Начальная инсулиновая терапия

Введение инсулина – самая важная часть схемы лечения кошек с диабетом, которую следует начинать как можно скорее после постановки диагноза. У людей с диабетом 2 типа начальное лечение обычно состоит из изменения стиля жизни и приема внутрь препаратов для снижения концентрации глюкозы. Так как многие владельцы кошек сами являются диабетиками, либо имеют больных родственников или друзей, они часто задают вопросы о подобных вариантах лечения. В таких случаях мы объясняем причину использования инсулина в качестве терапии первой линии; это обусловлено главным образом тем, что инсулиновая терапия эффективнее доступных в настоящее время глюкозопонижающих препаратов для приема внутрь, так как позволяет обратить отрицательное токсическое действие глюкозы и повысить вероятность ремиссии диабета. При явном сахарном диабете одной лечебной диеты недостаточно; это может ухудшить течение болезни и, возможно, привести к ДКА. Тем не менее, диета – важная часть лечения.

За последние два десятилетия в разработке и производстве инсулина для людей произошли революционные изменения, имеющие важные последствия для ветеринарии. Во-первых, инсулин животного происхождения все больше заменяется рекомбинантными человеческими препаратами и в конечном итоге исчезнет с рынка. К счастью, человеческие инсулины (и их аналоги) биологически активны у кошек несмотря на различия аминокислотной последовательности (см. табл. 7-1). Во-вторых, препараты инсулина для людей с концентрацией 40 МЕ/мл в значительной мере заменены препаратами с концентрацией 100 МЕ/мл. Важно, чтобы владельцы понимали разницу, так как два ветеринарных препарата инсулина (Ветсулин/Канинсуни и ПроЦинк) выпускаются в концентрации 40 МЕ/мл, и использование неподходящего шприца приведет к значительным ошибкам дозировки. В-третьих, разработаны новые классы инсулина, так называемые аналоги инсулина. Они разработаны для улучшения фармакодинамических свойств инсулина и большей предсказуемости его всасывания или доставки в ткани. Несомненно, доступные в настоящее время аналоги инсулина – только начало целой новой эры разработки инсулиновых препаратов. Рынок инсулина может показаться запутанным, так как доступность препаратов инсулина (особенно животного происхождения) различается между странами, как и названия инсулина одного типа (например, Ветсулин называется Канинсулином за пределами США). Возможно, доступные сегодня препараты инсулина завтра исчезнут с рынка. Статус конкретных препаратов инсулина можно проверить в Интернете (например, сообщения об отзыве препарата Ветсулин с 2009 г и о его повторном одобрении в апреле 2013 г в США).

Препараты инсулина подразделяются на инсулины короткого, промежуточного и длительного действия, а также так называемые смешанные или двухфазные инсулины. В принципе, более мощные препараты инсулина обладают более коротким действием по сравнению с менее мощными (см. рис 6-30). Короткодействующие инсулины (обычный инсулин, короткодействующие аналоги, такие как аспартат, лизпро, глулизин) обычно применяются для кошек с ДКА, гипергликемическим гиперосмолярным состоянием или нестабильным контролем гликемии. Препараты промежуточного и длительного действия применяются для долговременного контроля состояния кошек с неосложненным диабетом. Более длительное действие инсулина достигается замедлением скорости его всасывания из подкожных тканей. Для замедления всасывания добавляют вещества, фактически инертные и не обладающие терапевтическими свойствами сами по себе (например, протамин и цинк), либо изменяют молекулу инсулина (например, инсулин гларгин и инсулин детемир). Инсулин детемир всасывается медленнее сам по себе, так как связывается с альбумином не только в подкожных тканях и межклеточном веществе, но и в крови (Havelund et al, 2004; Owens, 2011). В медицине существует ряд смешанных или двухфазных форм инсулина, разработанных для упрощения лечения. Эти препараты представляют собой более удобный подход к лечению, покрывающий потребность как в базальном инсулине, так и в инсулине, выделяющемся после еды, и состоят из смеси компонента с коротким действием и компонента с промежуточным/длительным действием. Соотношение двух компонентов различается (например, 75: 25, 70: 30 и 50: 50 промежуточного/длительнодействующего: короткодействующего); смешанные препараты доступны в виде аналогов инсулина или смесей традиционных инсулинов (Bilous and Donnelly, 2010). Смешанные инсулины пока не изучались на кошках. Однако вероятно, что они не подходят кошкам, поскольку у них отсутствует тип гипергликемии после еды, характерный для людей. Подробности о препаратах инсулина см. в разделе об инсулиновой терапии главы 6.