предпочитаем в настоящее время, разработан как инсулин промежуточного/длительного действия. У людей он часто применяется при режиме лечения, называемым базально-болюсным или с несколькими суточными инъекциями. Тем самым делается попытка как можно точнее имитировать нормальную физиологическую секрецию инсулина, удовлетворяя потребность в фоновом базальном инсулине (при помощи инсулина гларгин) в сочетании с болюсным введением короткодействующего инсулина при каждом приеме пищи. Для людей рекомендуется вносить изменения не чаще раза в 3 дня, особенно для базального инсулина (Gough and Narendran, 2010). Это означает, что инсулины промежуточного/длительного действия не предназначены для ежесуточных изменений дозы. Такие режимы обычно не подходят для кошек, и лечение ограничивается базальными препаратами инсулина. Из-за малого размера кошек процентное изменение дозы (даже если оно проводится небольшими шагами по 0, 5 Ед.) гораздо больше, чем у людей. Таким образом, мы применяем несколько более длительную фазу уравновешивания, чтобы обеспечить резерв безопасности во избежание гипогликемии. После достижения желаемой концентрации глюкозы у конкретной кошки возникает вопрос, возможна ли ремиссия заболевания. Некоторые предпочитают оставить все как есть, «подождать и посмотреть». Мы иногда решаем «подтолкнуть» лечение немного дальше, и обсуждаем аргументы за и против (шансы на ремиссию в сравнении с риском гипогликемии) с владельцем. Решение зависит главным образом от минимума глюкозы. Если минимальная концентрация соответствует нижнему пределу диапазона, который мы считаем идеальным (т. е. 80-90 мг/дл, 4, 5-5, 0 ммоль/л), мы не повышаем дозу. Однако при минимальной концентрации от 95 до 140 мг/дл (от 5, 3 до 7, 8 ммоль/л) мы рекомендуем повысить дозу на 0, 5 Ед. на кошку дважды в сутки. В последующие дни кошка должна оставаться под внимательным наблюдением, необходимо измерять глюкозу натощак и строить ГКГ несколько дней. В случае гипогликемии (концентрация глюкозы в крови < 70 мг/дл, 3, 9 ммоль/л) дозу инсулина снова снижают до предыдущего уровня.

Еще одна сложность – установить, наступила ли ремиссия. Ремиссия определяется как разрешение клинических симптомов диабета, нормальная концентрация фруктозамина и глюкозы в крови и возможность отмены инсулиновой терапии. Кошкам, у которых все результаты измерения глюкозы на графике лежат в пределах от 80 до 120 мг/дл (4, 5-6, 7 ммоль/л), а фруктозамин ниже 350 мкмоль/л, мы начинаем снижать дозу инсулина на 0, 5 Ед./кошку дважды в сутки каждые 5-7 дней. Владельцу рекомендуется тщательно наблюдать за кошкой на случай возврата клинических симптомов и строить ГКГ перед каждым снижением дозы. Дозу инсулина снижают вплоть до 0, 5 Ед. на кошку раз в сутки; если концентрация глюкозы остается нормальной, введение инсулина прекращают.

Чтобы убедиться в отсутствии рецидива, рекомендуются регулярные клинические осмотры и измерение глюкозы в крови (натощак дважды в неделю). При обнаружении гипогликемии дозу снижают больше чем на 0, 5 Ед. на кошку. Кроме минимума глюкозы, важной переменной является концентрация глюкозы натощак/до введения инсулина. Концентрация глюкозы натощак ниже желаемого диапазона может быть обусловлена передозировкой инсулина, снижением резистентности к инсулину, наложением действия последовательных доз или ремиссией диабета. В таких ситуациях мы руководствуемся следующей примерной рекомендацией. При концентрации глюкозы натощак от 140 до 180 мг/дл (7, 8-10 ммоль/л) следует покормить кошку и, при возможности наблюдения в течение дня, ввести обычную дозу инсулина; в ином случае дозу следует снизить на 0, 5 Ед. на кошку. При концентрации глюкозы натощак < 80 мг/дл (4, 5 ммоль/л) следует покормить кошку, но не вводить инсулин. Затем измерение глюкозы повторяют через 1-2 ч. Если концентрация глюкозы по-прежнему < 80 мг/дл (4, 5 ммоль/л), инсулин не вводят; при концентрации > 80 мг/л вводят маленькую дозу (1/3 от обычной). Следует понимать, что такие кошки нуждаются в обследовании для поиска причины низкой концентрации глюкозы натощак и расчета последующей дозы инсулина. Также следует понимать, что этот протокол лишь ориентировочный, и все решения принимаются индивидуально в каждом случае. Чувствительность к инсулину варьирует у разных животных, таким образом, некоторым кошкам может потребоваться более выраженное снижение дозы. Большее снижение дозы возможно также у кошек, получающих высокие дозы инсулина.